楊 成，韓 斐

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

抽動(dòng)障礙是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神性疾病，其病因病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)治療主要是多巴胺受體阻滯劑和中樞α 受體激動(dòng)劑，常用藥物如鹽酸硫必利、氟哌啶醇等，但這些藥物副作用明顯，且停藥后易復(fù)發(fā)。[1]中醫(yī)則辨病與辨證相結(jié)合，療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，被廣泛認(rèn)可。目前對(duì)抽動(dòng)障礙共患注意缺陷多動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙等心理行為障礙研究較多，而常常忽視口腔潰瘍對(duì)治療抽動(dòng)障礙的重要性。

頭面部抽動(dòng)往往是抽動(dòng)障礙的首發(fā)部位，也是最常見(jiàn)的部位，而嘴動(dòng)可以誘發(fā)加重嚴(yán)重的口腔潰瘍，甚至形成深深的潰瘍洞，長(zhǎng)期不愈。潰瘍導(dǎo)致的不能進(jìn)食、不能說(shuō)話，又會(huì)使患兒心煩意亂、煩躁不安，導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀加重，甚至出現(xiàn)精神癥狀，故抽動(dòng)患兒口腔潰瘍的治療不能忽視?？谇粷冸m是獨(dú)立的疾病，但其發(fā)生多與抽動(dòng)障礙的病機(jī)相關(guān)。韓斐教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)兒科教醫(yī)研工作，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)抽動(dòng)障礙的治療，本文從病機(jī)、治法及用藥3 個(gè)方面闡述韓斐教授治療抽動(dòng)障礙合并口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)附驗(yàn)案1 則佐證。

1 抽動(dòng)障礙合并口腔潰瘍的病機(jī)

1.1 心神失調(diào)是基本病機(jī) 《周易》云：“以離為火，居太陽(yáng)之位，人君之象，人之運(yùn)動(dòng)，情性之作，莫不由心，故為主守之官，神明所出也。”一項(xiàng)單中心10 年臨床研究表明，絕大多數(shù)抽動(dòng)障礙患兒的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為眨眼和清嗓[2]，這些動(dòng)作皆是人的正常生理功能，次數(shù)過(guò)多或程度過(guò)重才轉(zhuǎn)為病態(tài)?！额?lèi)經(jīng)》亦云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志?！毙纳窠y(tǒng)領(lǐng)五臟六腑，主宰人體正常的精神、意識(shí)、思維、情志活動(dòng)，抽動(dòng)患兒常伴有煩躁易怒、敏感、膽小、思慮過(guò)度等神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)或心理狀態(tài)，五志均已改變，心主神明功能受損[3]，可見(jiàn)抽動(dòng)障礙與心密切相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸痛瘍瘡，皆屬于心。”《證治準(zhǔn)繩》亦曰：“心脈布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡?！鄙酁樾闹[，口為脾之竅，心神失調(diào)，母病及子，則口舌生瘡?！端貑?wèn)·解精微論》有言：“夫心者，五臟之專(zhuān)精也，目者其竅也?！毙纳袷юB(yǎng)則眼目失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)眨眼、擠眼、瞪眼、斜視等眼部癥狀?！峨y經(jīng)·三十四難》述：“心色赤……其聲言?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“言語(yǔ)善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！惫市闹魃衩鞴δ苁д{(diào)，則發(fā)怪聲或穢語(yǔ)。所以抽動(dòng)障礙和口腔潰瘍的基本病機(jī)均為心神失調(diào)。

