段 華 李玉梅

(昆明醫(yī)科大學(xué) 云南昆明 650500)

一、研究背景

隨著深化醫(yī)療保險制度改革，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱兩定機(jī)構(gòu)）數(shù)量與日俱增，給醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在基金管理上帶來了很多難題。兩定機(jī)構(gòu)是解決患者看病難、吃藥貴的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參?；颊咧g進(jìn)行溝通的橋梁和紐帶。兩定機(jī)構(gòu)可以有效調(diào)解醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與參?；颊咧g的矛盾，提高醫(yī)療保險工作的效率，帶動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，是解決社會就醫(yī)難題、構(gòu)建和諧社會的保障[1]。但是近年來違規(guī)騙保行為屢屢發(fā)生，騙保招式花樣百出，嚴(yán)重危害醫(yī)保基金安全、危害參保人的利益。醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)如何做到對兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位的稽核、監(jiān)管，維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?，成為醫(yī)保部門的重要任務(wù)。

截至2019年底，昆明市A區(qū)的兩定機(jī)構(gòu)有203家，如何對其進(jìn)行全方位、全覆蓋的監(jiān)督管理，如何合理充分使用醫(yī)?；稹⒁?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量、切實(shí)維護(hù)參保人員利益，做到參保人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)這三者之間的利益平衡是一個很大的難題。醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)的稽核管理是這個難題中的關(guān)鍵問題，需要對城市社區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)的稽核管理中存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

二、昆明市A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核過程現(xiàn)狀和分析

昆明市A區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量2017年為65家，2018年為100家，2019年為203家，每年醫(yī)療保險管理局都會對兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋的核查。從檢查結(jié)果看，違規(guī)率都低于20%，說明80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在違規(guī)行為，主要表現(xiàn)為下面五個方面。

（一）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核制度上的問題

目前A區(qū)關(guān)于兩定機(jī)構(gòu)的管理辦法，在國家層面有《中華人民共和國社會保險法》及配套管理辦法，如《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》等。在省市層面有具體執(zhí)行醫(yī)保政策的規(guī)章制度，如《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》《昆明市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《昆明社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定征求意見稿-2018》等。以上的文件和規(guī)定主要是工作中的依據(jù)，但是在醫(yī)保稽核中法律規(guī)定不明確，稽核工作人員自由裁量權(quán)較大。醫(yī)療保障局針對違規(guī)情況只能采取暫停服務(wù)協(xié)議、扣除違約金、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令整改等處罰措施對違規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，并不能直接取消兩定資格，不利于形成“嚴(yán)格守法”的氛圍，很難起到震懾作用[2]。

（二）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議制度執(zhí)行中的問題

昆明市A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核執(zhí)行中的具體準(zhǔn)則基本都是以《昆明市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》為范本。該項(xiàng)服務(wù)協(xié)議管理制度嚴(yán)格規(guī)定了甲方（社保中心管理局）和乙方（定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）雙方應(yīng)履行的職責(zé)和義務(wù)，并就違約情況列出了詳細(xì)條例作為處罰依據(jù)。服務(wù)協(xié)議管理不斷細(xì)化，兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為不斷規(guī)范化，違規(guī)情況越來越少。但是部分協(xié)議管理制度內(nèi)容缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，具體執(zhí)行制度的設(shè)計(jì)不合理，致使部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中存在醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符或與醫(yī)療保險支付系統(tǒng)上傳不符，惡意串換藥品、耗材，替換診療項(xiàng)目，協(xié)議制度執(zhí)行不規(guī)范等現(xiàn)象。

（三）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核技術(shù)上的問題

昆明市A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)了實(shí)時聯(lián)網(wǎng)模式和信息共享，每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都配備與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，以參保人員的醫(yī)?？ㄗ鳛樯矸輼?biāo)識和信息傳輸?shù)妮d體，參保人員就診時產(chǎn)生的費(fèi)用明細(xì)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期整理將信息傳給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心能很快掌握每一筆醫(yī)?；鸪鋈肭闆r。在核查兩定機(jī)構(gòu)時，只需要仔細(xì)核對處方信息和醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳是否一致，就可以迅速發(fā)現(xiàn)問題。這種無紙化、信息聯(lián)網(wǎng)互動系統(tǒng)在信息共享中發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)時代的優(yōu)勢。但是兩定機(jī)構(gòu)上傳信息需要一個過程，在這個數(shù)據(jù)上傳的過程可能出現(xiàn)人為修改信息的現(xiàn)象。由于醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)電子管理系統(tǒng)甄別真假功能尚不完善，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)便故意“鉆空子”，為沒有開通醫(yī)保支付系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)?？╗3]。

（四）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核人員數(shù)量和能力不足的問題

昆明市A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核人員配備越來越趨于合理化，分工較明確。2019年11月份稽核工作有3組稽核隊(duì)伍，每一組都配備1名專業(yè)稽核人員和3名兼職稽核人員，兼職稽核人員有從醫(yī)院借調(diào)的，也有從保險公司借調(diào)的。根據(jù)能力和接觸工作面的不同，現(xiàn)場核查時每人的分工也不一樣，人員配備相對合理，但是專業(yè)稽核人只占每一次稽核工作人員的25%。同時隨年度兩定機(jī)構(gòu)增加，稽核工作量的增加，專業(yè)稽核人員沒有增加的情況下只能逐年增加兼職工作人員來完成年度稽核工作。

