項(xiàng)小燕，朱薇，欽曉英，陳立姣，張燁，盧琪

PICC目前被廣泛應(yīng)用于臨床中長期靜脈輸液及腫瘤患者間歇治療，一般首選經(jīng)上臂血管置入。隨著影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用到PICC穿刺中，使PICC穿刺技術(shù)不斷提高，不僅解決了血管條件差、盲穿困難患者置管問題，同時(shí)對(duì)于因疾病等原因不適合經(jīng)上肢靜脈輸液的成年患者，使經(jīng)下肢大腿中段股靜脈或大隱靜脈穿刺成為可能，目前已有通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)大腿股靜脈、大隱靜脈行PICC置管的報(bào)告[1-3]。臨床PICC穿刺時(shí)常用超聲引導(dǎo)技術(shù)是短軸平面法(平面外法)和長軸平面法(平面內(nèi)法)，短軸平面法具有定位快速、方法簡單的特點(diǎn)[4]，能很好地顯示血管與周邊組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，但不能顯示穿刺針皮下行進(jìn)路徑，容易受到穿刺針體顯影干擾。股靜脈較上肢靜脈位置深，越靠近大腿中段，股靜脈和股動(dòng)脈重疊部分增加[5]，超聲短軸平面引導(dǎo)穿刺，可操作平面窄，容易誤傷動(dòng)脈。2012年Dilisio等[6]提出了超聲引導(dǎo)方法——斜軸平面法，該法結(jié)合了長軸平面法和短軸平面法的優(yōu)點(diǎn)，近年來國內(nèi)多項(xiàng)研究[7-8]將此方法運(yùn)用于頸內(nèi)靜脈穿刺，但尚無應(yīng)用于成人經(jīng)大腿中段股靜脈PICC穿刺的報(bào)道，我科自2020年1月起開展超聲斜軸平面法引導(dǎo)經(jīng)大腿中段股靜脈PICC穿刺，成功用于30例患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有PICC置管患者或其授權(quán)家屬均已簽署PICC置管知情同意書。選取2020年1～12月上腔靜脈系統(tǒng)置管受限患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)評(píng)估符合股靜脈穿刺要求者。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位破損感染；下肢靜脈血栓史；下腔靜脈留置濾網(wǎng)者。共納入患者30例，男24例，女6例；年齡28～81(59.3±12.07)歲。入院診斷：肺癌19例，縱隔腫瘤6例，乳腺癌3例，重癥肺炎2例。上腔靜脈嚴(yán)重狹窄25例，上肢外周靜脈條件差伴頸部置管受限5例。全部于右下肢穿刺；使用單腔耐高壓導(dǎo)管29例，單腔三向瓣膜導(dǎo)管1例。

