孫銘澤,徐琳2,趙敏2,王寧

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266071 1 婦科； 2 產(chǎn)科)

庫肯勃瘤是由胃腸道腺癌轉(zhuǎn)移至卵巢所形成的腫瘤，較為少見，占全部卵巢腫瘤的1%～2%[1]。我科收治1例妊娠28周合并庫肯勃瘤病人，行剖宮產(chǎn)娩出一男活胎，術(shù)后行腹腔熱灌注化療，病情穩(wěn)定后順利出院。現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析其診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報(bào)告

病人，女，31歲，以“停經(jīng)孕28+1周，發(fā)現(xiàn)胃部惡性病變3 d”于2019年9月13日急診收入我院產(chǎn)科。病人平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2019年2月28日，停經(jīng)30余天尿妊娠試驗(yàn)(自測(cè))陽性。停經(jīng)6周3 d行B超檢查提示：宮內(nèi)早孕，符合停經(jīng)天數(shù)，左附件區(qū)見4.6 cm×3.1 cm無回聲區(qū)，考慮卵巢囊腫，建議定期復(fù)查。孕期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查、口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗(yàn)均未見明顯異常。停經(jīng)16周胎兒系統(tǒng)超聲檢查提示：雙附件區(qū)多發(fā)囊性回聲，右側(cè)6.6 cm×3.8 cm，左側(cè)6.0 cm×4.4 cm。未特殊處理。停經(jīng)27周2 d超聲檢查提示:雙附件區(qū)多發(fā)囊性回聲，考慮雙側(cè)卵巢惡性或交界性腫瘤。于外院行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)并置管，并行胃鏡下胃組織活檢，提示胃印戒細(xì)胞癌。腹部MRI提示：胃體部及雙側(cè)卵巢占位性病變并腹膜后淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移可能，考慮胃癌晚期。轉(zhuǎn)入我院。既往史：病人自述既往無消化道潰瘍病史，平素?zé)o胃腸道不適癥狀。一般體格檢查：腹部膨隆，叩診濁音，移動(dòng)性濁音陽性。產(chǎn)科查體：宮高28 cm，腹圍102 cm；胎先露頭??；胎心率142 min-1，未捫及宮縮。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.31×1012/L，血紅蛋白 99 g/L，余指標(biāo)正常。腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125為186.5 kU/L。入院診斷：①孕28+1周G1P0；②胃癌(胃印戒細(xì)胞癌)并雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移；③輕度貧血。

經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，于2019年9月17日行全麻下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)+雙附件切除術(shù)+腹腔熱灌注引流置管術(shù)。術(shù)中所見：子宮表面有粟粒樣物，子宮色澤粉紅，不旋，子宮下段長(zhǎng)5 cm，形成不良，無病理性縮復(fù)環(huán)，無出血點(diǎn);娩出一男活胎，體質(zhì)量1 200 g，Apgar 1 min評(píng)分6分(呼吸-1，心率-1，反射-1，肌張力-1)，5 min評(píng)分8分(呼吸-1，肌張力-1)，轉(zhuǎn)入新生兒科；子宮切口縫合，連續(xù)縫合子宮全肌層，水平褥式連續(xù)縫合子宮漿肌層，查創(chuàng)面無滲血；雙側(cè)附件均可見10 cm大小包塊，切除雙側(cè)附件及包塊，取部分子宮表面粟粒樣物送術(shù)中冷凍檢查。病理檢查結(jié)果顯示：雙側(cè)附件的卵巢組織內(nèi)見低分化惡性腫瘤浸潤(rùn)，結(jié)合形態(tài)學(xué)及既往臨床病史，考慮為源自胃的轉(zhuǎn)移性低分化腺癌(庫肯勃瘤)；子宮表面粟粒樣物為低分化惡性腫瘤浸潤(rùn)，考慮源自胃的轉(zhuǎn)移性低分化腺癌(庫肯勃瘤)。告知病人家屬病情，建議行子宮全切術(shù)及淋巴結(jié)清掃(減瘤術(shù))，病人及家屬拒絕手術(shù)，要求行術(shù)后化療。普外科醫(yī)師手術(shù)臺(tái)上會(huì)診，考慮到病人身體狀況，僅放置腹腔熱灌注引流管，擇期行熱灌注化療。術(shù)中經(jīng)過順利，出血量約500 mL，輸600 mL血漿及1.5 U懸浮少白紅細(xì)胞，輸液1 000 mL；留置尿管通暢，術(shù)中共引流出淡黃色尿液200 mL。術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU觀察治療。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)治療。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，考慮存在腹腔感染可能，給予注射用美洛西林鈉-舒巴坦鈉抗感染及抑酸、促排痰、補(bǔ)充清蛋白、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第6天病人一般情況改善，行腹腔熱灌注化療。病人于術(shù)后第12天病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

