基于實(shí)踐的公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作探討

吳怡文 上海市精神衛(wèi)生中心

引言

在我國(guó)，公立醫(yī)院在承擔(dān)著包括提供基本醫(yī)療服務(wù)、疾病控制及預(yù)防、突發(fā)事件救治、醫(yī)療服務(wù)人才規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研發(fā)展等多項(xiàng)職能，是公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量。公立醫(yī)院的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展無(wú)疑是我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要保障。近年，隨著外部經(jīng)濟(jì)、政策環(huán)境變化，藥品及衛(wèi)生耗材加成取消都給公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況帶來(lái)了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。醫(yī)院如何提高經(jīng)濟(jì)管理能力，進(jìn)行制度創(chuàng)新、業(yè)務(wù)創(chuàng)新同時(shí)完善內(nèi)部控制建設(shè)，降低運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)是值得研究探討的問(wèn)題。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理背景

國(guó)內(nèi)外關(guān)于企業(yè)內(nèi)部控制的管理研究已經(jīng)比較成熟，但對(duì)于公立醫(yī)院，開展規(guī)范化內(nèi)部控制管理的歷史并不長(zhǎng)。2012年11月，財(cái)政部出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，并要求事業(yè)單位自2014年1月1日起實(shí)施。2015年末，財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的總體目標(biāo)及任務(wù)。2020年末，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)文）針對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理提出了更為詳細(xì)的指導(dǎo)意見。隨著內(nèi)部控制管理文件先后出臺(tái)，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理工作也逐步開展，但從內(nèi)部控制體系的建設(shè)到內(nèi)部控制機(jī)制的運(yùn)行情況來(lái)看，仍存在很多問(wèn)題，內(nèi)部控制工作沒有獲得預(yù)期實(shí)效。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作主要問(wèn)題

（一）內(nèi)部控制管理體系建設(shè)缺乏頂層設(shè)計(jì)

在公立醫(yī)院，內(nèi)部控制設(shè)計(jì)及實(shí)施仍是比較新的管理工作，為了落實(shí)文件而“半路”開展的內(nèi)部控制管理，無(wú)論是橫向的組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)還是縱向的業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)，都沒有在規(guī)劃之初就將權(quán)力制衡、崗位牽制、風(fēng)險(xiǎn)防控及信息溝通等要求嚴(yán)格嵌入在組織設(shè)計(jì)及各業(yè)務(wù)職能體系中。而建立合理有效內(nèi)部控制管理體系建設(shè)是內(nèi)部控制運(yùn)行的基礎(chǔ)。

（二）內(nèi)部控制意識(shí)不強(qiáng)

內(nèi)部控制的全面性原則要求內(nèi)部控制工作必須是一項(xiàng)“橫到邊，縱到底”的全面覆蓋的工作，因此要求醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)崗位在業(yè)務(wù)操作及管理過(guò)程中具有敏感、明確的內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。而由于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制工作開展起步晚，許多員工對(duì)內(nèi)部控制并沒有概念，同時(shí)醫(yī)院各層級(jí)的管理人員也未能意識(shí)到內(nèi)部控制管理工作的重要性和必要性。因此內(nèi)部控制意識(shí)的缺乏在當(dāng)下醫(yī)院管理的要求和環(huán)境下，是一個(gè)階段性問(wèn)題，建立和灌輸內(nèi)部控制意識(shí)將是一個(gè)持續(xù)輸入到輸出的過(guò)程，但內(nèi)部控制環(huán)境是單位層面內(nèi)部控制建設(shè)的重要基礎(chǔ)，因此應(yīng)盡快提升全員內(nèi)部控制意識(shí)，提升醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)。

（三）公立醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制管理的專業(yè)指導(dǎo)

雖然主管部門及醫(yī)管部門都相繼出臺(tái)了相關(guān)制度及指導(dǎo)文件，但主要是針對(duì)工作方針，責(zé)任落實(shí)，管理要求，業(yè)務(wù)范圍等粗線條的指導(dǎo)，這些可以作為醫(yī)院制定內(nèi)部控制管理工作方案的參考，但是在全院范圍內(nèi)從上至下地落實(shí)開展具體工作是復(fù)雜的過(guò)程。此時(shí)，聘請(qǐng)第三方事務(wù)所輔助醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)就顯得十分必要，但是公立醫(yī)院和普通企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)、風(fēng)險(xiǎn)管理、業(yè)務(wù)流程、運(yùn)營(yíng)目標(biāo)都有很大區(qū)別，如何甄選有經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，開好內(nèi)部控制管理的頭就成了新的問(wèn)題。

