朱 潔，翁艷敏，蔡 穎，曹 靜

深靜脈血栓(DVT)是臨床常見周圍血管疾病，是深靜脈內(nèi)血液非正常凝結(jié)，其致病因素包括血流緩慢、高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷[1-3]。研究顯示，臨床中僅10%～17%的深靜脈血栓病人伴有顯著癥狀，如下肢腫脹、足背屈性疼痛等，且深靜脈血栓易發(fā)展成肺栓塞[4]。臨床常見檢查方式有靜脈造影、血液檢查、彩色多普勒超聲，但在肢體周徑測量方式上仍有待完善[5-6]。為了提升深靜脈血栓常規(guī)檢測方式數(shù)據(jù)不精確的情況，對我院2016年2月—2017年2月治療的50例深靜脈血栓病人實施研究，優(yōu)化制定了新型的肢體周徑測量器，并在2017年3月—2018年3月對80例病人采用了對比試驗，通過不同測量方式給予的醫(yī)療建議來對病人進行治療，旨在通過達成的效果來進行比較治療建議的有效性，并以此判斷測量方式是否對深靜脈血栓病癥具有作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2017年2月治療的50例深靜脈血栓病人，對所有的病人均進行3種方式檢測，病人中男27例，女23例，年齡39～69(58.91±4.48)歲；其中血管外科病人34例，骨科7例，腫瘤科3例，婦產(chǎn)科6例。從我院2017年3月—2018年3月收治的深靜脈血栓手術(shù)病人中隨機抽取80例，按照測量方式的不同將病人分為對照組40例，其中男25例，女15例，年齡37～68(58.77±4.87)歲；其中血管外科病人22例，骨科8例，腫瘤科6例，婦產(chǎn)科4例。試驗組40例，男24例，女16例；年齡38～69(59.21±4.01)歲；其中血管外科病人24例，骨科7例，腫瘤科4例，婦產(chǎn)科5例。兩組病人的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次試驗經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。所有病人在進行試驗前均由醫(yī)護人員對其進行深靜脈血栓致肢體腫脹的原因、不同測量方式內(nèi)容、不同治療建議等均進行詳細(xì)的講解。試驗病人均表示了解全部內(nèi)容并簽署試驗同意書后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，小于70歲；②手術(shù)/治療/護理期間生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)血液血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重意識障礙、精神障礙病人；②主要器官仍然有重大缺陷障礙病人；③合并股青腫肢體壞死者；④由于其他因素導(dǎo)致下肢腫脹的病人。

1.2 方法

1.2.1 肢體周徑測量器的設(shè)計 設(shè)計在充分準(zhǔn)備好測量儀器設(shè)備等相關(guān)材料和制定好試驗具體方法、步驟、參與人員后開始，在2016年進行檢查，并對其存在的問題進行記錄，對原先的計劃進行合理的調(diào)整。2016年2月—2017年2月對其實施試驗，并對試驗進行改進。DVT的肢體周徑測量器(見圖1)主要包含：對髕骨的定位，測量的第一卷尺、測量的第二卷尺，連接繩。髕骨的定位罩和髕骨的置槽形態(tài)較為相似，該定位罩主要包含內(nèi)外兩部分，其中外層主要為硬質(zhì)，而內(nèi)層為軟性，在外層的外緣部位有滑槽存在，運用測量的第一卷尺以及測量的第二卷尺均采用連接繩進行滑動塊的連接，其連接繩為10 cm。將滑動塊放置在滑槽處并對髕骨的定位罩進行360°的滑動，第一、第二測量卷尺長度為60 cm。

1—定位罩；2—測量第一卷尺；3—測量第二卷尺；4—連接繩

1.2.2 肢體周徑測量器的運用

1.2.2.1 肢體周徑測量器使用方法 協(xié)助病人脫去外褲，暴露雙下肢，取平臥位。運用髕骨定位罩覆蓋于膝蓋的一側(cè)，分別轉(zhuǎn)動連接繩使軟尺2、3置于大腿、小腿，采用兩個軟尺對肢體部位進行貼服，并對其腿部運用軟尺進行圍繞，記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 誤差值測算 醫(yī)護人員對隨機選取2016年2月—2017年2月的50例病人均進行傳統(tǒng)式肢體周徑測量方式檢測、新式肢體周徑測量器檢測和下肢深靜脈順行造影，將傳統(tǒng)式肢體周徑測量方式檢測、新式肢體周徑測量器檢測結(jié)果與下肢深靜脈順行造影結(jié)果進行對比，計算出現(xiàn)的誤差值，若病人治療期較長，且經(jīng)過多次測量，取誤差最大的數(shù)據(jù)。

