后Pilon骨折診療新進展

(青島大學附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科,山東 青島 266003)

踝關(guān)節(jié)由脛、腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成。脛骨的下關(guān)節(jié)面及內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同形成關(guān)節(jié)窩，容納距骨滑車[1]，脛骨遠端后緣(包括脛骨遠端腓切跡后側(cè)、脛骨后結(jié)節(jié)、踝溝、內(nèi)踝后丘)為后踝。踝關(guān)節(jié)的負荷與其關(guān)節(jié)面接觸面積的大小有關(guān)。內(nèi)、外踝與后踝共同組成一個“冂”形的結(jié)構(gòu)，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶，共同維護踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，尤其是后踝，其完美地限制了距骨后脫位[2]。隨著社會的快速發(fā)展及生活水平的不斷提高，人們的日常運動增加，踝關(guān)節(jié)扭傷及骨折的發(fā)生較為常見。波及負重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠端骨折為Pilon骨折，其中后踝骨折線沿脛骨遠端冠狀面延伸至內(nèi)踝后丘、常合并踝關(guān)節(jié)后脫位和踝關(guān)節(jié)軟骨面損傷者稱為后Pilon骨折，其損傷機制不同于其他類型的踝關(guān)節(jié)骨折，因而臨床診斷、分型及治療等方面均有其特點。本文主要就后Pilon骨折的受傷機制、診斷分型、治療方式、并發(fā)癥及預后等進行綜述。

1 后Pilon骨折的概念及損傷機制

1.1 概念

2000年，HANSEN[3]提出了“后Pilon骨折”這一概念，即后Pilon骨折為垂直壓縮暴力結(jié)合或不結(jié)合扭轉(zhuǎn)暴力導致的脛骨遠端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這類骨折較易與踝關(guān)節(jié)骨折Lange-Hansen分型中涉及后踝骨折相混淆。SWITAJ等[4]研究顯示，累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折約占需要手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折的50%，而后Pilon骨折占20%。

1.2 損傷機制

后Pilon骨折是獨特的、獨立的踝關(guān)節(jié)骨折，累及后踝和內(nèi)踝的冠狀面，具有獨特的解剖學基礎和損傷機制[5]。脛骨遠端的關(guān)節(jié)表面凹入，有突出的內(nèi)踝和外踝以及后唇，后唇的頂部是后脛腓韌帶的附著處。這種解剖結(jié)構(gòu)限制了距骨的后脫位，并成為后Pilon骨折的解剖基礎[2]。在交通事故或者高能量的摔傷中踝關(guān)節(jié)處于趾屈位置，而足與其位置相反，當足外側(cè)緣接觸地面時，身體通過慣性將向前、向下和向外的力量傳遞給外踝和后踝，由于距骨及后踝的限制作用，引起外踝從前下至后上骨折，后踝出現(xiàn)冠狀面骨折[6]。如果踝關(guān)節(jié)及足底屈曲的角度小，后踝的碎骨折塊較大；反之，如果角度大，則碎骨折塊較小[6]。傳統(tǒng)扭傷所造成的后踝骨折常表現(xiàn)為Volkmann骨折[7]。后Pilon骨折后踝骨塊較大，因為研究顯示后踝集中了垂直暴力和旋轉(zhuǎn)暴力，這就是后Pilon骨折與傳統(tǒng)三踝骨折不同的地方[8]。WANG等[9]認為，后Pilon骨折伴有不同程度的脛骨遠端后端的粉碎、凹陷和不穩(wěn)定性。俞光榮等[10]提出，旋轉(zhuǎn)暴力及垂直暴力在受傷機制中所占的比重不同，引起的后Pilon骨折類型也不盡相同。因旋轉(zhuǎn)暴力合并垂直暴力引起脛骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷，后踝骨折塊較大，嚴重者骨折線可以累及內(nèi)踝前丘合并下聯(lián)合韌帶損傷并伴有距骨后脫位。JAYATILAKA等[11]研究表明，累及后踝的骨折下脛腓后韌帶均有損傷。EVERS等[12]提出，后Pilon骨折常與下聯(lián)合韌帶損傷相關(guān)。從解剖學解釋：下聯(lián)合韌帶起源于后踝，附著在外踝的后部，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[13]。并且GARDNER等[14]認為，骨性約束對維持踝關(guān)節(jié)榫眼的穩(wěn)定性是不夠的，韌帶的完整性是最重要的，因此韌帶損傷是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要考慮因素。綜上所述，后Pilon骨折引起后踝呈冠狀位劈裂，伴有距骨后脫位及下脛腓韌帶復雜性損傷，預后較差。