（四）缺乏具備專業(yè)能力的專職人員

內(nèi)部控制工作是全院性的工作，目前大多數(shù)公立醫(yī)院是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)牽頭內(nèi)部控制工作的開展，并指定1～2名財(cái)務(wù)人員兼任內(nèi)部控制專業(yè)的崗位。但從內(nèi)部控制組織建設(shè)到內(nèi)部控制有效運(yùn)行，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要做好做實(shí)該項(xiàng)工作需要全面系統(tǒng)掌握內(nèi)部控制知識(shí)及相關(guān)政策法規(guī)；熟悉本單位業(yè)務(wù)流程及要求；了解本單位各類制度規(guī)定；熟悉了解本單位各個(gè)崗位職責(zé)及權(quán)限；熟悉掌握各個(gè)業(yè)務(wù)范圍的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并能掌握主要的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方法；具有主觀能動(dòng)性；能主動(dòng)開展工作并不斷推進(jìn)內(nèi)部控制管理滿足適應(yīng)性要求。內(nèi)部控制牽頭部門的具體辦事人員若前期缺乏充分調(diào)研，也未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)則很難發(fā)揮工作實(shí)效。

（五）內(nèi)部控制信息化程度不夠

業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制工作開展的基礎(chǔ)是將各項(xiàng)管理要求制度化并落實(shí)執(zhí)行。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的流程化操作來(lái)控制各業(yè)務(wù)行為在制度的約束下實(shí)施，但人工的審核監(jiān)管很難保障行為的可控性和合規(guī)性。通過(guò)信息工具，將各業(yè)務(wù)塊狀的制度落實(shí)拆解成步驟化的控制，并通過(guò)職責(zé)分離、授權(quán)審批、流程控制等方法實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制效果。因此，信息化管理是內(nèi)部控制管理的必要工具，也是信息時(shí)代公立醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)。但實(shí)際工作中，醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)難以實(shí)現(xiàn)理想的效果。一方面，缺少整合的信息化平臺(tái)來(lái)關(guān)聯(lián)各個(gè)業(yè)務(wù)模塊中的各項(xiàng)流程，形成一體化的內(nèi)部控制管理系統(tǒng)。另一方面，由于各業(yè)務(wù)工作的信息化系統(tǒng)相互獨(dú)立、口徑不一，信息共享困難。

（六）不重視內(nèi)部控制監(jiān)督工作

內(nèi)部控制監(jiān)督涉及各個(gè)業(yè)務(wù)范圍的制度、崗位、環(huán)節(jié)、流程等，雖然工作量龐雜但其最終目標(biāo)還是檢查醫(yī)院各項(xiàng)行為是否均在法律及制度范圍內(nèi)開展，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)更正，將醫(yī)院存在的總體風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍內(nèi)，是內(nèi)部控制管理的重要保證。但實(shí)際工作中，制度建設(shè)與業(yè)務(wù)執(zhí)行仍是內(nèi)部控制管理工作的主要內(nèi)容，內(nèi)部控制監(jiān)督及相應(yīng)的整改并未受到重視。

（七）缺乏必要的整改跟蹤及績(jī)效考核

在企業(yè)管理中，績(jī)效考核是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，具有明確的導(dǎo)向性及激勵(lì)約束作用。但是在公立醫(yī)院管理中，考核更多是以一種形式主義色彩的存在，很多醫(yī)院也以內(nèi)部控制總結(jié)來(lái)替代內(nèi)部控制考核，極大影響了內(nèi)部控制問(wèn)題整改的效果，從而造成許多部門在內(nèi)部控制工作中不作為、無(wú)所謂，許多內(nèi)部控制問(wèn)題成了每年內(nèi)部控制工作總結(jié)中的“老面孔”。

三、改進(jìn)建議

（一）建立權(quán)責(zé)明晰的組織結(jié)構(gòu)

內(nèi)部控制體系建設(shè)是應(yīng)當(dāng)由全員參與的持續(xù)性工作。建立由業(yè)務(wù)執(zhí)行層，管理層和獨(dú)立監(jiān)督三道防線組成的上下聯(lián)動(dòng)，權(quán)責(zé)分明的組織架構(gòu)如圖1所示。

圖1 內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)框架

成立內(nèi)部控制管理委員會(huì)作為內(nèi)部控制管理相關(guān)工作的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)即管理層，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。內(nèi)部控制管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)、持續(xù)運(yùn)行、自我評(píng)價(jià)和持續(xù)完善等工作；審議內(nèi)部控制規(guī)章制度、建設(shè)方案、工作計(jì)劃及報(bào)告等；負(fù)責(zé)組織內(nèi)部控制文化培育。