1.2.2.3 測量后給予治療建議效果與不良事件 2017年3月—至2018年3月隨機選取兩組病人分別按照檢測的情況進行治療，標(biāo)準(zhǔn)以健患側(cè)肢體周徑差為主標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)測量后，健患側(cè)肢體直徑差在4 cm以下時采用抗凝治療，具體的治療方法：皮下注射低分子肝素鈉注射液(商品名克賽，法國Sanofi，注冊證號為H20170269，規(guī)格為每支0.4 mL，含量為每支4 000 IU)，每12 h 1次，每次0.4 mL，連續(xù)7 d。健患側(cè)肢體直徑差在4 cm以上時加用腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓治療：①經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行插管：病人仰臥位，局部麻醉下行健側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影,順超滑導(dǎo)絲將可回收濾器植入下腔靜脈內(nèi)。超聲定位，穿刺患側(cè)腘靜脈，置入5F溶栓導(dǎo)管鞘，穿入導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下插入溶栓導(dǎo)管，將導(dǎo)管側(cè)孔完全置入血栓內(nèi)，皮下固定導(dǎo)管鞘和溶栓導(dǎo)管[7-9]。②經(jīng)脛后靜脈順行插管：病人取平臥位，1%利多卡因局部麻醉下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，于腎靜脈下方植入下腔靜脈臨時性濾器?；贾珒?nèi)踝與跟腱中間局部麻醉，取縱行切口，長約2 m，游離脛后靜脈，穿刺脛后靜脈成功后退出穿刺針，留置外鞘，沿外鞘置入0.035絲及造影導(dǎo)管，造影顯示 血栓范圍，退出導(dǎo)管，將導(dǎo)絲送入髂靜脈，導(dǎo)絲置入溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端越過血栓進入下腔靜脈，并將導(dǎo)管完全放置在血栓內(nèi)部，插入溶栓導(dǎo)管內(nèi)芯，固定導(dǎo)管，局部加壓包扎。于10 min內(nèi)經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注尿激酶25×104U，肝素帽封管。尿激酶以微量泵10×104U/6 h持續(xù)泵入，置管時間4 ～9 d[10-11]。并定時檢測血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)，統(tǒng)計恢復(fù)時間，靜脈通暢評分、通暢率，若出現(xiàn)包括牙齦出血、血尿、便血、咳血痰、溶栓導(dǎo)管滲血、皮膚瘀斑、重要臟器出血等不良事件，則由醫(yī)護人員進行統(tǒng)計，并進行相應(yīng)的治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩種測量方式的誤差值比較 醫(yī)護人員對2016年2月—2017年2月的50例病人3次測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并取最大誤診進行比較。

1.3.2 兩種測量方式測量后給予的治療建議效果比較 醫(yī)護人員對2017年3月—2018年3月80例病人的治療建議產(chǎn)生的效果進行比較，比較的內(nèi)容參考治療后病人的恢復(fù)時間，靜脈通暢評分、通暢率、血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)。治療效果比較的標(biāo)準(zhǔn)為：治療效果為優(yōu)(深靜脈血栓同等嚴(yán)重程度下，患部恢復(fù)時間快，靜脈通暢評分、通暢率高，血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)均恢復(fù)/趨近正常值)；治療效果為良(深靜脈血栓同等嚴(yán)重程度小，患部恢復(fù)時間較快，靜脈通暢評分、通暢率較高，血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)有恢復(fù)的趨勢)；治療效果為差(所有癥狀無明顯變化或變化輕微，趨勢不明顯)。以治療效果為優(yōu)概率高為建議有效組，相應(yīng)采用的測量方式更為準(zhǔn)確地反映了病人的病癥情況。

1.3.3 兩種測量方式測量后給予的治療建議出現(xiàn)的不良事件比較 醫(yī)護人員對2017年—2018年的80例病人在測量-治療后出現(xiàn)不良事件的病人進行統(tǒng)計，以不良事件出現(xiàn)率低為建議效果好，對病人的病情反映更為準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種測量方式的誤差值比較 測量結(jié)果顯示，2016年—2017年的50例病人新式肢體周徑測量器檢測結(jié)果誤差在2 cm、1.5 cm、1.0 cm、0.5 cm的例數(shù)分別為3例、5例、10例、32例，誤差在1 cm上、下的概率分別為16%(8/50)、84%(42/50)；采用傳統(tǒng)式肢體周徑測量方法檢測結(jié)果誤差在2 cm、1.5 cm、1.0 cm、0.5 cm的例數(shù)分別為17例、18例、10例、5例，誤差在1 cm上、下的概率分別為70%(35/50)、30%(15/50)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.486，P=0.001)。新式肢體周徑測量器的誤差率明顯低于傳統(tǒng)式測試方法。

