基于以方測證理論探討亡陽證動物模型的建立與評價

徐敬婭，馬欣雨，趙佳鶴，段婷婷，張春蕾，李寶龍*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007）

亡陽證為臨床危重證候，主要表現(xiàn)為體內(nèi)陽氣極度衰微而欲脫，是以冷汗、肢厥、面白、脈微等為主要表現(xiàn)的危重證候。亡陽常見于陽虛到陽衰并進(jìn)一步發(fā)展，但亦可因陰寒之邪極盛而致陽氣暴傷，或因大汗、失精、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫，或因劇毒刺激、嚴(yán)重外傷、瘀痰阻塞心竅等而使陽氣暴脫。目前中醫(yī)動物模型研制方法主要有復(fù)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理模型、中醫(yī)病因動物模型和病證結(jié)合動物模型3 種，其中病證結(jié)合方法建立中醫(yī)證候動物模型占六成[1-2]。評價中醫(yī)動物模型方法有正向思維“四診分析”和逆向思維“以方測證”（又名以藥測證），兩種方法單獨(dú)或者聯(lián)合使用[3]。既往關(guān)于“亡陽證動物模型”研究較少，為尋求亡陽證中醫(yī)動物模型的方法，通過數(shù)據(jù)庫搜索資料，用“病證結(jié)合”和“中醫(yī)病因?qū)?yīng)”的造模方法篩選亡陽證動物模型參考，再用評價中醫(yī)動物模型的方法“以方測證”反證，最終篩選出一定程度上可用于參考的亡陽證動物模型。

1 思路和方法

1.1 基于“病證結(jié)合”理論篩選與亡陽證體征表現(xiàn)相對應(yīng)西醫(yī)疾病模型 西醫(yī)的“病”和中醫(yī)“證”相結(jié)合即為“病證結(jié)合”。采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因復(fù)制疾病動物模型，令動物模型具有西醫(yī)疾病特征，通過中醫(yī)病因復(fù)制證候動物模型，令動物模型具有中醫(yī)證候特征；病證結(jié)合動物模型綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理學(xué)模型和中醫(yī)證候模型兩方面共同的因素和特點(diǎn)，使模型動物同時具有西醫(yī)疾病和中醫(yī)證候特征[4]。亡陽證是一個中醫(yī)證候，而一個證候是一個或多個疾病在人身體表現(xiàn)出相同病理變化的一個階段，亡陽證是體內(nèi)陽氣極度衰微欲脫或暴脫的階段，是以冷汗、肢冷、面白、脈微等為主要表現(xiàn)的危重證候[5]，其中，以汗出不止為主癥。亡陽證是由于一種或多種病因造成體內(nèi)陽氣暴脫而導(dǎo)致的，陽氣具有溫養(yǎng)組織臟器、維持生理功能和固衛(wèi)體表功能，陽氣突然衰竭，固衛(wèi)體表功能失效，汗水失去陽氣的固攝而汗出不止。亡陽證的證候在古代各醫(yī)家描述中有些許偏差，但汗出不止為亡陽證首位體征，如《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也?！薄夺t(yī)略六書·雜病證治》：“亡陽汗者，每每病篤虛極之人，多有頭面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，氣促不止者，急宜溫補(bǔ)以追欲絕之陽?！薄峨s病源流犀燭·諸汗源流》：“汗多不止，真陽亡脫，名曰亡陽?！逼浯危闹世湓谂R床與冷汗不止皆為亡陽證的重要體征表現(xiàn)[6]，以及其他伴隨體征如脈搏微細(xì)（外周血壓下降）及神志癥狀如煩躁、昏迷等。綜上，根據(jù)醫(yī)案及臨床記錄總結(jié)[7-8]亡陽證的典型體征為冷汗不止、四肢冷、血壓下降（脈微細(xì)）；非典型體征為神智昏迷，口唇青紫等。中醫(yī)證候動物模型是用動物復(fù)制出與人類疾病癥狀和病理改變相同或相似證候的實(shí)驗(yàn)對象[9-10]，亡陽證的中醫(yī)動物模型應(yīng)與亡陽證在人身上體現(xiàn)的體征對應(yīng)，即研制出有人亡陽階段體征表現(xiàn)的動物模型。

根據(jù)人亡陽證的三個典型體征：冷汗不止，四肢冷，血壓下降，查閱文獻(xiàn)，這三個體征表現(xiàn)的疾病或病理生理變化階段為膿毒血癥休克、失血性休克、心源性休克。

1.1.1 膿毒血癥休克 膿毒癥休克為膿毒血癥的危重階段。王慶等[11]研究認(rèn)為膿毒性休克屬于“厥證”“脫證”范圍。而張淑文[12]根據(jù)臨床觀察將膿毒癥危重休克期歸為厥脫證，而其歸于厥脫證是見患者面白、膚冷、汗多、脈細(xì)數(shù)或微欲絕，這些體征屬于厥脫證中的陽氣欲脫類別，即厥脫證中屬亡陽證分類的。周學(xué)平等[13]認(rèn)為，陽脫證是中醫(yī)厥脫癥中的危重證，陽脫證的體征和病因病機(jī)都與亡陽證高度相似，很難區(qū)分，甚至治療陽脫的治法及方劑都為亡陽證驗(yàn)方參附湯。