1.2方法

1.2.1穿刺方法 由同一名PICC置管經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈輸液治療護(hù)理?？谱o(hù)士完成操作。①擺放體位：患者平臥位，穿刺側(cè)下肢外展。②評(píng)估：使用超聲評(píng)估動(dòng)靜脈位置及關(guān)系，尋找大腿中段區(qū)域最合適的穿刺點(diǎn)，進(jìn)行體外標(biāo)記。③測量：體表測量預(yù)置管長度，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至腹股溝中點(diǎn)，再從腹股溝中點(diǎn)經(jīng)臍部到劍突的總距離。④消毒鋪巾：置管側(cè)下肢皮膚常規(guī)消毒，建立最大化無菌操作屏障。⑤使用裝有適量耦合劑的帶無菌超聲探頭保護(hù)套膜的超聲系統(tǒng)定位，先采用短軸平面法，將超聲探頭橫向置于體外標(biāo)記點(diǎn)附近，獲得股靜脈和股動(dòng)脈的短軸切面圖像，使探頭中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)股靜脈中心點(diǎn)位置，然后將超聲探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)60°[7-9]，獲得股靜脈的斜軸平面圖像，可同時(shí)見到股靜脈和股動(dòng)脈于靠近穿刺者側(cè)探頭端中心正前方約0.5 cm處進(jìn)針，根據(jù)血管深度調(diào)整穿刺角度。穿刺成功后再壓低穿刺針角度，遞送導(dǎo)絲，鈍性擴(kuò)皮后遞送擴(kuò)張器及鞘管，根據(jù)預(yù)測量長度修剪導(dǎo)管后，撤導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，送入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至預(yù)定長度后抽回血，撤鞘管及導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，使用生理鹽水沖封管，無菌敷料固定導(dǎo)管。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由置管助手登記PICC置入情況，包含導(dǎo)管類型、穿刺時(shí)間、穿刺針改變進(jìn)針方向次數(shù)、進(jìn)針次數(shù)、穿刺并發(fā)癥、股靜脈與股動(dòng)脈相對(duì)解剖關(guān)系(包含股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上方、內(nèi)側(cè)下方、正上方、正下方、外下方或外上方)以及股靜脈與股動(dòng)脈重疊率。統(tǒng)計(jì)穿刺置管時(shí)間(從使用帶無菌超聲探頭保護(hù)套膜的超聲探頭評(píng)估靜脈到導(dǎo)引導(dǎo)絲順利進(jìn)入下腔靜脈右心房入口處所用的時(shí)間)、穿刺針皮下調(diào)整針尖方向的次數(shù)、首次穿刺成功率、穿刺置管并發(fā)癥(誤穿動(dòng)脈，損傷神經(jīng)，血腫等)及股靜脈與股動(dòng)脈重疊率(指股靜脈與股動(dòng)脈重疊部分血管直徑與股靜脈直徑的比值)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1置管情況及效果評(píng)價(jià) 30例患者均成功完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)大腿中段股靜脈PICC穿刺術(shù)。穿刺時(shí)間17～36(26.17±4.59)s，首次穿刺成功率100%，其中穿刺操作時(shí)穿刺針皮下調(diào)整針尖方向大于1次者3例，無患者發(fā)生誤穿動(dòng)脈、損傷神經(jīng)、血腫等并發(fā)癥。本研究30例患者帶管時(shí)間25～189(98.93±33.73)d。

2.2股靜脈與股動(dòng)脈重疊情況 30例患者在第一步直腿狀態(tài)使用短軸視圖探查血管時(shí)，股靜脈與股動(dòng)脈重疊率>50%者22例，30%～50%者6例，<30%者2例；第二步在外展外旋下肢加超聲短軸視圖下再次探查血管并定位時(shí)，股靜脈與股動(dòng)脈重疊率>50%者20例，30%～50%者7例，<30%者3例；最后在外展外旋下肢加超聲斜軸視圖穿刺時(shí)，股靜脈與股動(dòng)脈重疊率>50%者15例，30%～50%者10例，<30%者5例。

3 討論

PICC置管通常從上肢靜脈系統(tǒng)置入，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。部分患者因?yàn)榧膊〉纫蛩貙?dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)輸液受限，需要經(jīng)下肢靜脈進(jìn)行中長期輸液治療。近年來對(duì)于該類患者的血管通路，多項(xiàng)研究建議采用經(jīng)大腿中段股靜脈或大隱靜脈置入PICC，因其穿刺點(diǎn)位于腹股溝下8～10 cm，避開大腿根部皮膚皺褶，可以降低感染及反復(fù)摩擦牽拉導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)[2-3，10]。但大腿中段股靜脈與股動(dòng)脈伴行，位置關(guān)系存在解剖變異[11]，該處股靜脈與股動(dòng)脈可能完全重疊或部分重疊，使得股靜脈置管難度增加。Randall等[12]認(rèn)為，體位擺放可以降低股靜脈與股動(dòng)脈重疊率，與本研究結(jié)果相同。本研究30例患者在超聲短軸平面中股靜脈與股動(dòng)脈重疊率>50%有22例，30%～50%為6例，<30%為2例。當(dāng)患者外展外旋右側(cè)下肢時(shí)，股靜脈和股動(dòng)脈重疊率在30%～50%區(qū)間和<30%的患者各增加1例。但采用常規(guī)超聲引導(dǎo)技術(shù)(短軸或長軸)引導(dǎo)經(jīng)大腿中段股靜脈穿刺PICC仍存在一定難度。近年來多項(xiàng)研究顯示，超聲斜軸平面法在引導(dǎo)靜脈穿刺具有優(yōu)勢[4-8]。該技術(shù)結(jié)合了短軸和長軸方法的優(yōu)點(diǎn)，具備短軸方法提供的解剖結(jié)構(gòu)的可視化和長軸方法提供的針尖全程可視化等優(yōu)點(diǎn)。Wilson等[13]也指出，與短軸平面法相比，在同一穿刺點(diǎn)，斜軸平面法可顯著降低相鄰靜脈和動(dòng)脈的重疊率，增大穿刺的操作視野。因此，本組30例患者采用超聲斜軸平面技術(shù)引導(dǎo)下肢PICC置管，結(jié)合外展外旋下肢，使股靜脈和股動(dòng)脈重疊率進(jìn)一步較大幅度降低，且患者首次穿刺成功率達(dá)100%，高于趙林芳等[10]和康桂芹等[14]報(bào)道的97.44%和87.1%。

