栗海龍，鮑海華，樊海寧，李偉霞

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，西寧 810001)

肝泡型包蟲病(HAE)的首選治療方式為手術(shù)治療。在肝泡型包蟲病手術(shù)中，病灶與靜脈血管關(guān)系的評估是手術(shù)的關(guān)鍵。但因肝泡型包蟲病侵犯靜脈血管的CT特征征象不確定，給術(shù)前準確評估帶來困難。此外，文獻[1-2]報道HAE對靜脈血管的侵犯也是HAE易發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疾病預(yù)后不良的重要因素。故本課題就此開展相關(guān)研究。

1.材料與方法

1.1 研究對象選擇

選擇HAE晚期患者44例，均為藏族(避免因民族原因影響結(jié)論的準確性)。患者年齡12～65歲。病例選擇的標準是HAE病灶緊鄰血管，可能發(fā)生血管侵犯，需要切除病灶周圍血管或進行自體肝移植手術(shù)治療。

1.2 掃描方法設(shè)定

1.2.1 應(yīng)用Philips 256iCT做常規(guī)平掃加三期動態(tài)增強掃描，矩陣512×512，層厚1 mm、層距1 mm。掃描范圍從膈肌上2～3 cm(顯示下腔靜脈肝上段)至肝下緣；動態(tài)增強掃描包括動脈成像(CTA)、靜脈成像(CTV)和延遲期成像；掃描門脈期55～60 s，延遲2～3 min。

1.2.2 造影劑選擇高濃度碘對比劑(優(yōu)維顯370，80～100mL)，1～2 mL/kg，追加注射用生理鹽水30～50 mL，流速4～5 mL/s。

1.2.3 在CT三維后處理系統(tǒng)中應(yīng)用MPR、VR、CPR重建技術(shù)進行血管的三維重建。

1.3 主要測量指標設(shè)定

圖像觀察以橫斷位為主、多平面重建圖像為輔。檢測病灶近靜脈管壁形態(tài)及靜脈管腔直徑，同時檢測靜脈充盈缺損情況。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果行一致性分析，總結(jié)HAE侵犯靜脈血管的征象。受侵血管的CT征象是靜脈血管截斷；病灶側(cè)血管壁不規(guī)則，見鋸齒狀低密度影；出現(xiàn)管腔偏心性充盈缺損并管腔狹窄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以術(shù)后病理作為金標準，與靜脈血管受侵犯CT征象對比；用MSCTPV評估靜脈受侵情況并與術(shù)后病理情況對比，用Kappa值進行一致性檢驗。

2.結(jié)果

2.1 血管受侵情況

2.1.1 受侵的靜脈血管與病灶位置相關(guān)：右葉病灶侵犯門靜脈右支、下腔靜脈及肝右、中靜脈；左葉病灶侵犯門靜脈左支及肝左、中靜脈；第一肝門病灶侵犯門靜脈左、右支；第二肝門病灶侵犯下腔靜脈及肝靜脈。

2.1.2 靜脈血管受侵與受壓的區(qū)分：受侵表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則，見鋸齒狀低密度影，且管腔呈偏心性充盈缺損并管腔狹窄；受壓表現(xiàn)為血管形態(tài)無明顯改變(管腔形態(tài)正常，無狹窄)。

2.2 靜脈血管受侵犯CT征象與術(shù)后病理對比結(jié)果

靜脈受侵CT征象與術(shù)后病理對比情況見表1；靜脈受侵與術(shù)后病理對比情況見表2，一致性檢驗情況見表3。Kappa值為0.715，提示MSCTPV診斷血管受侵結(jié)果與病理結(jié)果高度一致。

表1 靜脈受侵CT征象與術(shù)后病理對比情況

表2 靜脈受侵與術(shù)后病理對比情況

表3 MSCT評價血管受侵與術(shù)后病理對照一致性檢驗結(jié)果

2.3 靜脈血管受侵的CT特征征象

靜脈血管受侵的CT特征征象：(1)靜脈血管截斷征象(圖1A～C )；(2)靜脈血管管腔呈偏心性或不規(guī)則狹窄(圖1D)；(3)穿行于病灶內(nèi)的靜脈血管邊緣不清，呈“淹沒”征象(圖1E～F )。(4)靜脈血管受病灶推壓或緊貼病灶，而無管腔及管壁結(jié)構(gòu)改變時，不作為靜脈血管受侵的征象(圖1G～H)。

A：CT顯示門靜脈左、右支受侵，血管呈截斷征象。B：CT顯示肝右靜脈受侵，血管呈截斷征象；下腔靜脈肝內(nèi)段被病灶半包繞，管壁完整，管腔無充盈缺損，無明確受侵征象。C：CT顯示門靜脈右支受侵，血管呈截斷征象。D：CT顯示門靜脈右支管壁不規(guī)則，管腔輕度狹窄，術(shù)后病理證實血管壁外膜受侵(白色箭頭)。門靜脈左支管壁呈不規(guī)則增厚，管腔呈偏心性狹窄，術(shù)后病理證實血管壁受侵(黑色箭頭)。E、F：CT顯示門靜脈右支受侵，靜脈血管被病灶包繞，邊緣模糊，呈“淹沒”征。G：CT顯示門靜脈左支受壓，管腔未見狹窄，管壁結(jié)構(gòu)正常，無受侵征象。H：CT顯示門靜脈右支緊貼病灶，管腔形態(tài)正常，管壁結(jié)構(gòu)正常，無受侵征象。

