袁啟龍 劉慧芳 倪運萍 蔣滿波 周文 陸杉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 510120

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)生臨床經(jīng)驗增長和知識積累的重要環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)模式關(guān)乎教學(xué)質(zhì)量和效率［1］。由于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生來源于各個專業(yè)，基礎(chǔ)知識相對完善的情況下面臨?？漆t(yī)學(xué)知識缺乏的特點，各科室臨床教學(xué)內(nèi)容和方式各有其特點，不能完全套用于其他成功教學(xué)模式［2］，尤其在多學(xué)科協(xié)作的生殖醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)帶教中，面臨著單專業(yè)跟隨帶教老師學(xué)習(xí)不全面、全崗位輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)無主導(dǎo)負(fù)責(zé)老師以及被動學(xué)習(xí)非相關(guān)專業(yè)知識不積極等帶教難題。為了解規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師如何才能更高效地掌握生殖醫(yī)學(xué)科各專業(yè)（生殖婦科、生殖男科、護(hù)理、胚胎培養(yǎng)室和男科實驗室）的知識點，并熟悉各專業(yè)如何銜接協(xié)作完成輔助生殖技術(shù)的各項工作，特對既往教學(xué)模式所取得的考核指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，以便尋求更適合廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的臨床規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月至2021 年10 月于廣州中醫(yī)藥第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的52 名醫(yī)師作為分析對象。根據(jù)入科后采用的教學(xué)模式分為傳統(tǒng)教學(xué)模式組25 名（男12 名，女13 名）和問題式學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL）教學(xué)配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組27 名（男14 名，女13 名）。兩組各有中醫(yī)婦科學(xué)專業(yè)2 名，泌尿外科學(xué)專業(yè)1 名，其余均來源于非相關(guān)專業(yè)背景科室。兩組研究對象性別和來源專業(yè)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 傳統(tǒng)模式組具體的教學(xué)內(nèi)容為：規(guī)范化培訓(xùn)生入科后給予科室規(guī)章制度、工作流程及輔助生殖技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化工作流程培訓(xùn)，分配各自帶教老師，由帶教老師主導(dǎo)負(fù)責(zé)規(guī)范化培訓(xùn)，包括各崗位輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)狀況分析和總結(jié)，考核則另需由各輪轉(zhuǎn)崗位老師配合。

PBL 教學(xué)配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組醫(yī)師同樣給予上述入科教育，同時第1周給予4學(xué)時臨床和實驗室操作案例和常見問題分析，讓規(guī)范化培訓(xùn)生預(yù)判未來培訓(xùn)中可能面臨的疾病診療、臨床操作和實驗室檢測中的工作困惑點，帶著問題主動參與到生殖醫(yī)學(xué)科臨床實踐工作中，同時采用輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制引導(dǎo)學(xué)生探索問題式學(xué)習(xí)各亞?？浦R點，并承擔(dān)規(guī)范化培訓(xùn)生輪轉(zhuǎn)期間在其崗位的學(xué)習(xí)狀況分析、總結(jié)和考核。

1.3 評價方法 參照既往研究評估方案［3-4］，本研究結(jié)合科室自身特點設(shè)定3個評價考核模塊：第1個模塊是規(guī)范化培訓(xùn)生臨床學(xué)習(xí)參與及獲得感自我評分，包括9 項評估指標(biāo)，每一項滿分10分；第2個模塊是臨床門診帶教老師對學(xué)生診療能力、人文關(guān)懷情況和綜合能力等給予評估，同樣包括9 項評估指標(biāo)，每一項滿分10 分；第3 個模塊是臨床操作考核，包括婦科檢查和陰道B 超、男科檢查和手術(shù)，以及男科實驗室精液分析操作，每一項滿分10 分，由各輪轉(zhuǎn)崗位帶教老師考核評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組規(guī)范化培訓(xùn)生臨床學(xué)習(xí)參與及獲得感比較本模塊分值是規(guī)范化培訓(xùn)生對學(xué)習(xí)積極性、臨床參與及知識能力獲得感的自我評估，PBL 教學(xué)配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組醫(yī)師9 項評估指標(biāo)均值均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組在生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)參與及獲得感比較（分，）