（五）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)處罰手段上的問題

為適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)面臨的新形勢、新環(huán)境、新任務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，在稽核中發(fā)現(xiàn)問題我們一般采取暫停系統(tǒng)、關(guān)閉系統(tǒng)、扣除違約金和服務(wù)質(zhì)量保證金的方式對其進(jìn)行處理。一些患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律意識淡薄、醫(yī)保知識缺乏，存在掛床住院，分解住院的現(xiàn)象。如現(xiàn)場核查中有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院部存在掛床住院的行為?；颊哚t(yī)保沒有看到掛床住院，分解住院，誘導(dǎo)消費(fèi)背后的法律問題。

三、昆明市A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核過程存在問題的原因分析

（一）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核制度不健全，法律機(jī)制缺失

盡管我國對兩定機(jī)構(gòu)的稽核管理出臺了一系列的相關(guān)配套處理辦法，但是法律機(jī)制仍有缺陷。2003年出臺的《社會保險稽核辦法》中只規(guī)定了對社會保險費(fèi)繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況的核查，并沒有涉及對兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核的內(nèi)容。A區(qū)對兩定機(jī)構(gòu)的地方性管理辦法目前僅僅是《昆明市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，所以說在A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核制度不健全，制度上有缺失。

（二）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行規(guī)范不明確

A區(qū)現(xiàn)有的服務(wù)協(xié)議制度確實(shí)對兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了一定的制約和管理作用，但是部分協(xié)議管理制度內(nèi)容缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)調(diào)查，在服務(wù)協(xié)議的制定與管理中，衡量就醫(yī)行為是否標(biāo)準(zhǔn)是一大難題。在判定就醫(yī)行為是否“合理”時，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在很大的分歧，導(dǎo)致在實(shí)際稽核工作中，對于部分醫(yī)療行為是否合理，或者不合理的嚴(yán)重程度，很難有一個具體明確的衡量統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于具體衡量標(biāo)準(zhǔn)的缺失，使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議管理制度執(zhí)行稽核工作比較艱難。

（三）稽核信息化、智能化手段不完善，稽核技術(shù)手段有待提升

A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)電子管理系統(tǒng)甄別真假功能不完善，很難對兩定機(jī)構(gòu)實(shí)施及時監(jiān)控。我們發(fā)現(xiàn)舊版醫(yī)?？ㄗR別系統(tǒng)仍然是數(shù)字專有識別系統(tǒng)，無法在醫(yī)保卡使用時及時識別身份信息，醫(yī)務(wù)工作人員不能準(zhǔn)確核實(shí)就診人員身份信息，部分參保人員冒名頂替他人代刷醫(yī)?？āＰ掳姹踞t(yī)?？ㄆ∮惺褂谜哳^像，不僅具有原有醫(yī)保卡的功能，同時具有一般銀行借記卡功能，每人的個人賬戶只能供自己使用。在現(xiàn)場稽核時，醫(yī)保稽核人員都只能依靠人工核查處方信息、賬本、病歷進(jìn)行事后稽核。稽核技術(shù)手段落后，影響了稽核工作高效完成。

（四）A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查專業(yè)人員不足，稽核人員素質(zhì)有待提升

醫(yī)?；吮旧砭褪且豁?xiàng)專業(yè)性要求比較高、技術(shù)性比較強(qiáng)的工作。相關(guān)業(yè)務(wù)人員既需要熟悉醫(yī)療保險制度，又需要熟悉醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和資金監(jiān)管相關(guān)知識。目前醫(yī)療保險實(shí)行全覆蓋，A區(qū)兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量多分布又比較廣泛，在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核過程中需要大量具備專業(yè)知識的人，僅憑臨時借調(diào)的稽核人員的力量對眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面稽核是比較困難的。目前臨床實(shí)踐中的病種較多，面對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了更大的挑戰(zhàn)。

（五）醫(yī)?；酥贫戎刑幜P力度不大，參保人員法律意識淡薄

A區(qū)醫(yī)療保障部門對兩定機(jī)構(gòu)的違規(guī)情況采取了暫停系統(tǒng)、關(guān)閉系統(tǒng)、扣除違約金和服務(wù)質(zhì)量保證金等方式對其進(jìn)行懲處，但處罰手段單一；同時醫(yī)療保障部門只是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而不是行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)，并不能直接取消其兩定資格，處罰力度不大。再者，一些參保人員法律意識淡薄，并不能意識到違反醫(yī)保規(guī)定所帶來的危害，導(dǎo)致醫(yī)?；鸨粸E用、亂用。

