氨甲環(huán)酸在肱骨髁間骨折治療中的應用

何曉 楊佳瑞 衡立松 張堃

肱骨髁間骨折是肘關節(jié)最為復雜的損傷之一，報道發(fā)現(xiàn)肱骨髁間骨折在成年人中發(fā)病率約為每年2.1 次 / 10 萬，占肱骨遠端骨折的 1 / 3，全身骨折的2%[1-2]。肱骨髁間為肘關節(jié)的構成部分，解剖結構復雜周圍有重要的血管、神經(jīng)走行；其損傷常由高能量導致，骨折多為粉碎性且周圍軟組織和關節(jié)囊損傷嚴重。目前對其的治療意見較為統(tǒng)一，首選手術治療。使關節(jié)面達解剖復位并獲得牢固的內(nèi)固定，為術后早期功能鍛煉提供基礎。但術后依然高發(fā)肘關節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥。其原因可能與術后關節(jié)腔內(nèi)積血、關節(jié)制動時間過長等有關，有研究表明氨甲環(huán)酸 （ tranexamic acid，TXA ） 的應用可以有效減少髖、膝關節(jié)置換術后出血[3-4]。但在肱骨髁間骨折中的應用較少，本研究通過回顧性分析研究，比較我院自 2015 年 1 月至 2018 年 1 月收治的肱骨髁間骨折患者切開復位內(nèi)固定術后相關指標，以探究TXA 對肱骨髁間骨折術后肘關節(jié)功能的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（ 1 ） 第一診斷為肱骨髁間骨折；（ 2 ） 年齡 ≥ 18 歲；（ 3 ） 骨折時間 ＜ 2 周；（ 4 ） 凝血功能正常者；（ 5 ） 無心、腦、肺或其它重要臟器的嚴重基礎疾病。

2. 排除標準：（ 1 ） 既往有靜脈血栓病史及有血栓形成傾向者；（ 2 ） 長期口服抗凝與抗血小板藥物者；（ 3 ） 對 TXA 過敏者；（ 4 ） 開放性骨折或伴神經(jīng)、血管損傷；（ 5 ） 同一上肢多處骨折；（ 6 ） 病理性骨折、先天畸形等影響上肢功能的疾?。唬?7 ） 患者有精神障礙不能配合有效治療；（ 8 ） 無法進行隨訪者。

二、一般資料

按上述標準回顧性納入 43 例患者。致傷原因：車禍傷 16 例、墜落傷 13 例、摔傷 10 例、運動傷4 例；TXA 組：男 10 例，女 10 例，年齡 20～60 歲，平均 （ 42.2±10.9 ） 歲，損傷側別：右側13 例、左側 7 例；肱骨髁間骨折根據(jù) AO / OTA 分型C1 型 6 例、C2 型 6 例、C3 型 8 例。單純引流組：男 13 例，女 10 例，年齡 20～60 歲，平均 （ 43.0±10.6 ） 歲，損傷側別：右側 13 例、左側 10 例；肱骨髁間骨折根據(jù) AO / OTA 分型 C1 型 8 例、C2 型6 例、C3 型 9 例。

三、治療方法

所有患者入院后均支具固定患肢，積極消腫治療。術前常規(guī)行肘關節(jié)正、側位 X 線片和 CT 檢查，必要時行 3D 模型打印，明確骨折損傷情況制定合理的手術方案。術前 30 min 靜脈滴注抗生素，所有患者均采用全身麻醉?；颊呷〗扰P位，上臂根部置氣囊止血帶。手術入路均為肘后正中劈肱三頭肌入路。切開充分暴露骨折端，于肱骨內(nèi)上髁后方顯露并保護尺神經(jīng)；術中先清理骨折端及關節(jié)內(nèi)血腫和游離骨折塊。將關節(jié)面的骨折塊解剖復位并用拉力螺釘固定，在復位關節(jié)面以外的骨折并用克氏針臨時固定；選擇合適的內(nèi)外側鋼板進行牢固有效的固定。最后將肘關節(jié)全方位的被動活動 （ 屈伸、旋轉(zhuǎn) ） 確認肘關節(jié)的穩(wěn)定性和有無阻擋；在 C 型臂透視下確定骨折復位情況和內(nèi)植物的位置。術后使用不可吸收線修復三頭肌腱。