表1 兩組在生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)參與及獲得感比較（分，）

注：PBL為問題式學(xué)習(xí)方法

組別 例數(shù)傳統(tǒng)教學(xué)模式組PBL配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組t值P值綜合能力提升感9.00±0.53 9.20±0.36-1.627 0.110 25 27學(xué)習(xí)興趣激發(fā)8.98±0.52 9.14±0.37-1.29 0.203邏輯思維培訓(xùn)8.94±0.62 9.12±0.43-1.195 0.239學(xué)習(xí)積極性調(diào)動8.92±0.60 9.15±0.37-1.642 0.109臨床參與感8.90±0.63 9.13±0.42-1.476 0.148教學(xué)氣氛活躍度9.13±0.49 9.24±0.34-0.931 0.356知識面擴(kuò)展度9.05±0.47 9.29±0.42-1.959 0.056專業(yè)知識掌握程度9.09±0.48 9.15±0.35-0.524 0.603溝通能力提升感9.06±0.45 9.23±0.36-1.478 0.146

2.2 兩組臨床診療能力考核比較 PBL教學(xué)配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組規(guī)范化培訓(xùn)生臨床診療能力考核9 項指標(biāo)均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，其中7 項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組在生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床診療能力比較（分，）

表2 兩組在生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床診療能力比較（分，）

注：PBL為問題式學(xué)習(xí)方法

組別 例數(shù)傳統(tǒng)教學(xué)模式組PBL配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組t值P值綜合能力評估8.65±0.96 9.26±0.38-2.925 0.006 25 27基礎(chǔ)知識8.62±1.04 9.05±0.52-1.884 0.068體格檢查8.46±1.03 9.00±0.47-2.383 0.023檢驗檢查分析8.62±1.14 9.13±0.53-2.038 0.050臨床診治能力8.52±1.06 9.13±0.47-2.658 0.012醫(yī)患溝通能力8.65±0.79 9.27±0.41-3.498 0.001人文關(guān)懷能力8.62±0.65 9.17±0.46-3.436 0.001病歷書寫能力8.68±1.08 9.27±0.54-2.483 0.018參與主動性8.64±1.00 9.19±0.49-2.515 0.017

2.3 兩組臨床操作能力比較 PBL教學(xué)配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組男科檢查和手術(shù)操作能力以及精液分析操作能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組在生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床操作能力比較（分，）

表3 兩組在生殖醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師臨床操作能力比較（分，）

注：PBL為問題式學(xué)習(xí)方法

組別傳統(tǒng)教學(xué)模式組PBL配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制模式組t值P值精液分析8.58±1.10 9.11±0.59-2.148 0.038例數(shù)25 27婦科檢查和陰道超聲8.87±0.57 9.02±0.39-1.062 0.293男科體檢及手術(shù)8.74±0.59 9.07±0.53-2.128 0.038

3 討 論

生殖醫(yī)學(xué)科是由生殖婦科、生殖男科、生殖護(hù)理、胚胎培養(yǎng)室和男科實驗室組成的綜合性多學(xué)科協(xié)作科室，多亞?？菩再|(zhì)決定了其帶教規(guī)范化培訓(xùn)工作的復(fù)雜性和難度［5］。規(guī)范化培訓(xùn)生在生殖醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間僅為1 個月，如何讓學(xué)生在短時間內(nèi)高效掌握各亞?？坪诵闹R點并熟悉科室工作流程是帶教工作面臨的難題。單個帶教老師負(fù)責(zé)制的傳統(tǒng)教學(xué)模式，即規(guī)范化培訓(xùn)生分配給各自帶教老師，由老師負(fù)責(zé)給予傳教式教學(xué)，該模式忽視了學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，已不能滿足規(guī)范化培訓(xùn)生積極性的調(diào)動和各亞專科知識點的細(xì)化性傳授［6］。PBL 教學(xué)法以分析和解決問題為導(dǎo)向，運用于臨床帶教已有較多成功經(jīng)驗［7-8］，但不宜簡單套用于生殖醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)生帶教工作。既要充分調(diào)動學(xué)生積極性靈活運用所學(xué)基礎(chǔ)知識進(jìn)一步結(jié)合臨床實踐，又要多學(xué)科聯(lián)動系統(tǒng)性培訓(xùn)，需要生殖醫(yī)學(xué)科探索新的教學(xué)模式，以便更高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的交叉學(xué)科醫(yī)生。