3.討論

任等[3]報道HAE的供養(yǎng)血管主要是肝動脈，門靜脈參與部分供血；在生物學(xué)行為上，以出芽方式生長。原發(fā)性肝細胞肝癌(HCC)主要為肝動脈供血，門靜脈參與部分供血。HCC具有明確的“嗜靜脈血管”特點，楊曉菲等[4]的研究結(jié)果顯示，HAE侵犯血管的特征也同樣具有“嗜靜脈血管”性。因此HAE與HCC的血供和生物學(xué)行為極其相似。文獻[5-7]報道惡性腫瘤對靜脈血管的侵犯是預(yù)示疾病預(yù)后不良的重要因素。因此當(dāng)HAE侵犯靜脈血管時，提示易發(fā)肝外轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。HAE的治療方式以手術(shù)治療為主。對病灶與靜脈血管關(guān)系的準確評估是手術(shù)的關(guān)鍵。綜上所述，影像檢查中對該病進行簡單的定性診斷已不能滿足臨床需要?？偨Y(jié)出靜脈血管受侵的CT特征征象是準確評價血管是否受侵的必經(jīng)之路。

用于評價HAE靜脈血管受侵的影像學(xué)檢查方法有多種。據(jù)文獻報道[8]，超聲增強掃描對HAE的診斷有一定的價值。超聲檢查時間短，患者配合度高，但圖像分辨率較低，無法為臨床醫(yī)生提供直觀的圖像，同時受檢查者個人操作方式及診斷觀點影響大，因此對靜脈系統(tǒng)是否受侵無法做出準確判斷。栗等[9]報道，磁共振動脈血管成像( MRA )、磁共振靜脈成像(MRV)在顯示血管狹窄程度以及與病灶的關(guān)系方面優(yōu)勢明顯。但磁共振掃描時間長，對呼吸及制動等要求高，患者配合度差，造成圖像質(zhì)量差，影響對靜脈受侵情況的準確描記，故磁共振檢查不宜作為評估HAE靜脈血管是否受侵的首選方式。MSCT作為首選影像檢查方法的優(yōu)勢有：1.無創(chuàng)；2.掃描時間短，患者能較好配合，保證了圖像的質(zhì)量；3.圖像密度分辨率高，經(jīng)三維處理后的圖像提高了空間分辨率，且可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察肝臟血管系統(tǒng)狀況，其立體感強、顯示清晰，臨床醫(yī)生容易判讀。黃等[10 ]認為MSCT評價HAE靜脈受侵的優(yōu)勢超過其他影像檢查方法。本研究中，MSCTPV檢查與術(shù)后病理檢查的結(jié)果一致性分析顯示，Kappa值為0.715，具有高度一致性，說明MSCTPV在評價HAE靜脈受侵中具有很高的準確性。

莊等[11]認為HAE術(shù)前應(yīng)行CT評估。準確評估HAE與靜脈血管關(guān)系，可以為手術(shù)方式的選擇提供重要參考 ：1.HAE病灶未累及肝門時，門靜脈及下腔靜脈系統(tǒng)主干多無明顯受侵跡象，受侵血管常為肝內(nèi)分支；2.病灶累及第一肝門、門靜脈主干及左、右分支起始部者容易受侵；3.病灶累及第二肝門時，下腔靜脈及肝靜脈根部受侵多見。當(dāng)病灶侵及門靜脈、下腔靜脈主干及主要分支時，術(shù)前應(yīng)對受侵靜脈血管的處理制定預(yù)案，采取減瘤姑息術(shù)或選擇自體肝移植手術(shù)。當(dāng)發(fā)生HAE侵犯靜脈血管時應(yīng)該進行其他部位的檢查，以明確是否已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移。

靜脈血管截斷征象是肝泡型包蟲病侵犯血管的最典型CT征象。既往的研究中對HAE鄰近靜脈血管被推壓、包繞或靜脈血管穿行于病灶中是否是血管受侵的征象的認識不一。本研究中，以上靜脈血管出現(xiàn)管腔充盈缺損或狹窄、管壁不規(guī)則增厚的CT征象時，術(shù)中或術(shù)后提示發(fā)生靜脈血管壁的侵犯。因此，病灶內(nèi)靜脈血管的穿行與包繞不能作為受侵的肯定性征象，靜脈血管管壁及管腔結(jié)構(gòu)的完整性被破壞是評價血管受侵的特征性征象。

本研究所獲肝泡型包蟲病侵犯靜脈血管的CT特征征象，基本厘清了病灶與靜脈血管的關(guān)系，為該病臨床分期的判斷、治療方式的選擇、疾病預(yù)后的預(yù)測提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。