TXA 組在松止血帶前 30 min 靜脈滴注 TXA 1 g；在關閉切口后由引流管注入關節(jié)腔 10 ml（ 1∶10 ml ） TXA，夾閉 2 h 后放開。單純引流組術后不使用 TXA，術后也夾閉引流管 2 h 后放開。術后積極預防感染、止疼等治療；兩組引流管均在引流量 ＜ 30 ml / 天時拔除[5]；術后 1 周內(nèi)開始肘關節(jié)被動小范圍活動；建議口服吲哚美辛 （ 25 mg，3 次 / 天 ）4 周，預防異位骨化。術后 1 個月、2 個月、3 個月、6 個月、12 個月行臨床隨訪和肘關節(jié)正側位 X線檢查，根據(jù)復查情況指導患者康復鍛煉。

四、觀察指標

記錄兩組患者術后引流量、術后住院時間、骨折愈合時間、肘關節(jié)并發(fā)癥情況、末次隨訪采用 Mayo 肘關節(jié)功能評分[6]（ mayo elbow performance score，MEPS ） 評定肘關節(jié)功能。評分 ＞ 90 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為可，≤ 60 分為差。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析。年齡、術后住院天數(shù)等連續(xù)性變量使用進行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別、骨折分型、異位骨化發(fā)生等計數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 （ 17.6±3.9 ） 個月。所有患者均順利完成手術，術中無血管、神經(jīng)等損傷。單純引流組發(fā)生 2 例傷口紅腫和非化膿性滲液，后經(jīng)換藥處理后如期愈合，其余患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)感染或延遲愈合等并發(fā)癥。兩組患者年齡、損傷側別、骨折分型等一般資料相比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05，表 1 ）；兩組患者在術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間、術后 1 天和 3 天的 D-二聚體值相比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05，表 2 ）；TXA 組術后總引流量少于單純引流組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義 （P= 0.001，表 2 ）；TXA 組在末次隨訪時肘關節(jié)伸 - 屈活動度及 Mayo 平均得分均遠優(yōu)于單純引流組，且差異有統(tǒng)計學意義 （P= 0.047，P= 044，表 3 ） 末次隨訪時 MEPS 評價，TXA 組：優(yōu) 13 例，良 5 例，可 2 例，優(yōu)良率為 90.0%。單純引流組：優(yōu)8 例，良 9 例，可 2 例，差 2 例，優(yōu)良率為 73.9%，比較差異有統(tǒng)計學意義 （P= 0.040，表 3 ）。所有患者術后均按醫(yī)囑口服吲哚美辛 4 周預防異位骨化，未發(fā)生胃腸道黏膜出血等相關藥物副作用。肘關節(jié)出現(xiàn)異位骨化的時間均在術后 1～3 個月。TXA 組2 例，發(fā)生率為 10.0% 單純引流組 5 例，發(fā)生率為21.7%，差異無統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05，表 3 ）。除單純引流組 1 例發(fā)生肘關節(jié)僵直外，其余 6 例均為肘關節(jié)輕度異位骨化 （ Hasting-Graham 1 型[7]） 未作特殊處理。末次隨訪影像學檢查所有患者未見內(nèi)固定物移位、斷裂。典型病例見圖 1。

表1 兩組患者一般資料比較 ()Tab.1 Comparison of general data between the two groups ( )

表1 兩組患者一般資料比較 ()Tab.1 Comparison of general data between the two groups ( )

指標 TXA 組（ n = 20 ）單純引流組（ n = 23 ） 統(tǒng)計值 P 值性別 （ 例 ） 0.183 0.669男10 13女10 10年齡 （ 歲 ） 42.2±10.9 43.0±10.6 -0.272 0.787 BMI 23.8± 2.3 24.2± 2.1 -0.492 0.625致傷原因 （ 例 ） 1.567 0.667車禍傷 7 9墜落傷 6 7摔傷 6 4運動傷 1 3損傷側別 （ 例 ） 0.322 0.571右13 13左7 10骨折分型 （ 例 ） 0.136 0.934 AO 分型 C1 6 8 AO 分型 C2 6 6 AO 分型 C3 8 9

表2 兩組患者圍術期資料比較 ()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups( )

表2 兩組患者圍術期資料比較 ()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups( )