此外，心理因素也是口腔潰瘍的重要病因[4]，抽動(dòng)患兒焦慮、緊張等情緒，促使體內(nèi)白細(xì)胞的活性及數(shù)量增加，使唾液中的活性氧或皮質(zhì)醇短暫上升，致使口腔黏膜損傷，從而出現(xiàn)口腔潰瘍。劉瓊等[5]也通過(guò)大鼠模型證實(shí)了情緒改變和口腔潰瘍密切相關(guān)。焦慮、抑郁的情緒增加了口腔潰瘍的易感性，同時(shí)減慢了潰瘍的愈合。而口腔潰瘍所致的疼痛、進(jìn)食困難又會(huì)加重患兒的精神負(fù)擔(dān)，耗傷心氣心血，心神更傷，則抽動(dòng)加重。兩者常?；橐蚬?，臨床治療需重視。

1.2 風(fēng)、火是關(guān)鍵因素 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“風(fēng)盛則動(dòng)”。“風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位”，故抽動(dòng)多首發(fā)且好發(fā)于顏面部；風(fēng)“善行而數(shù)變”，故抽動(dòng)部位不固定，抽動(dòng)癥狀常反復(fù)交替出現(xiàn)?！端貑?wèn)·氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛。”《外科正宗》亦云：“諸痛瘍瘡皆屬于火?！笨诏彽陌l(fā)生不外乎火熱之邪，或?yàn)樾?、肝?shí)火，或?yàn)槠?、腎虛火。從五行而言，心屬火，肝屬木屬風(fēng)，風(fēng)、火均為陽(yáng)邪，加之小兒心、肝常有余，風(fēng)動(dòng)則火生，火盛則風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火相煽，抽動(dòng)會(huì)誘發(fā)加重口腔潰瘍，口腔潰瘍也會(huì)加重抽動(dòng)病情，兩者相互影響。正如清代沈金鰲所言：“蓋心有熱而肝有風(fēng)，二臟乃陽(yáng)中之陽(yáng)。心，火也。肝，風(fēng)也。風(fēng)、火，陽(yáng)物也。風(fēng)主乎動(dòng)，火得風(fēng)則煙焰起?！?/p>

1.3 病機(jī)復(fù)雜，涉及五臟 抽動(dòng)的病機(jī)復(fù)雜，韓斐認(rèn)為心神失調(diào)是抽動(dòng)障礙的基本病機(jī)，肝風(fēng)動(dòng)搖是抽動(dòng)的外在表現(xiàn)，而肺竅不利是抽動(dòng)的誘發(fā)因素，此觀念亦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“精神-神經(jīng)-免疫”網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)高度統(tǒng)一[6]，抽動(dòng)日久傷及脾、腎，故抽動(dòng)合并口腔潰瘍的治療亦復(fù)雜，不僅涉及心，還涉及肝、肺甚至脾、腎?！峨y經(jīng)·七十五難》曰：“子能令母實(shí)，母能令子虛?！毙恼?，肝之子也，心火旺盛，令肝火熾盛，肝經(jīng)“從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，故兩頰及口唇發(fā)生口腔潰瘍；肝亢風(fēng)動(dòng)，故出現(xiàn)眨眼、擠眼、咧嘴、搖頭、喊叫等一系列頻繁有力的抽動(dòng)癥狀，臨床家長(zhǎng)也常常反映患兒性情急躁易怒、沖動(dòng)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“人之脾胃屬土，若地輿然，心肺居臨其上，正當(dāng)太陽(yáng)部位，其陽(yáng)氣溫通，若日麗中天，暖光下照。而胃中所納水谷，實(shí)借其陽(yáng)氣宣通之力，以運(yùn)化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便。”《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》也提到：“脾之所以能運(yùn)行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運(yùn)而不息，是為心火生脾土?！彼云⑽刚Ｉ砉δ艿陌l(fā)揮離不開(kāi)心陽(yáng)的溫煦。抽動(dòng)日久，心神耗傷，加之小兒脾常不足，致脾胃運(yùn)化失常，濁氣不降反升，熏蒸于口，致口舌生瘡；脾虛肝旺，則出現(xiàn)面部肌肉瞤動(dòng)、甩手、踢腿等一系列抽動(dòng)癥狀。心屬陽(yáng)為離火，腎屬陰為坎水，《周易》曰：“坎上離下，水火交錯(cuò)為既濟(jì)之態(tài)?！毙年幒膫?，日久累及腎陰，致心火獨(dú)熾于上不能下交于腎水，腎水不能上濟(jì)于心火，水火不濟(jì)，火亢循經(jīng)上炎發(fā)為口腔潰瘍，陰虛風(fēng)動(dòng)，則出現(xiàn)擠眉、眨眼、聳肩、搖頭、肢體震顫等抽動(dòng)癥狀。