1.1.2 失血性休克 失血性休克缺血性缺氧期（代償期）病人的臨床表現(xiàn)為面白、肢端冰冷、出冷汗、低體溫、脈搏細(xì)速、脈壓降低、尿量減少、煩躁不安[14-15]。操良玉[16]將大失血造成患者突然昏厥，冷汗、膚涼、面色蒼白、肢顫、呼吸微弱、脈芤或細(xì)數(shù)無力歸為厥脫血虛厥，而亡陽的病因也有津液過耗而陽隨陰泄，最終陽氣外脫導(dǎo)致亡陽。張敏思等[17]認(rèn)為，失血性休克屬中醫(yī)厥脫，治當(dāng)回陽救逆、益氣固脫，按亡陽證處理救治患者可取得成效。石瑩、劉羽等[18-19]認(rèn)為參附湯對應(yīng)“回陽救逆，肢冷，大汗”之陽脫證候，這些表現(xiàn)類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的休克，以參附湯治療失血性休克患者，療效明顯。

1.1.3 心源性休克 心源性休克患者臨床表現(xiàn)為心慌、心悸、煩躁不安、皮膚蒼白、出冷汗、肢體濕冷、血壓下降、胸悶、呼吸困難等[20]。曾海等[21]臨證發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者發(fā)病后可不同程度地出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、神志遲鈍或昏迷等亡陽證表現(xiàn)，以亡陽證辨治，效果顯著。莫佳瑤等[22]臨床發(fā)現(xiàn)，心肌梗塞合并休克患者體征均為大汗，肢冷脈弱，心音低，心律失常及神智異常，將其歸于中醫(yī)厥證（虛證）范疇，以亡陽證回陽救逆、益氣固脫之法，予參附湯治之，患者起效快，療效顯著。范同心等[23]診治心源性休克患者伴冷汗?jié)褚?，四肢厥冷及脈微欲絕癥1例，診為厥證元陽虛脫，用亡陽證驗(yàn)方參附湯治療后血壓上升，體溫和脈搏恢復(fù)，效果較好。另數(shù)據(jù)庫可搜索部分用亡陽證驗(yàn)方參附湯治療心源性休克有效臨床案例，但沒有記錄患者體征來比較能否對應(yīng)亡陽證體征，不加列舉。

綜上，符合中醫(yī)亡陽證體征，且有相同體征表現(xiàn)的西醫(yī)疾病對應(yīng)“膿毒血癥休克，失血性休克，心源性休克”，但西醫(yī)疾病動物模型是否成功制造多以儀器檢測的指標(biāo)變化來判斷，鮮有查到動物體征描述。因此，為了更精確查到中醫(yī)亡陽證動物模型的參照模型，用中醫(yī)傳統(tǒng)病因法再次篩選。

1.2 “中醫(yī)病因?qū)?yīng)”的造模方法及“以方測證”理論篩選亡陽證動物模型 亡陽證病因較復(fù)雜，歸納為陽虛日久突然衰竭，寒邪劇烈至陽氣暴傷，或因大汗、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫，或因劇毒刺激、嚴(yán)重外傷、瘀痰阻塞心竅等而使陽氣暴脫。把造成病證的病因用于實(shí)驗(yàn)動物上，從而使實(shí)驗(yàn)動物產(chǎn)生和人病證相似的體征表現(xiàn)，是中醫(yī)動物模型建立中的常用方法，即用傳統(tǒng)病因來建立中醫(yī)證候動物模型。有研究者[24]根據(jù)陰虛病因“暴怒傷陰” 激怒大鼠建立肝腎陰虛模型，喬天陽等[25]報道多種虛證中醫(yī)模型用中醫(yī)病因方法。亡陽證的病因和三種休克制造的西醫(yī)動物疾病模型的方法相比較，如果有與亡陽證病因相似的造模方法，該動物模型為亡陽證參考模型的可能性提高，篩除部分造模方法與病因不匹配的動物模型。如由革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的脂多糖引起的膿毒血癥的危重階段膿毒癥休克，病毒細(xì)菌感染人體在中醫(yī)辨證中屬外邪入侵，而亡陽證的病因之一為外邪劇毒刺激使陽氣暴脫，膿毒癥休克SD 大鼠造模方法之一為靜脈注射脂多糖[39]，屬于亡陽證病因中外邪劇毒刺激因素，該造模方法符合亡陽證中醫(yī)病因。