在執(zhí)行層方面，應(yīng)由醫(yī)院明確內(nèi)部控制建設(shè)職能部門或確定某職能科室作為內(nèi)部控制日常工作的牽頭部門，其職責(zé)包括安排、組織醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)；實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)研，研究醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)體系；制定內(nèi)部控制管理草案提交管理層審批；牽頭編寫醫(yī)院內(nèi)部控制手冊(cè)；牽頭各部門確定每年內(nèi)部控制工作計(jì)劃并跟蹤匯總工作計(jì)劃執(zhí)行進(jìn)度；協(xié)同信息部門開展內(nèi)部控制信息化建設(shè)；組織編寫內(nèi)部控制報(bào)告等。在每個(gè)業(yè)務(wù)部門都需安排明確的人員作為內(nèi)部控制工作專員，配合內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)期各業(yè)務(wù)部門制度、流程、崗位調(diào)研工作及以后的內(nèi)部控制協(xié)調(diào)，配合牽頭部門開展內(nèi)控管理以及配合內(nèi)部控制監(jiān)督開展審計(jì)等工作。

內(nèi)部控制監(jiān)督小組職責(zé)分為兩個(gè)層次。由單位內(nèi)審或其他職能科室負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，在自我評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上開展獨(dú)立監(jiān)督檢查作業(yè)，制定內(nèi)部控制評(píng)價(jià)方案提交審議，并監(jiān)督方案的落實(shí)，定期出具內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告。由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展對(duì)內(nèi)部控制管理層的監(jiān)督工作，包括對(duì)權(quán)力運(yùn)行情況實(shí)施監(jiān)督，通過(guò)分級(jí)授權(quán)降低廉政風(fēng)險(xiǎn)，開展專項(xiàng)自查，建立健全醫(yī)院權(quán)力防控機(jī)制和相關(guān)制度。

（二）開展多層次的內(nèi)部控制培訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制工作是全院性的工作，因此人員培訓(xùn)工作應(yīng)覆蓋面廣，除了全院性的一般培訓(xùn)之外，還應(yīng)對(duì)執(zhí)行層的內(nèi)部控制兼職專員、內(nèi)部控制管理委員會(huì)的管理層人員以及負(fù)責(zé)內(nèi)部控制監(jiān)督的獨(dú)立部門提供有針對(duì)性多層次的專項(xiàng)培訓(xùn)。全院范圍的培訓(xùn)及宣傳旨在傳遞基本內(nèi)部控制知識(shí)，提高員工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化職業(yè)道德規(guī)范，營(yíng)造良性的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。而針對(duì)內(nèi)部控制組織架構(gòu)內(nèi)的人員的專題培訓(xùn)旨在增強(qiáng)內(nèi)部控制管理技能，提升風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部控制管理實(shí)操能力。

財(cái)務(wù)部門若作為醫(yī)院內(nèi)部控制工作的牽頭部門，則在內(nèi)控管理過(guò)程中不能將眼光僅僅局限于財(cái)務(wù)活動(dòng)，而應(yīng)貫穿于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的全過(guò)程，在制定發(fā)展戰(zhàn)略、分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和決策等環(huán)節(jié)扮演好關(guān)鍵的助手和參謀角色。管理層也應(yīng)當(dāng)賦予財(cái)會(huì)部門負(fù)責(zé)人參與相應(yīng)決策的權(quán)力。

（三）聘請(qǐng)社會(huì)咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)及評(píng)價(jià)工作

業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制建設(shè)包括組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、制度建設(shè)、梳理更新業(yè)務(wù)流程、建立權(quán)力清單、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案以及制定內(nèi)部控制評(píng)價(jià)監(jiān)督方案等各項(xiàng)“初始化”工作，涉及的業(yè)務(wù)領(lǐng)域應(yīng)至少包括制度規(guī)定的預(yù)算管理、合同業(yè)務(wù)等六大業(yè)務(wù)模塊以外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)情況將科教業(yè)務(wù)、醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)保等也納入內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面建設(shè)范圍，涉及的部門更是應(yīng)該涵蓋全院。內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)工作龐雜，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)起步時(shí)期，由于內(nèi)部缺乏具備相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)能力的人員。因此可以聘請(qǐng)第三方事務(wù)所的專業(yè)的人員協(xié)助，共同制定內(nèi)部控制建設(shè)方案，去各業(yè)務(wù)部門開展調(diào)研，整理制度文件、業(yè)務(wù)流程、厘清崗位職責(zé)；考察單位各業(yè)務(wù)條線不相容崗位分離情況，對(duì)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)水平及控制情況等做全方位識(shí)別和評(píng)估，查找單位風(fēng)險(xiǎn)敞口，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，并匯總各方材料完成內(nèi)部控制手冊(cè)編寫。

