鄒迪，張守琳，張洪寶

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021)

IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，以血尿、蛋白尿等尿液異常為主要臨床表現(xiàn)，可伴有水腫、一過性肉眼血尿，甚至出現(xiàn)腎功能減退或腎功能衰竭，可表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征或隱匿性腎小球腎炎。在我國腎活檢病理結(jié)果IgA腎病占比高達(dá)50.7%～58.2%，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[1-2]。IgA腎病的發(fā)病以青壯年多見，且病情進(jìn)展迅速，15%～40%患者在確診后10～20年逐漸進(jìn)展至終末期腎病(End-stage renal disease,ESRD)[3]，需要腎臟替代治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療，對(duì)于以血尿?yàn)橹?，無蛋白尿或少量蛋白尿的IgA腎病，只能定期復(fù)查，且這部分患者20年后仍可發(fā)展為ESRD。雖然應(yīng)用ACEI/ARB可以一定程度上減輕蛋白尿及控制血壓，但對(duì)部分IgA腎病效果不佳。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑僅對(duì)部分IgA腎病有一定療效，但安全性存在爭(zhēng)議，很多病人不能接受；若血肌酐(SCr)>250 μmol/L，或腎小球?yàn)V過率(GFR)下降超過50%～60%，目前無有效的治療方法[4-5]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染(扁桃體、咽部、呼吸道、消化道、皮膚)是引起IgA腎病加重和進(jìn)展的主要因素，也是促使IgA腎病好轉(zhuǎn)或惡化的關(guān)鍵因素[6-8]。為了截?cái)喔腥?，可選擇抗生素治療或扁桃體切除的方法[9-10]，但切除扁桃體為有創(chuàng)治療，部分患者不能接受，有效率大約50%，且無大樣本、前瞻性RCT支持。中醫(yī)認(rèn)為，IgA腎病為“慢性腎風(fēng)”，是由風(fēng)邪引起，病位在腎，發(fā)展迅速，出現(xiàn)眼瞼浮腫，血尿、泡沫尿。已故國醫(yī)大師任繼學(xué)教授指出，新感外邪與腎中伏邪共同作用是IgA腎病纏綿難愈、逐步進(jìn)展的主要原因。IgA腎病的病機(jī)核心腎虛脾虧，而咽喉是發(fā)病的關(guān)鍵。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種感染導(dǎo)致IgA腎病發(fā)生及加重的觀點(diǎn)不謀而合。外邪侵淫，通過咽喉及肺，由經(jīng)絡(luò)而侵及腎臟，日久腎臟虧虛。同時(shí)，若腎虛脾虧，衛(wèi)外不固，邪毒外侵，侵及咽喉及肺，引動(dòng)伏毒、濕熱、痰濕及瘀血等內(nèi)生伏邪，從而導(dǎo)致腎臟疾病，形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)。因此，IgA腎病的發(fā)生、復(fù)發(fā)，以及演變，與咽喉關(guān)系密切，因此，任繼學(xué)教授提出喉腎相關(guān)理論，運(yùn)用喉腎相關(guān)理論治療IgA腎病，療效顯著。但中藥不便于攜帶，需要煎煮，口味苦，有些患者不能接受，或不能長期服用，因此課題組選擇補(bǔ)腎健脾，解毒利咽法指導(dǎo)下的清咽解毒茶，用于治療IgA腎病“毒聚咽喉證”，截?cái)嘌屎砀腥?，阻斷IgA腎病向尿毒癥進(jìn)展，開展臨床療效評(píng)價(jià)研究。課題組擬驗(yàn)證清咽解毒茶防治IgA腎病毒聚咽喉型的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來自于2019年12月—2021年2月于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院的IgA腎病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組39例，對(duì)照組40例。在臨床研究過程中，對(duì)照組脫落10例，治療組脫落8例。對(duì)照組患者一般資料，男性16例，女性14例，年齡18～50歲，平均(31±9)歲，治療組患者一般資料，男性17例，女性14例，年齡20～52歲，平均(32±7)歲。兩組患者一般資料(年齡及性別)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

腎臟免疫熒光病理明確IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積；臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，以畸形紅細(xì)胞為主的血尿，可伴或不伴不同程度的蛋白尿，可伴有水腫、高血壓，可伴有腎功能損害，排除繼發(fā)性因素[11]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