四、解決昆明市A區(qū)醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核問題的對策及建議

（一）健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理制度，完善法律機(jī)制

醫(yī)保部門應(yīng)該建立健全稽核管理制度。在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)之上，不斷研究具體稽核過程中發(fā)現(xiàn)的管理制度不完善的地方，并提出可行性強(qiáng)、可操作性的監(jiān)督醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為、服務(wù)行為、醫(yī)保資金合理運(yùn)行行為的相關(guān)法律制度，使醫(yī)療保險法律制度不斷完善。同時要注重與醫(yī)?！皟啥C(jī)構(gòu)”的溝通和交流，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)政策文件規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，動態(tài)適時完善協(xié)議內(nèi)容，實(shí)行一年一調(diào)整、一年一簽定，積極探索醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的長效機(jī)制[4]。

（二）優(yōu)化服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，制定清晰明確的執(zhí)行規(guī)范

制定清晰明確的服務(wù)協(xié)定規(guī)定，才能有效、有序、有章可循地開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，醫(yī)?；巳藛T在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交涉、進(jìn)行處罰時才更有說服力。通過進(jìn)一步細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，保證醫(yī)務(wù)工作人員執(zhí)行醫(yī)囑的合理性、規(guī)范性，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行不符或與醫(yī)療保險支付系統(tǒng)上傳不符、掛床住院、分解住院、超目錄用藥、誘導(dǎo)消費(fèi)等情況，應(yīng)該列出明確的就醫(yī)診療原則，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行醫(yī)，立即對其提出嚴(yán)重警告，并要求寫違規(guī)情況說明及自檢自查報告。嚴(yán)格日常協(xié)議管理，建立信息互動機(jī)制，建立日常監(jiān)管信用檔案，作為年度考核評比的重要依據(jù)之一。針對違規(guī)兩定機(jī)構(gòu)要暫停其服務(wù)資格并責(zé)令其限期整改，嚴(yán)格把控好診療服務(wù)行為，從源頭杜絕醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)[5]。

（三）提升稽核信息化、智能化手段，不斷完善醫(yī)保電子信息管理系統(tǒng)

醫(yī)保部門應(yīng)該進(jìn)一步加快醫(yī)保信息化建設(shè)，不斷完善醫(yī)保電子管理系統(tǒng)，在使用新一代醫(yī)?？ǖ耐瑫r使用人像識別系統(tǒng)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還需要完善稽核技術(shù)手段，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，提高醫(yī)療保險與醫(yī)院信息的銜接程度，確保醫(yī)保部門可以通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清單，提高現(xiàn)場審核時人工審核的效率。通過對“兩定”機(jī)構(gòu)實(shí)行電子眼遠(yuǎn)程視頻監(jiān)督，結(jié)合網(wǎng)上日常監(jiān)控、實(shí)地隨機(jī)抽查與舉報實(shí)查相的方式，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的覆蓋面和監(jiān)督力度。同時逐一對醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)、醫(yī)保待遇審核、醫(yī)保資金使用規(guī)范與否進(jìn)行詳細(xì)稽核檢查，營造規(guī)范的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)?；鸬挠行А⒑侠磉\(yùn)行[6]。

（四）構(gòu)建專業(yè)稽核人才隊(duì)伍，提高醫(yī)保稽核工作人員的素質(zhì)

要快速、及時、準(zhǔn)確地在醫(yī)?；酥邪l(fā)現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)?；鸬牟环ǚ肿樱鸵鉀Q醫(yī)?；瞬块T專業(yè)稽核人員配備不足，稽核人員專業(yè)素質(zhì)提升的問題。醫(yī)保稽核部門應(yīng)加強(qiáng)構(gòu)建專業(yè)稽核人才隊(duì)伍建設(shè)，定期組織稽核隊(duì)伍專業(yè)培訓(xùn)。同時注重引進(jìn)臨床醫(yī)師、臨床藥師、專業(yè)醫(yī)保人員和財務(wù)管理等高水平人才，豐富稽核隊(duì)伍專業(yè)人員構(gòu)成，提高稽核隊(duì)伍發(fā)現(xiàn)問題的能力。其次，醫(yī)保部門還要依靠群眾舉報和社會網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督的方式，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核管理[7][8]。

（五）加強(qiáng)稽核力度和法律宣傳，提高依法依規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖胤ㄒ庾R

在兩定機(jī)構(gòu)的稽核中要做到日常稽核、專項(xiàng)稽核、重點(diǎn)稽核三完善，探索從事后監(jiān)督到事中、事前監(jiān)督的方式，提高醫(yī)保稽核的執(zhí)行效率。對于嚴(yán)重違規(guī)的大額騙保行為要嚴(yán)厲打擊；嚴(yán)肅查處造成醫(yī)?；饟p失或惡意騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，促進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)和參保人員嚴(yán)格守法的意識養(yǎng)成。加大關(guān)于醫(yī)療保障相關(guān)政策的宣傳，讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的規(guī)定，樹立合法、合理進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的意識。

五、結(jié)束語

新時期隨著醫(yī)療保險制度深化改革，參保人群不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險專項(xiàng)基金的規(guī)模和數(shù)量在不斷增加，違規(guī)行為呈現(xiàn)出不斷發(fā)生且隱蔽化、復(fù)雜化的趨勢，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)新的問題還需要進(jìn)一步進(jìn)行研究，以提高醫(yī)保兩定機(jī)構(gòu)稽核能力，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。