2 抽動(dòng)障礙合并口腔潰瘍的治療

抽動(dòng)障礙合并口腔潰瘍的治療當(dāng)根據(jù)不同證型，以養(yǎng)心寧神、鎮(zhèn)心安神為主，針對(duì)風(fēng)動(dòng)、火熱的病機(jī)特點(diǎn)，兼以平肝息風(fēng)、清熱瀉火。臨證亦需根據(jù)病情標(biāo)本緩急，急則標(biāo)本同治，緩則治本。

2.1 治以調(diào)養(yǎng)心神為大法 韓斐以靜心止動(dòng)方為基礎(chǔ)，方中酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心寧神，與龍骨、牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)心安神，合而為君藥，共奏調(diào)養(yǎng)心神之效?！端幤坊x》曰：“棗仁，仁主補(bǔ)，皮益心血?！薄侗静菥V目》記載柏子仁有“養(yǎng)心氣，潤(rùn)腎燥，安魂定魄，益智寧神”的功效。二藥均性平質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)心養(yǎng)心而不膩不燥，故韓斐常長(zhǎng)期、較大量使用，常規(guī)劑量在10～20 g?！侗静萁?jīng)百種錄》言：“龍骨最黏澀，能收斂正氣，凡心神耗散、腸胃滑脫之疾，皆能已之?！饼埞歉势叫詽?，能斂耗散之心神，斂瘡口以止遺。牡蠣咸寒，性多澀固，能平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀。珍珠母甘咸性寒，歸心、肝經(jīng)，能定驚安神、平肝潛陽(yáng)。三藥合用，且臨床用量較大，常在15～30 g，充分發(fā)揮其收斂心氣、重鎮(zhèn)安神之效。此外，方中白芍、柴胡、僵蠶為臣藥，以柔肝息風(fēng)止動(dòng)，佐白芷、辛夷、蒼耳子以通鼻開(kāi)竅。

2.2 辨證施治 抽動(dòng)障礙和口腔潰瘍的病機(jī)緊密相連，臨床治療亦需整體把握，結(jié)合臟腑辨證施治。臨證患兒心煩氣急、敏感、膽小，舌尖潰瘍紅腫熱痛，證屬心火旺盛，常加郁金、丹參、黃連清心涼血；患兒急躁易怒，抽動(dòng)頻繁有力，兩頰及唇邊潰瘍紅腫熱痛，口干口苦，證屬心神不寧、肝火熾盛，常加夏枯草、龍膽草、野菊花、梔子、赤芍清肝瀉火；患兒抽動(dòng)時(shí)輕時(shí)重，潰瘍反復(fù)發(fā)作，疼痛不顯，神疲乏力，納呆，證屬心脾虧虛，常加黨參、太子參培補(bǔ)脾、肺元?dú)?，以補(bǔ)代清，藿香、厚樸、蒼術(shù)宣中燥濕理氣，順應(yīng)“脾主運(yùn)化”的生理功能，“以通為用”；患兒抽動(dòng)病程較長(zhǎng)，潰瘍反反復(fù)復(fù)不易愈合，五心煩熱，盜汗，多夢(mèng)，證屬心腎不交，常加熟地黃、枸杞子益腎養(yǎng)血，同時(shí)予首烏藤、雞血藤養(yǎng)血活血，使腎陰化生有源，上濟(jì)于心，滋陰清熱。