毒聚咽喉證(外感風(fēng)熱證)[12],主癥：小便黃赤或洗肉水色，或鏡下血尿，尿中有泡沫，咽喉腫痛；次癥：面浮肢腫，發(fā)熱，或微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，腰酸；舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)腎穿刺活檢明確診斷為IgA腎病。不伴有新月體形成，且GFR≥60 mL/(min·1.73 m2)；(2)規(guī)范采集中醫(yī)證候信息，符合毒聚咽喉證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡35～70歲；(4)停用激素1個(gè)月以上；(5)簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)進(jìn)展至終末期腎病或透析治療；(2)合并糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、慢性病毒性肝炎、ANCA相關(guān)性小血管炎等系統(tǒng)性疾病；(3)對(duì)研究用藥過敏者；(4)合并有嚴(yán)重的呼吸、消化、血液系統(tǒng)等疾病，合并充血性心功能衰竭、心肌梗死、惡性腫瘤、腦血管意外者；(5)并發(fā)感染及精神病者；(6)妊娠、哺乳者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)試驗(yàn)期間同時(shí)服用其他與試驗(yàn)藥物成分類似的中藥制劑者；(2)入選后未曾用藥者；(3)入選后無任何檢測(cè)記錄者。

1.5 方法

1.5.1 分組及治療方法

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)入組患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組及對(duì)照組，兩組均給予基礎(chǔ)治療?；A(chǔ)治療包括低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量約0.8 g/(kg·d)。應(yīng)用超過6個(gè)月足量ACEI或ARB治療。合并其他情況：伴有腎功能衰竭加用海昆腎喜膠囊；伴有難以糾正的高血壓者在ACEI或ARB基礎(chǔ)上，加用CCB類藥物；合并感染者抗生素抗炎治療。治療組除基礎(chǔ)治療外，給予清咽解毒茶治療。評(píng)估療效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括中醫(yī)證侯積分量表，并檢查腎功、24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)，估算腎小球?yàn)V過率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；評(píng)估安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括血常規(guī)、肝功、腎功等，并統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2 臨床研究藥物

清咽解毒茶：玄參3 g，金銀花1 g，麥冬3 g，石斛3 g，蒲公英1 g。上藥加水適量，代茶飲，每日1劑，療程為1個(gè)月。

1.5.3 觀察指標(biāo)

檢查指標(biāo)：(1)尿常規(guī)；(2)24 h尿蛋白定量；(3)腎功能；(4)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

療效指標(biāo)：(1)主要癥狀評(píng)分；(2)次要癥狀評(píng)分。

主要癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及積分：(1)血尿：無鏡下血尿，0分；鏡下血尿1+，2分；鏡下血尿2+，4分；鏡下血尿≥3+，6分；(2)泡沫尿：無蛋白尿，0分；尿蛋白定量<1.0 g/d，2分；尿蛋白定量1.0～3.0 g/d，4分；尿蛋白定量≥3.0 g/d，6分；(3)咽喉腫痛：無咽喉腫痛，0分；偶有咽痛，扁桃體Ⅰ°腫大，2分；咽痛，喉核紅腫，有膿點(diǎn)，扁桃體Ⅱ°腫大，4分；嚴(yán)重咽痛，喉核紅腫伴有膿性分泌物，扁桃體Ⅲ°腫大，6分；(4)發(fā)熱惡寒：無惡寒，體溫<37.2 ℃，0分；惡寒輕微，體溫37.2～37.5 ℃，2分；惡寒較重，體溫37.6～37.9 ℃，4分；惡寒嚴(yán)重，體溫38 ℃以上，6分。

次要癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及積分：(1)咳嗽：無咳嗽，0分；偶爾咳嗽，1分；經(jīng)常咳嗽，2分；持續(xù)咳嗽，3分；(2)頭痛：無頭痛，0分；偶爾頭痛，1分；經(jīng)常頭痛，2分；總是頭痛，3分；(3)腰痛或腰酸：無腰酸腰痛，0分；腰酸痛，偶有發(fā)生，1分；腰酸痛經(jīng)常發(fā)生，2分；持續(xù)腰痛、程度重，3分；(4)面浮肢腫：無面浮肢腫，0分；面目、下肢輕微浮腫，1分；面目、下肢明顯浮腫，2分；全身嚴(yán)重浮腫，3分；安全性評(píng)價(jià)：(1)臨床安全性評(píng)估：觀察有無不良事件情況。(2)實(shí)驗(yàn)室安全性評(píng)估：治療前、治療后檢測(cè)血常規(guī)、肝功、腎功等安全性指標(biāo)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%[13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