庫肯勃瘤最早于1896年由KRUKENBERG首次報(bào)道[2]。臨床中對(duì)于庫肯勃瘤的定義尚不統(tǒng)一，本文采用“含有一定數(shù)量印戒細(xì)胞的卵巢轉(zhuǎn)移瘤”這一定義[3]。1973年，WHO統(tǒng)一了庫肯勃瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn):①存在卵巢間質(zhì)浸潤(rùn)；②光鏡下見印戒狀黏液細(xì)胞；③腫瘤基質(zhì)彌漫浸潤(rùn)，具有肉瘤樣外觀[4]。庫肯勃瘤的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能的途徑包括種植轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移等[5]。其中，種植轉(zhuǎn)移是最早提出的轉(zhuǎn)移途徑，而最近研究認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最可能的轉(zhuǎn)移方式[6]。

妊娠合并庫肯勃瘤術(shù)前診斷困難，主要有以下幾個(gè)原因：①庫肯勃瘤屬少見病，且多發(fā)生于中老年人，育齡期婦女少見，因此妊娠合并庫肯勃瘤在臨床中極為少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)亦鮮有報(bào)道；②妊娠合并庫肯勃瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，消化不良、腹脹等消化道癥狀易被認(rèn)為由妊娠引起；③影像學(xué)檢查在庫肯勃瘤診斷方面缺乏特異性征象，能夠發(fā)現(xiàn)卵巢占位和腹腔積液，但難以作出庫肯勃瘤的診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏特異性標(biāo)志物，常常只能檢測(cè)到CA125和CEA升高，而其可以發(fā)生于其他多種疾病中。但值得注意的是，庫肯勃瘤所致CA125和CEA增高的幅度常低于原發(fā)性卵巢癌[7]。朱建龍等[8]認(rèn)為，CA125<200 kU/L、CEA>10 μg/L及CA125/CEA比值5～10，對(duì)于診斷消化道腫瘤來源的轉(zhuǎn)移性卵巢癌具有一定的價(jià)值。本文報(bào)道病人CA125為186.5 kU/L，與相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)一致。因此，對(duì)于發(fā)現(xiàn)卵巢占位、腹腔積液且CA125異常的妊娠病人，如其消化道癥狀明顯，應(yīng)行消化內(nèi)鏡檢查。

妊娠對(duì)胃癌進(jìn)展影響較大，首先，胃癌的臨床癥狀如腹脹、消化不良易被妊娠反應(yīng)掩蓋以致發(fā)現(xiàn)困難；其次，由于妊娠期用藥限制可導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速。有研究顯示，妊娠初期應(yīng)用大劑量紫杉醇10 mg/(kg·d)可致幼鼠體質(zhì)量減低、體型變小、顱面部畸形、膈疝、腎臟缺如、心血管系統(tǒng)畸形及無尾等。因此，妊娠初期發(fā)現(xiàn)庫肯勃瘤建議立即終止妊娠，并行腫瘤的規(guī)范化治療。化療最早可以在妊娠第14周時(shí)進(jìn)行，考慮到此時(shí)已經(jīng)建立胎盤屏障，但胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和骨髓毒性等風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于病情進(jìn)展迅速，如伴有腹水或腫瘤標(biāo)志物異常升高者，應(yīng)盡早手術(shù)，可在妊娠第14周后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)有致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于妊娠中期進(jìn)展期庫肯勃瘤，建議及時(shí)終止妊娠并行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，若孕婦強(qiáng)烈要求保留胎兒，需在胎兒可以存活時(shí)及早結(jié)束妊娠，給予病人新輔助化療。對(duì)于妊娠晚期病人，建議同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)及全子宮切除和腫瘤分期術(shù)，然后進(jìn)行化療。

妊娠合并庫肯勃瘤的病人治療較為復(fù)雜，既要考慮胎兒的狀況，又要盡早開始治療腫瘤。KODAMA等[9]復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，81.8%的妊娠合并庫肯勃瘤病人成功分娩，有超過半數(shù)(54.5%)的病人在妊娠末期行減瘤術(shù)，有51.7%的病人在分娩后接受化療。為盡早開始治療母體腫瘤，本文病人孕28周即行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒僅1 200 g，為極低體質(zhì)量?jī)海軌虺晒Υ婊顚?shí)屬不易。本文對(duì)母體腫瘤的治療方式與相關(guān)文獻(xiàn)所述大致相同，且創(chuàng)新性地嘗試應(yīng)用腹腔熱灌注化療，但其治療效能有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，妊娠合并庫肯勃瘤診斷困難且妊娠風(fēng)險(xiǎn)極大，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療，以改善病人的預(yù)后。