2 臨床診斷及分型

2.1 臨床診斷

目前通過詢問受傷病史、體征及影像學檢查可確診后Pilon骨折，但是要注意與三踝骨折鑒別。影像學檢查中以X線檢查較為常見，SWITAJ等[4]研究發(fā)現(xiàn)，X線正位片中部分可顯示出內(nèi)踝“雙重輪廓影”，也可看到后踝的矢狀裂，在X線側(cè)位片上可發(fā)現(xiàn)后踝關(guān)節(jié)嵌頓。但是很多后Pilon骨折在X線正側(cè)位片上不能觀察到典型的上述影像，有研究提示可拍攝踝關(guān)節(jié)跖屈位X線片來顯示是否有距骨半脫位[15]。有很多學者提出，應用X線評價踝關(guān)節(jié)骨折是否累及后踝骨塊，其作用不明顯[16-18]。IRWIN等[19]和SUKUR等[20]建議，所有踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝骨折均需進行CT掃描檢查。因此，CT掃描對于確定后踝骨折的三維形態(tài)是必要的，這有助于確定手術(shù)方案[21]。而且目前研究中提出的大部分后Pilon骨折分型都是基于CT斷層掃描及三維成像技術(shù)。與普通X線平片相比，CT掃描可以觀察前、后、下脛腓韌帶是否完整[22]，觀察后踝骨折線累及的范圍、后踝骨塊嵌插及壓縮情況，為指導術(shù)前診斷、骨折分型、制定手術(shù)方案提供有力的影像學支持。GARDNER等[14]認為，在評估踝關(guān)節(jié)骨折后是否穩(wěn)定時，只是通過骨質(zhì)損傷來判斷是不完全的，還要運用MRI來評估踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及骨間膜的損傷情況。但是相對于CT掃描，MRI花費較高，檢查時間長，而且不能評估后踝粉碎骨塊詳細情況。有研究表明，對于累及后踝的骨折類型，CT掃描的靈敏度較MRI更高，且費用更低[23]。因此，對于懷疑是后Pilon骨折的病人，術(shù)前應該進行CT掃描和三維立體成像。