2.3 標(biāo)本緩急 《景岳全書(shū)·標(biāo)本論》曰：“病有標(biāo)本者，本為病之源，標(biāo)為病之變?！睆募膊√攸c(diǎn)來(lái)說(shuō)，口腔潰瘍?yōu)樽韵扌约膊?，抽?dòng)障礙則需要干預(yù)，如果不加控制抽動(dòng)病情可能會(huì)愈演愈烈。韓斐認(rèn)為口腔潰瘍相對(duì)于抽動(dòng)障礙來(lái)說(shuō)為標(biāo)，而抽動(dòng)障礙為本。治療上潰瘍重者，標(biāo)本兼顧；潰瘍輕者，專(zhuān)治抽動(dòng)，心神得調(diào)，則抽動(dòng)障礙與口腔潰瘍自愈。

3 病案舉例

楊某某，男，14 歲，2019 年7 月19 日以“間斷頭動(dòng)5 年，下頜動(dòng)、反復(fù)口腔潰瘍1 月”為主訴至我院門(mén)診。患兒5 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)搖頭，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予中藥治療后好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳）。3 年前又出現(xiàn)搖頭、眨眼、吸鼻、清嗓，就診于我院，查肝腎功、腦電圖均未見(jiàn)明顯異常，耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表評(píng)分為48 分，抽動(dòng)程度為中等，以“抽動(dòng)障礙”予靜心止動(dòng)方加減治療1 年余，后因抽動(dòng)癥狀不明顯停藥。1 月前因考試焦慮出現(xiàn)頻繁點(diǎn)頭、下頜動(dòng)、反復(fù)口腔潰瘍，且潰瘍?cè)诳谇火つぃ煊钟谖以壕驮\。患兒自覺(jué)下頜部不適，口干口苦，鼻塞，平素急躁易怒，膽小，納可，眠不實(shí)，多夢(mèng)，便調(diào)。舌紅，苔黃厚，脈弦滑。查肝腎功、尿常規(guī)無(wú)明顯異常。辨證屬心肝熱熾；治以清肝瀉火，養(yǎng)心安神為法；方藥組成：煅龍骨（先煎）45 g，煅牡蠣（先煎）45 g，酸棗仁20 g，柴胡12 g，赤芍15 g，僵蠶20 g，白芷12 g，辛夷（包煎）12 g，蒼耳子9 g，夏枯草15 g，龍膽草5 g，木賊15 g，蔓荊子15 g，地龍10 g，藿香（后下）10 g，荊芥10 g，麥冬20 g，生地黃20 g，藁本10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早中晚分服。

2019 年8 月22 日復(fù)診：患兒訴服藥后下頜動(dòng)消失，偶有點(diǎn)頭，期間口腔潰瘍2 次。舌淡紅，苔白，脈弦滑。守上方加川芎10 g 行氣止痛，合歡皮20 g 解郁安神，肝氣得疏。后鞏固治療抽動(dòng)癥時(shí)，患兒訴口腔潰瘍未復(fù)發(fā)。

按：患兒抽動(dòng)的癥狀以點(diǎn)頭、下頜動(dòng)為主，考慮因反復(fù)口腔潰瘍引起下頜不適，所以治療抽動(dòng)的同時(shí)要兼顧口腔潰瘍的治療，即標(biāo)本同治。患兒此次發(fā)病與情志有關(guān)，且平素性煩急，膽小，眠差，多夢(mèng)，口干口苦，均為肝火熾盛之象，且反復(fù)口腔潰瘍的部位在口唇，為肝經(jīng)循行之處。故用清肝瀉火，養(yǎng)心安神之法，方中夏枯草、龍膽草、赤芍清瀉肝火，并疏肝解郁之柴胡調(diào)暢情志，配伍煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神，酸棗仁養(yǎng)心寧神，佐以僵蠶柔肝息風(fēng)，麥冬、生地黃滋陰以降火。