（四）完善內(nèi)部控制管理信息化建設(shè)

信息的價(jià)值在于傳遞和使用，采用信息化手段完善內(nèi)部控制管理至少要滿足兩個(gè)要點(diǎn)。第一，建立整體化的內(nèi)部控制管理平臺(tái)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作的各個(gè)流程操作均能依托該信息平臺(tái)完成申請(qǐng)、審核、反饋、受理。第二，將各項(xiàng)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制管理的要求嵌入信息平臺(tái)中的各業(yè)務(wù)模塊，通過(guò)計(jì)算機(jī)過(guò)程控制實(shí)現(xiàn)“制度流程化，流程崗位化，崗位職責(zé)化，職責(zé)表單化，表單信息化”，從而保證內(nèi)部控制執(zhí)行的剛性。

醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)開展為主線，借助信息化工具，在內(nèi)部控制信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置內(nèi)部控制業(yè)務(wù)模塊，并將各業(yè)務(wù)模塊中關(guān)鍵控制點(diǎn)嵌入系統(tǒng)，通過(guò)分級(jí)授權(quán)、崗位分離、定額管理和標(biāo)準(zhǔn)流程等控制手段降低內(nèi)部控制制度及流程在運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。建立并逐步完善權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有利的內(nèi)部控制體系。

（五）加強(qiáng)內(nèi)部控制日常及專項(xiàng)監(jiān)督

內(nèi)部控制監(jiān)督有助于發(fā)現(xiàn)單位內(nèi)部控制運(yùn)行現(xiàn)狀與內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)之間的偏差，醫(yī)院監(jiān)督層應(yīng)對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)及運(yùn)行情況定期開展常規(guī)內(nèi)部控制監(jiān)督工作，具體包括：開展日常內(nèi)部審計(jì)工作，檢查醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施情況及有效性；定期盤點(diǎn)及不定期抽查醫(yī)院資產(chǎn)實(shí)際情況與賬面記錄，關(guān)注實(shí)物資產(chǎn)管理規(guī)范性及資產(chǎn)安全性；通過(guò)信息溝通，了解內(nèi)部控制有效性并獲得佐證；綜合運(yùn)用對(duì)比財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、科研、運(yùn)營(yíng)等分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并及時(shí)查明原因，并實(shí)施改進(jìn)。以上日常監(jiān)督應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注不相容崗位的分離，業(yè)務(wù)流程的重大變化，醫(yī)院內(nèi)開展的新項(xiàng)目、設(shè)立的新崗位；關(guān)鍵崗位的人才流失；可能違反相關(guān)法律法規(guī)的情況以及其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別的重大風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)內(nèi)容，開展內(nèi)部控制專項(xiàng)監(jiān)督，例如新冠肺炎疫情期間的“公益捐贈(zèng)專項(xiàng)監(jiān)督”“某大修項(xiàng)目專項(xiàng)”等。專項(xiàng)監(jiān)督應(yīng)當(dāng)與日常監(jiān)督有機(jī)結(jié)合，日常監(jiān)督是專項(xiàng)監(jiān)督的基礎(chǔ)，專項(xiàng)監(jiān)督是日常監(jiān)督的補(bǔ)充。日常及專項(xiàng)監(jiān)督均應(yīng)形成書面報(bào)告，并在報(bào)告中體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的缺陷。

（六）建立內(nèi)部控制績(jī)效考核機(jī)制

對(duì)于內(nèi)部控制監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的各類內(nèi)部控制缺陷要落實(shí)整改并持續(xù)跟蹤。對(duì)于流程制度落后的應(yīng)及時(shí)更新制度文件、業(yè)務(wù)流程，并在信息化系統(tǒng)中同步更新電子流程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)于執(zhí)行層面的違規(guī)操作應(yīng)采取員工培訓(xùn)、崗位設(shè)置等措施及時(shí)整改，對(duì)于責(zé)任重大的問(wèn)題應(yīng)納入績(jī)效考核，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的老問(wèn)題以及遲遲不整改的問(wèn)題也應(yīng)納入績(jī)效考核?？傊瑢?duì)內(nèi)部控制工作實(shí)施完整的“制定、落實(shí)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、整改、跟蹤、考核”閉環(huán)管理，才能保證內(nèi)部控制工作的效率并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

結(jié)語(yǔ)

盡快建立完善內(nèi)部控制體系并貫徹執(zhí)行，有助于公立醫(yī)院保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高資源配置和使用效益，從而提高公立醫(yī)院提升自身應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力，落實(shí)各項(xiàng)發(fā)展戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。