本研究比較了單一帶教老師負(fù)責(zé)制的傳統(tǒng)教學(xué)模式和輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制的PBL 教學(xué)模式兩種培訓(xùn)，從規(guī)范化培訓(xùn)生臨床學(xué)習(xí)參與及獲得感調(diào)查、臨床診療能力考核和臨床操作能力考核多角度評估培訓(xùn)效果，涵蓋了美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會用于評價醫(yī)師臨床診療能力的評分系統(tǒng)［9］，相對比較全面地綜合性評測兩種培養(yǎng)模式的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床學(xué)習(xí)參與及獲得感評分方面，PBL 配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組各項指標(biāo)均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），原因在于PBL 教學(xué)模式中學(xué)習(xí)主動權(quán)會向規(guī)范化培訓(xùn)生傾斜，帶著怎樣去解決臨床問題開啟各輪轉(zhuǎn)崗位的學(xué)習(xí)，更能激發(fā)學(xué)習(xí)積極性和主動擴(kuò)展知識面，輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制可增加學(xué)生與多個帶教老師的溝通能力；結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義可能受樣本量所影響，數(shù)據(jù)中還看到兩種模式中專業(yè)知識掌握程度差異最小，可能與規(guī)范化培訓(xùn)時間較短有關(guān)。在臨床診療能力考核方面，基礎(chǔ)知識和檢驗檢查分析方面兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），原因在于兩組教學(xué)模式入科教育中均包含生殖醫(yī)學(xué)科臨床診療規(guī)范基礎(chǔ)培訓(xùn)，其余7 項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），PBL 教學(xué)模式可促使規(guī)范化培訓(xùn)生主動加入臨床學(xué)習(xí)中，并積極分析臨床面臨的難題和尋求診療方案，同時輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制讓各崗位帶教老師更有責(zé)任感，便于及時發(fā)現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)生學(xué)習(xí)中的難題并專業(yè)化解答，更有利于規(guī)范化培訓(xùn)生臨床診療能力的綜合提升。在臨床操作能力考核方面，婦科檢查和陰道超聲掌握度兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而精液分析和男科檢查及手術(shù)操作能力考核方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），PBL 配合輪轉(zhuǎn)崗位負(fù)責(zé)制教學(xué)模式組分值顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組，上述區(qū)別化差異是因為帶教老師中生殖婦科醫(yī)生占多數(shù)，在單個帶教老師負(fù)責(zé)制的傳統(tǒng)教學(xué)模式中已對多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)生給予系統(tǒng)性婦科檢查及陰道超聲培訓(xùn)，輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制可使規(guī)范化培訓(xùn)生更加均衡性地拓展學(xué)習(xí)生殖醫(yī)學(xué)科各亞?？浦R點和操作能力，同時便于深入熟悉各崗位工作怎樣融洽銜接協(xié)作。通過3 個模塊的評估分析，結(jié)果可見PBL 配合輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制教學(xué)模式更符合生殖醫(yī)學(xué)科多亞?？埔?guī)范化培訓(xùn)需求，在診療分析和臨床操作綜合能力提升方面效果顯著。

多學(xué)科協(xié)作的生殖醫(yī)學(xué)科臨床帶教實踐中，摸索進(jìn)步的同時仍面臨有待解決的問題［10-11］，如輪轉(zhuǎn)崗位老師負(fù)責(zé)制使部分規(guī)范化培訓(xùn)生產(chǎn)生無主導(dǎo)老師負(fù)責(zé)的感覺，另外短時間多崗位輪轉(zhuǎn)雖可拓展知識面和整體熟悉生殖醫(yī)學(xué)科工作流程，但面臨著各亞?？浦R學(xué)習(xí)時間不足和掌握不夠深入的狀況。針對上述問題，教學(xué)模式改革需不斷探索改進(jìn)，如采取差異化排班和各亞?？戚嗈D(zhuǎn)時間區(qū)別化對待等方案，以便進(jìn)一步提升生殖醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)效果，滿足規(guī)范化培訓(xùn)生科學(xué)化綜合能力提升的需求。