2.2 臨床分型

目前對后Pilon骨折的臨床分型沒有完全統(tǒng)一。2005年，TOPLISS等[22]對126例Pilon骨折CT影像進行描述，將其分為冠狀面和矢狀面兩個家族，在冠狀面家族5個分類中的后裂型就是我們所說的后Pilon骨折，占冠狀面家族的10%；并且作者提出，發(fā)生冠狀面家族類型骨折與腳部撞擊時的姿態(tài)有關(guān)，也有可能與年齡的增長引起脛骨后肌無力有關(guān)。2006年，HARAGUCHI等[24]對57例單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折的病人進行CT斷層分析，將后踝骨折分為3型，其中中間伸展型就是后Pilon骨折，約占此次研究骨折總數(shù)的20%；并且作者提出，該類型后踝骨折至少有兩個骨塊，部分骨塊甚至可累及整個內(nèi)踝，提醒臨床醫(yī)生在診斷時注意此類骨折，應運用斷層CT協(xié)助診斷。2013年，KLAMMER等[25]對11例病人進行分類，其分類標準主要以指導手術(shù)為前提，根據(jù)骨折線修正后Pilon骨折分型：Ⅰ型，后踝單一骨塊涉及內(nèi)踝后丘，可以單獨通過后外側(cè)入路處理；Ⅱ型，后踝骨折線累及內(nèi)踝后丘且后內(nèi)側(cè)骨塊呈粉碎狀，可輔助后內(nèi)側(cè)入路進行復位及固定；Ⅲ型，后踝的骨折線累及內(nèi)踝前丘，并存在額外的前內(nèi)側(cè)碎片，需輔助內(nèi)側(cè)入路。2013年，俞光榮等[10]在TOPLISS和HARAGUCHI的基礎上提出CT斷層的俞光榮分型：Ⅰ型，后外側(cè)斜型骨折塊；Ⅱ型，單一的后側(cè)骨塊，骨折線可呈弧形或橫形，同時骨折線可延伸至內(nèi)踝后側(cè)；Ⅲ型，后側(cè)骨塊分為后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)兩部分。并且該研究提出，如果CT顯示Volkmann骨塊邊緣存在壓縮、嵌插等，則提示存在垂直暴力，可認為是Ⅰ型后Pilon骨折。但是，俞光榮分型未能說明累及內(nèi)踝骨折塊如何分型。2017年，張建政等[26]通過對18例后Pilon骨折病人CT斷層及三維成像進行分析，根據(jù)后踝、內(nèi)踝骨折特點提出AGH分型：Ⅰ型，后踝單一完整的骨塊；Ⅱ型，后踝骨塊沿矢狀面縱行劈裂，若后踝分為兩部分為Ⅱa型，若為粉碎性則為Ⅱb型；Ⅲ型，后踝骨折線累及至內(nèi)踝前丘，若內(nèi)踝前后丘完整則為Ⅲa型，若分離則為Ⅲb型。并且該研究根據(jù)其分型提出相應手術(shù)入路。2020年，楊雨潤等[27]對31例后Pilon骨折病人的CT掃描研究表明，所有的后Pilon骨折病人均存在累及脛骨腓切跡的后外側(cè)骨塊，關(guān)節(jié)面骨塊累及關(guān)節(jié)面的面積較小，骨折線通常位于冠狀面，該研究為手術(shù)入路及內(nèi)固定的選擇增加了參考標準。雖然目前存在較多臨床分型，但是仍沒有一種理想的分型來對后Pilon骨折的診斷、治療及預后判斷進行指導。

3 治療

3.1 手術(shù)指征

無論何種類型的關(guān)節(jié)骨折，解剖復位、可靠的固定和早期的功能鍛煉都被認為是手術(shù)治療的基礎[28]。有研究表明，對于累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面25%以上的后Pilon骨折，手術(shù)治療是首選方案[29]。但是也有學者認為，后Pilon骨折累及脛骨遠端關(guān)節(jié)面10%以上，或存在踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)的情況，應進行手術(shù)治療[30]。KLAMMER等[25]提出，為了恢復后下脛腓骨韌帶的功能，并避免慢性后內(nèi)側(cè)半脫位，不論后踝骨塊大小均應進行切開內(nèi)固定。因此，對于確診的后Pilon骨折，大多數(shù)學者認為手術(shù)治療更有利于病人的預后。

3.2 手術(shù)時機

手術(shù)時機的選擇需要根據(jù)骨折類型決定。若為開放性后Pilon骨折，則需要行急診清創(chuàng)+外固定，后期行內(nèi)固定治療。若為閉合性后Pilon骨折，理想的手術(shù)時機為腫脹及水泡出現(xiàn)前，但是大多數(shù)后Pilon骨折病人，由于在受傷后受各種因素的影響，不能夠在受傷部位軟組織腫脹前進行手術(shù)治療。LIU等[31]將局部出現(xiàn)腫脹、瘀斑及水泡稱為“潛在性開放骨折”。因此，目前臨床常用的手術(shù)時機為等待踝關(guān)節(jié)周圍腫脹消失、水泡減少、皮膚出現(xiàn)“皮紋征”。此外，還要考慮病人本人是否合并其他基礎疾病，是否具備手術(shù)條件。有學者認為，在病人狀況和資源允許的情況下，應在骨折后12 h內(nèi)進行早期固定[32]。也有學者認為，在條件允許的情況下可以先急診固定腓骨，恢復大體的高度，等待后期固定脛骨遠端。