指標 TXA 組（ n = 20 ）單純引流組（ n = 23 ） t 值 P 值術中出血量 （ ml ） 117.0±19.5 120±22.8 -0.460 0.648 D-dimer 術后 1 天 （ mg / L ） 5.2± 2.2 5.0± 2.1 0.299 0.766 D-dimer 術后 3 天 （ mg / L ） 4.2± 1.9 4.0± 1.8 0.358 0.722術后總引流量 （ ml ） 35.0± 8.6 48.7±16.0 -3.426 0.001術后住院時間 （ 天 ） 3.9± 1.0 4.3± 1.5 -0.877 0.386

表3 兩組患者末次隨訪資料比較 ()Tab.3 Comparison of the data between the two groups at the last follow-up ( )

表3 兩組患者末次隨訪資料比較 ()Tab.3 Comparison of the data between the two groups at the last follow-up ( )

指標 TXA 組（ n = 20 ）單純引流組（ n = 23 ） 統(tǒng)計值 P 值骨折愈合時間 （ 周 ） 11.9± 1.4 12.0± 1.3 -0.466 0.643末次肘關節(jié)伸 - 屈 ROM （ ° ） 128.9±16.1 112.2±33.2 2.050 0.047末次 Mayo 評分 （ 分 ） 90.5± 9.7 83.0±13.2 2.801 0.044關節(jié)功能評價 （ 例 ） -2.051 0.040優(yōu)13 8良5 9可2 4差0 2異位骨化 （ 例 ） 0.392 0.531是2 5否18 18

討 論

肱骨髁間骨折損傷機制和治療：肱骨遠端為內(nèi)外側髁向近端延伸的雙柱和中央的滑車組成的三角區(qū)域，冠突窩和鷹嘴窩在其中心。外側柱的前方為肱骨小頭并與肱骨干形成約 30° 前傾角。當肘關節(jié)在屈曲位時受到外界的暴力直接或沿前臂軸向傳遞作用于肱骨遠端，導致肱骨髁間發(fā)生骨折，骨折的類型與暴力大小和速度相關[8]，且多有肱尺關節(jié)和肱橈關節(jié)脫位[9]。髁間骨折多為高能量損傷所致的復雜關節(jié)內(nèi)骨折，保守治療效果差。目前大部分研究表明及時的手術治療可恢復關節(jié)面的平整，骨折端牢固穩(wěn)定的內(nèi)固定可使患者盡早功能鍛煉，促進肘關節(jié)功能恢復[10-11]。

肱骨髁間骨折術后常見并發(fā)癥：包括感染、肘關節(jié)異位骨化、關節(jié)僵硬等。感染的發(fā)生與骨折時周圍軟組織嚴重損傷、關節(jié)腔積血等使局部抗感染能力和修復能力減弱有關；肘關節(jié)異位骨化的發(fā)生主要與局部微環(huán)境中炎性反應密切相關[12]；術后肘關節(jié)僵硬原因可分為內(nèi)因和外因[13]，內(nèi)因主要為關節(jié)腔內(nèi)積血等引起的關節(jié)滑膜、軟骨的破壞或粘連；外因多為肘關節(jié)異位骨化等。在出血性關節(jié)病的研究中發(fā)現(xiàn)，關節(jié)腔內(nèi)的積血會產(chǎn)生破壞性代謝物直接影響滑膜及軟骨，最終導致關節(jié)功能障礙[14]。筆者認為肱骨髁間骨折切復內(nèi)固定術后的并發(fā)癥主要與深層組織出血增加及關節(jié)腔內(nèi)積血有關。因較大的血腫不易吸收不僅為細菌提供了良好的培養(yǎng)基增加感染的風險；且關節(jié)腔內(nèi)積血機化后易引起關節(jié)內(nèi)的粘連導致肘關節(jié)功能障礙。故減少術后深部軟組織和關節(jié)腔內(nèi)的出血對肘關節(jié)功能的恢復十分重要。