由表1可見，與對(duì)照組比較，治療組總有效率顯著增高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組IgA腎病患者療效及總有效率比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候療效評(píng)定

由表2可見，兩組患者治療后主要癥狀積分、次要癥狀積分均下降。經(jīng)治療后，與對(duì)照組比較，治療組主要癥狀、次要癥狀量化積分下降明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組IgA腎病患者癥狀量化積分比較分)

2.3 尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量比較

由表3可見，與治療前比較，治療后兩組患者24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，與對(duì)照組比較，治療組24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組IgA腎病患者24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)比較

2.4 腎功能、腎小球?yàn)V過率比較

由表4、表5可見,與治療前比較，治療后對(duì)照組及治療組腎功能明顯改善，腎小球?yàn)V過率升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，與對(duì)照組比較，治療組腎功能、腎小球?yàn)V過率無明顯差異。

表4 兩組IgA腎病患者腎功比較

表5 兩組IgA腎病患者腎小球?yàn)V過率比較

2.5 安全性比較

兩組患者無不良反應(yīng)事件發(fā)生，血常規(guī)、肝功能在治療前后無顯著性差異。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，IgA腎病為“慢性腎風(fēng)”，風(fēng)邪引起，病位在腎，發(fā)展迅速，出現(xiàn)眼瞼浮腫，血尿、泡沫尿。IgA腎病急性發(fā)作期以感受外邪為主，主要是急性上呼吸道感染引起，感受外邪，通過咽喉影響至肺、腎，由于此時(shí)多有咽喉腫痛，為毒聚咽喉證。西醫(yī)認(rèn)為,感染與IgA腎病密切相關(guān)，呼吸道、消化道、皮膚等部位感染是引起IgA腎病加重和發(fā)展的主要因素。與中醫(yī)認(rèn)為“外邪致病”的觀點(diǎn)不謀而合?！爸撂撝帲闶橇粜爸?，若無腎虛，外邪不會(huì)從咽喉→肺→腎。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授指出，IgA腎病病機(jī)核心在腎與脾，腎虛脾虧是病變的基礎(chǔ)，而咽喉是發(fā)病的關(guān)鍵。喉在咽前，為肺之系也。胃、腎脈循喉。任脈至咽喉。因此，感受外邪，外邪從口鼻而入，由咽喉及肺，瘀毒、濕熱內(nèi)生，由經(jīng)絡(luò)而侵及腎臟；若腎氣不足，衛(wèi)外不固，邪毒外侵，容易侵及咽喉，而生疾病，形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)。因此，IgA腎病的發(fā)生、復(fù)發(fā)，以及演變與咽喉關(guān)系密切?；诖耍卫线\(yùn)用補(bǔ)腎健脾，解毒利咽法治療IgA腎病40余年，療效顯著[14]。

補(bǔ)腎健脾、解毒利咽法指導(dǎo)下的清咽解毒茶。金銀花為君藥，清熱解毒，利咽消腫；蒲公英助君藥清熱解毒利咽，玄參滋陰潤燥，共為臣藥；麥冬、石斛滋陰潤喉，共為佐使藥。全方共湊清咽解毒之功，可以截?cái)嘌屎怼巍I的演變。

本研究發(fā)現(xiàn)，清咽解毒茶聯(lián)合基礎(chǔ)治療對(duì)IgA腎病療效確切，可以緩解患者主要癥狀及次要癥狀(P<0.01)、減少血尿、蛋白尿(P<0.05)，療效總有效率93.5%(29/31)，顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；可以改善腎功能及腎小球?yàn)V過率，但與對(duì)照組無顯著差異，可能與時(shí)間短、療程不夠有關(guān)。代茶飲方法簡單，價(jià)錢便宜，攜帶方便，安全高效，無毒副作用，易于接受及推廣。清咽解毒茶能有效截?cái)嘌屎砀腥?，防治咽喉感染?dǎo)致IgA腎病的進(jìn)展，但其分子生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，這些都有待進(jìn)一步研究。