3.3 手術(shù)體位

對于手術(shù)體位，一般選擇仰臥位、俯臥位或兩種體位聯(lián)合先后使用。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果決定需要處理的骨塊，若應用仰臥位，需要將患側(cè)臀部及下肢墊高，應用后外側(cè)入路處理腓骨及后外側(cè)骨塊。若應用俯臥位可將患側(cè)踝關(guān)節(jié)懸空，利用重力的作用，使得距骨前移，為復位后側(cè)骨塊提供空間[30]。馮彥江等[33]研究表明，俯臥位下治療后Pilon骨折能夠在直視下復位骨塊，方便鋼板置入，可有效避免術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.4 手術(shù)入路

目前，后Pilon骨折手術(shù)治療有后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路和后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路等。因脛骨后段骨折碎片及組織嵌頓較為常見[34]，且復位過程需要清晰的手術(shù)視野和最小的手術(shù)創(chuàng)傷，故需要選擇合適的切口和入路。

3.4.1后外側(cè)入路 于跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣的中線行縱切口，遠端切口向前彎曲，切口可根據(jù)需要任意方向延伸。切口時需注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。通過腓骨長短肌-拇長伸肌間隙顯露腓骨斷端，通過腓骨長短肌-踇長屈肌間隙顯露后踝骨折情況及關(guān)節(jié)囊?？梢允紫扔每耸厢樑R時固定腓骨或直接用鋼板固定，穩(wěn)定外踝后，在直視下探查后踝骨折斷端及關(guān)節(jié)囊，應用適當器械復位塌陷的關(guān)節(jié)面，若存在<2 mm的游離體可根據(jù)情況去除，復位后踝應用克氏針臨時固定，術(shù)中行C型臂X線透視，觀察關(guān)節(jié)面平整后用鋼板或螺釘固定。

3.4.2后內(nèi)側(cè)入路 于跟腱內(nèi)側(cè)緣和脛骨遠端內(nèi)側(cè)緣中線行縱切口(為了穩(wěn)定內(nèi)踝骨塊也可以行弧形切口)，根據(jù)術(shù)前CT影像顯示累及后踝范圍決定切口長度。逐層切開皮膚、皮下軟組織，打開屈肌支撐帶，避免損傷脛骨后段肌腱鞘。牽開脛后肌腱及趾長屈肌腱，注意保護隱神經(jīng)及脛后動靜脈。顯露后踝內(nèi)側(cè)骨塊，復位壓縮的關(guān)節(jié)面，用克氏針復位后踝骨塊，行C型臂X線透視，觀察關(guān)節(jié)面平整后植入支撐鋼板固定。

3.4.3其他入路 后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路目前適用于Klammer Ⅲ型骨折。也有文獻報道采用前外側(cè)入路治療后Pilon骨折[35]，但是其與后內(nèi)側(cè)入路相比，無論在需要打開的解剖結(jié)構(gòu)還是在預后等方面都存在較大的劣勢。余光榮等[10]采用后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療后Pilon骨折，均得到滿意結(jié)果。CHAPARRO等[36]提出一種改良的后內(nèi)側(cè)入路，認為充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)后緣可以直接減少后內(nèi)側(cè)骨塊，而后內(nèi)側(cè)骨塊是后Plion骨折的關(guān)鍵形態(tài)學成分。張欽明等[37]研究表明，延長改良擴大后內(nèi)側(cè)入路較后外側(cè)入路能夠提供更好的手術(shù)視野，可在直視下進行復位，縮短手術(shù)時間，提高復位質(zhì)量。

對于每一種入路，目前都有相應的文獻支持，因此臨床醫(yī)師還是要根據(jù)術(shù)前CT影像結(jié)果并結(jié)合個人臨床經(jīng)驗選擇適宜的手術(shù)入路。

3.5 固定方式

后Pilon骨折的固定方式爭議較大。后踝骨塊較小時可以用螺釘固定[30]。既往后踝骨折塊經(jīng)由前向后空心拉力螺釘固定，但是該種固定方式在踝關(guān)節(jié)跖屈時不能夠抵抗其剪切應力，容易發(fā)生內(nèi)固定失效和骨塊移動[38]。俞光榮等[10]建議后Pilon骨折應用鋼板固定。WANG等[9]建議采用橫向螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，以避免引起脛后肌腱激惹，而對于粉碎的后Pilon骨折則采用后正中支撐鋼板固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。KLAMMER等[25]建議應用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。而我國有學者應用微型鋼板來固定后Pilon骨折中的后踝骨塊，并且獲得滿意的預后[39]。ANWAR等[40]研究結(jié)果顯示，接骨板固定的微動量是由前向后螺釘固定的1/23，是由后向前螺釘固定的1/16。但是無論應用何種內(nèi)固定材料，均需要根據(jù)后踝骨塊的大小進行選擇。