TXA 臨床應用的有效性和安全性：大量研究表明 TXA 的應用可有效減少手術部位的出血[3,15-16]，王治棟等[3]通過前瞻性研究指出術中靜脈滴注 TXA不僅能夠降低髖臼骨折圍術期總的失血量，且與對照組相比將術后二次輸血率減少了 36%，且不增加靜脈血栓形成風險；卜國云等[15]通過對腰椎手術患者切口內(nèi)注射 TXA 可減少術后傷口出血、不增加局部血腫壓迫神經(jīng)等作用；張玉富等[16]對積水潭醫(yī)院收治的肘關節(jié)僵硬患者研究發(fā)現(xiàn) TXA 可明顯減少松解術后的出血。本次研究中 TXA 組術后引流量遠低于單純引流組，術后可盡早拔除引流管為肘關節(jié)進行功能鍛煉提供條件。也有研究表明 TXA 還可有效減輕術后炎性反應，張少云等[17]在探討全膝關節(jié)置換術后 TXA 最適宜用量時發(fā)現(xiàn)術后靜脈應用 TXA劑量與術后第 1 天 C-反應蛋白和白細胞介素-6 水平呈負相關。在本次研究中兩組患者均口服吲哚美辛4 周預防異位骨化的發(fā)生，但 TXA 組發(fā)生率遠低于單純引流組，分析原因可能與 TXA 的使用減輕了早期炎性反應有關。TXA 為賴氨酸合成衍生物，它并不能額外增加纖維蛋白的合成，而是通過可逆性地結合于纖溶酶原上賴氨酸結合位點，使纖溶酶原不能與纖維蛋白結合而被激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶所降解，從而達到止血的效果[18]。大多數(shù)研究也表明 TXA 的抗纖溶作用主要在手術和創(chuàng)傷部位，不會增加血管內(nèi)凝血，導致深靜脈血栓的發(fā)生。本組患者術后第 1 天、第 3 天 D-二聚體的變化差異無統(tǒng)計學意義，這也表明 TXA 并不引起機體纖溶 - 凝血系統(tǒng)失衡。

TXA 的用藥方式：雖然 TXA 止血效果明確，但對于最佳的用藥劑量和途徑還處于探索階段。通過藥代動力學的研究發(fā)現(xiàn)，TXA 的半衰期為 2～3 h。在靜脈使用 1 g TXA 后其血漿濃度維持在 10 mg / L以上可持續(xù) 5～6 h，有研究表明在髖、膝部手術后24 h 內(nèi)重復用藥[19-20]，可以獲得更好的止血效果，胡定等[19]研究 TXA 的應用對轉(zhuǎn)子間骨折圍術期失血量的影響時發(fā)現(xiàn)術后重復給藥相對于單次給藥可將術后輸血率降低 26%；胡旭棟等[20]在全膝關節(jié)置換術后重復給藥與單次給藥者相比可使總失血量下降 14.7%。故目前重復用藥劑量都集中在 10～20 mg / kg 或 1 g。用藥途徑主要有靜脈滴注、肌肉注射、創(chuàng)傷部位局部用藥和口服用藥。研究表明這些方式均可有效減少術后的出血[21-22]，且不引起相關并發(fā)癥，但大多數(shù)情況下還是以局部用藥或靜脈用藥為主。局部應用 TXA 可使藥物濃度集中在局部出血部位，使止血作用更強。 其次藥物濃度集中在局部組織，不易引起全身不良反應，靜脈用藥則能在最短時間內(nèi)達濃度峰值，快速發(fā)揮止血作用。本次研究中通過靜脈滴注和關節(jié)腔內(nèi)灌注 TXA 各 1 g。術后 TXA 組引流量、肘關節(jié)活動度、肘關節(jié)功能評分均優(yōu)于單純引流組。分析認為，術后 TXA 的應用減少了軟組織內(nèi)出血，可以減輕組織積血腫脹，促進傷口的愈合，降低感染的發(fā)生；減少關節(jié)腔內(nèi)的出血，不僅可以盡早地拔除引流管，為盡早行肘關節(jié)功能鍛煉提供條件；同時降低了因血腫機化引起關節(jié)內(nèi)粘連的風險。

本研究的不足是病例數(shù)較少，故仍需更多前瞻性隨機對照臨床試驗進一步地探索與研究來確定肱骨髁間骨折切復內(nèi)固定術后， TXA 使用的最佳用量和給藥途徑。

綜上所述，肱骨髁間骨折術后應用 TXA 可減少深層軟組織和肘關節(jié)腔內(nèi)的出血和積血，降低關節(jié)內(nèi)粘連的風險，使肘關節(jié)功能得到最大程度恢復，增加臨床治療滿意度。