2.2 兩種測量方式測量后給予的治療建議效果比較 2017年—2018年兩組病人治療效果比較顯示：試驗組病人治療為優(yōu)的病人例數(shù)為36例，對照組的治療效果為優(yōu)29例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.051，P=0.002)。新式肢體周徑測量器測量后的治療建議有效性好于傳統(tǒng)式肢體周徑測量方法檢測后給出的治療建議。

2.3 兩種測量方式測量后給予的治療建議實施后出現(xiàn)的不良事件比較 2017年—2018年兩組病人治療后，試驗組病人出現(xiàn)牙齦出血、血尿、便血、咳血痰、溶栓導(dǎo)管滲血、皮膚瘀斑、重要臟器出血等不良事件3例，對照組出現(xiàn)不良事件13例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.531，P<0.05)。新式肢體周徑測量器測量對病人的病情反映更為準(zhǔn)確，治療建議有效性好于傳統(tǒng)式肢體周徑測量方法檢測后給出的治療建議。

3 討論

深靜脈血栓是血管外科中常見的病癥，往往發(fā)作于病人的下肢肢體[12-14]。曾有研究顯示，通常出現(xiàn)致命性外傷的病人，有25%會出現(xiàn)深靜脈血栓的情況，超過60%的病人會在康復(fù)前出現(xiàn)深靜脈血栓。若有深靜脈血栓發(fā)生，會影響其行走等功能，降低其生活質(zhì)量和生命的安全[15]。另外本病癥還廣泛地存在于骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科中，這與三科室中病人在手術(shù)后均需要長期仰臥有著密切的聯(lián)系[16]。

目前最為常見的診斷方式為下肢深靜脈順行造影，但由于在治療過程中往往需要經(jīng)過4次以上的測量以及每日例行檢測，若均使用下肢深靜脈順行造影，會多次使用造影劑，便增加了病人腎功能損傷的風(fēng)險，增大了病人的經(jīng)濟壓力，造成了醫(yī)療資源浪費，也會影響到正常的檢測效率[17-19]。

除了下肢深靜脈順行造影外，最為常見的方式便是醫(yī)護人員對患肢的肢體周徑測量進行手動測量，輔之以皮膚溫度測量與皮膚顏色觀察等檢測措施后給予治療[20]。此方法由于進行測量的醫(yī)護人員對于測量的位置并不統(tǒng)一，測量的位置主要在髕骨的上部10 cm以及髕骨的下部位10 cm處的肢體，醫(yī)護人員首先將患側(cè)肢體的周徑進行測量并記錄，之后再對健側(cè)肢體的周徑進行測量并記錄，兩次檢測的差異便為健患側(cè)肢體周徑差，差異越大，病人的病癥情況越嚴(yán)重。但因髕骨的骨性標(biāo)志定位尚不準(zhǔn)確，并且病人的身高、體位均不一致，導(dǎo)致測量存在一定程度的誤差，準(zhǔn)確率較低[21-22]。這也是本研究進行新型的檢測儀器設(shè)計的原因，旨在通過研究將手動測量的精確度進行提升。

本研究顯示，2016年—2017年的50例病人新式肢體周徑測量器檢測結(jié)果誤差在1 cm以下的概率明顯高于傳統(tǒng)式檢測方法，可見新式肢體周徑測量器的誤差較小，從檢測誤差率來看，自制的肢體周徑測量器的檢測準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)的肢體檢測方式，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可見自制的肢體周徑測量器在患部檢測上明顯更加精確。在2017年9月—2018年8月的試驗中，使用新型肢體周徑測量器的試驗組病人在接受治療意見后，治療效果為優(yōu)的概率明顯高于對照組，試驗組出現(xiàn)不良事件的概率明顯低于對照組，這兩項可表示試驗組病人接受的治療方式效果更好，進而可證明試驗組病人接受的測量更為準(zhǔn)確。

綜上所述，本次使用自制的肢體周徑測量器對深靜脈血栓的測量精確度較好，其檢測數(shù)據(jù)能夠有效地幫助醫(yī)生對病人進行合理的治療。