3.6 固定順序

對于后Pilon骨折的復位順序，ROUHANI等[41]提出手術(shù)順序從固定腓骨開始。但是有學者提出先復位塌陷關(guān)節(jié)面，再復位后外側(cè)骨塊、后內(nèi)側(cè)骨塊、外踝骨折塊，最后復位內(nèi)踝骨折塊[42]。也有學者提出可以根據(jù)腓骨骨折高度來決定復位順序，若為合并外踝骨折，先復位塌陷關(guān)節(jié)面再復位后踝、外踝、內(nèi)踝骨折；若為腓骨干骨折，先復位塌陷骨塊，再復位后踝、內(nèi)踝骨折，最后復位腓骨骨折，并且檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性[33]。 為方便復位，馮彥江等[43]提出部分切斷下脛腓后淺層韌帶來復位踝關(guān)節(jié)骨折中的后踝骨塊。

4 并發(fā)癥及預后

對于累及關(guān)節(jié)面的骨折，解剖復位、堅強的內(nèi)固定及早期的功能鍛煉是預防并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。后Pilon骨折長期預后往往較差，而且踝關(guān)節(jié)退變風險較高，這可能與手術(shù)復位和骨折粉碎、關(guān)節(jié)面壓縮程度等因素相關(guān)[44]。后Pilon骨折的并發(fā)癥可以分為近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要是切口感染。俞光榮等[10]報道的16例病人中就有1例發(fā)生淺表切口感染。因此，對于手術(shù)切口的管理，臨床醫(yī)師需要考慮術(shù)前的血糖控制、軟組織消腫、局部皮膚清潔、術(shù)中嚴格的無菌操作和術(shù)后及時換藥等。遠期并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退變、神經(jīng)損傷及肌腱激惹等。由于后Pilon骨折累及關(guān)節(jié)面，因此解剖復位為其治療的首要原則。有研究表明，復位后脛骨遠端關(guān)節(jié)表面的殘留臺階不應超過1 mm[28]。若復位后殘留臺階較大，后期引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)退變的風險就會相應增加。出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀可能由于術(shù)中對于腓腸神經(jīng)的牽拉或內(nèi)固定物放置不合適引起激惹癥狀，可口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物或骨折愈合后取出內(nèi)固定物。內(nèi)固定物放置不合適，也可以引起肌腱激惹。AMOROSA等[45]報道了15例后Pilon骨折病人，有1/3出現(xiàn)腓骨長短肌腱激惹，1例出現(xiàn)脛后肌腱激惹。為減少遠期并發(fā)癥，臨床醫(yī)師不僅要在手術(shù)技術(shù)方面更加完善，而且在術(shù)后的康復鍛煉中也要給予病人積極的指導。一項包括110例不穩(wěn)定踝部骨折病人的多中心隨機對照研究結(jié)果表明，接受手術(shù)治療后，早期(2周)踝關(guān)節(jié)負重和運動鍛煉可以改善踝關(guān)節(jié)的功能預后，而不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[46]。還有臨床研究表明，后Pilon骨折術(shù)后早期負重不僅能夠改善踝關(guān)節(jié)功能的預后，還能促進骨折愈合[47]。

綜上所述，后Pilon骨折是一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，其受傷機制除存在旋轉(zhuǎn)暴力外還結(jié)合部分垂直暴力。目前其臨床分型較多，但是都存在不足。對于手術(shù)入路、固定順序、固定方式等也都存在爭議。無論選擇哪種手術(shù)方案，都應根據(jù)病人具體情況，制定個性化的手術(shù)方案。相信隨著大量臨床醫(yī)師對此種骨折了解的深入，在不遠的將來會制定出相對完整的后Pilon骨折診療方案。