本研究結(jié)果顯示，超聲斜軸平面引導(dǎo)穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低，本組患者均未發(fā)生誤穿動(dòng)脈、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥，與樊梅榮等[15]報(bào)道結(jié)果相同。因?yàn)槌曅陛S平面在清晰顯示動(dòng)靜脈解剖位置的情況下，通過超聲斜軸平面進(jìn)針引導(dǎo)穿刺，可有效避開動(dòng)脈和神經(jīng)，減少相關(guān)并發(fā)癥。在穿刺時(shí)超聲探頭斜軸的血管橫向直徑高于短軸時(shí)的探頭位置[16-17]，使動(dòng)靜脈血管重疊的比例顯著低于短軸時(shí)探頭位置[18]，提供更好的靜脈穿刺時(shí)超聲解剖學(xué)優(yōu)勢，增加操作者穿刺置管的信心[19]，尤其在困難血管穿刺時(shí)。本研究結(jié)果示，超聲斜軸平面引導(dǎo)穿刺可減少穿刺針皮下調(diào)整次數(shù)，這與盧增婷等[7]報(bào)道一致。本研究穿刺針皮下調(diào)整針尖方向的次數(shù)大于1次僅3例，其中2例因?yàn)榛颊哂蚁轮苿?dòng)，導(dǎo)致探頭與右下肢血管走行偏離而調(diào)整針尖方向；另1例由于穿刺針行進(jìn)過程中偏離超聲探頭長軸正中央，小幅度調(diào)整針尖角度順利刺入股靜脈。穿刺針皮下調(diào)整次數(shù)減少，也可以降低穿刺過程并發(fā)癥，縮短穿刺時(shí)間[20]。本組患者穿刺時(shí)間為(26.17±4.59)s，因?yàn)樾陛S平面股靜脈的安全穿刺范圍更大，減少穿刺過程中為尋找最佳穿刺平面調(diào)整探頭，針尖行進(jìn)過程可視化及動(dòng)靜脈解剖位置的可視化，減少對(duì)穿刺針的調(diào)整，故斜軸平面引導(dǎo)縮短穿刺時(shí)間。

本組患者右下肢股靜脈均位于股動(dòng)脈外側(cè)下方，因此將超聲探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)60°，可同時(shí)顯示股靜脈和股動(dòng)脈，穿刺針在股靜脈內(nèi)行進(jìn)路徑較長，不易穿透股靜脈后壁；同時(shí)符合多數(shù)操作者操作習(xí)慣。斜軸平面穿刺針行進(jìn)過程中無需移動(dòng)探頭，但需保持穿刺針始終在超聲探頭長軸正中央下方，保持穿刺針行進(jìn)的穩(wěn)定性，使穿刺針行進(jìn)的整個(gè)進(jìn)程及針尖可視化，提高操作者刺入目標(biāo)血管的準(zhǔn)確性，并避免穿透對(duì)側(cè)血管壁。

4 小結(jié)

超聲斜軸引導(dǎo)PICC置管可使穿刺針、靜脈及周圍組織結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置清晰可見，幫助操作者了解解剖變異(靜脈和動(dòng)脈的移位，動(dòng)脈和靜脈的重疊)，尤其在患者存在異常特征(例如病態(tài)肥胖癥、惡病質(zhì)、局部瘢痕)情況下明確目標(biāo)靜脈的位置，提高穿刺成功率。但每種超聲引導(dǎo)技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床使用時(shí)需根據(jù)患者血管條件及操作者自身技術(shù)選擇合適超聲引導(dǎo)方法。本研究樣本量偏少，超聲斜軸平面引導(dǎo)法在經(jīng)大腿中段股靜脈PICC穿刺中應(yīng)用的效果仍需大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。