中醫(yī)“以方測證”即根據(jù)方劑的功效，推測方劑對應(yīng)證候的屬性[26]，“以方測證”應(yīng)用于中醫(yī)證候動物模型建立，根據(jù)預(yù)設(shè)證方劑治療的證候制造該證候的假設(shè)模型，假設(shè)模型用方藥處理并進(jìn)行觀測，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析后確認(rèn)方藥對假設(shè)動物模型有關(guān)的異常指標(biāo)有效，據(jù)此來判定該假設(shè)模型為方藥的預(yù)設(shè)證模型[27]。中醫(yī)古籍及中醫(yī)醫(yī)案中記載參附湯是應(yīng)用最多且對診斷為亡陽證的病人有明顯療效的方劑，是亡陽證的經(jīng)典對證方藥，參附湯古籍描述其功效“補(bǔ)陽氣、救暴脫”即回陽救逆。以參附湯為方藥，用“以方測證”方法查找亡陽證可能的參考模型。探究參附湯功效而制造的動物模型中，如果參附湯對該疾病動物模型的疾病有改善，那么可以在不確定動物體征表現(xiàn)的情況假設(shè)該動物模型之所以有改善，是參附湯回陽救逆的作用起效果，而反推該動物模型為陽氣暴脫的證候。以方測證的方法篩選已經(jīng)通過體征和亡陽證建立起聯(lián)系的三種休克模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果為參附湯可改善休克動物模型的異常值標(biāo)的動物模型及造模方法，作為亡陽證動物模型的參考。

2 亡陽證動物模型篩選結(jié)果

用以上的步驟方法，篩選出亡陽證動物模型，見表1，表2。

表1 大鼠動物模型

表2 其他動物模型

3 討論

為探尋符合中醫(yī)證候特征的亡陽證動物模型，本文基于以方測證理論，第一步“中醫(yī)證型通過體征對應(yīng)西醫(yī)疾病并搜索相關(guān)西醫(yī)動物模型”，第二步“觀察西醫(yī)疾病動物模型的造模方法，分析西醫(yī)疾病造模方法能否對應(yīng)中醫(yī)證型病因”，第三步“用中醫(yī)證型的典型方藥篩查對應(yīng)的西醫(yī)疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)，選擇實(shí)驗(yàn)結(jié)論為方藥可以改善對應(yīng)西醫(yī)疾病動物模型異常數(shù)值的部分”，最終篩查出可用于制造亡陽證動物模型的造模方法。其中第三步“以方測證”法為關(guān)鍵的一步。而評定中醫(yī)動物模型兩種常見方法之一觀察實(shí)驗(yàn)動物造模后的中醫(yī)四診表現(xiàn)，因?yàn)轷r有亡陽證動物模型，資料中缺乏相關(guān)動物行為學(xué)觀察。那么“以方測證”法就為評定用病證結(jié)合和病因查找篩選出的動物模型是否為亡陽證動物模型的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究者質(zhì)疑“以方測證”方法，認(rèn)為該方法有不可行之處，用“以方測證”理論，復(fù)制了一個動物模型為未知證型，已知甲方劑對X 證型有效，甲方劑對未知證型有效，那么未知證型不一定是X 證型，甲方劑或許也對Y 證型有效[51]，另有研究者從邏輯的角度提出“以方測證”的可靠性建立在方與證屬于“一一關(guān)系”即方劑只與一證有關(guān)系，能排除方劑治療其他證的情況，而實(shí)際應(yīng)用中不少經(jīng)方是多功效的且在臨床治療中所治療的病證不斷增加，與證屬于“一多關(guān)系”[52]。參附湯與證型亡陽證不是嚴(yán)格的“一一關(guān)系”，參附湯在古籍及臨床記載多用于亡陽證，但也有記載如《景岳全書》中參附湯可用于脾腎虛寒，泄瀉、腹痛、陽痿等證[53]；參附注射液作為中成藥在臨床應(yīng)用廣泛對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系等統(tǒng)均有一定改善作用[54]，有些用參附注射液治療的病證無法歸類到亡陽證，如臨床有應(yīng)用參附注射液治療肺癌氣虛證[55]。因此參附湯及參附湯注射液和亡陽證不是嚴(yán)格意義上的方與證“一一關(guān)系”，但本文中篩選亡陽證動物模型用了“以方測證”法，并不因?yàn)閰⒏綔鲫栕C外還可能對應(yīng)其他證而沒有價值。文中用“以方測證”法是在先用“病證結(jié)合”和病因篩選出的動物模型基礎(chǔ)上再次篩選的方法。“病證結(jié)合”法找到的用來參考的三種休克模型，根據(jù)臨床四診和病因，部分可歸類于亡陽證，而“以方測證”用參附湯，也是在醫(yī)案臨床中證實(shí)參附湯對亡陽證有明顯療效，參附湯治療的證型中肯定有亡陽證。用“病證結(jié)合”法和中醫(yī)病因篩選后的三種休克動物模型看做一個集合A，“以方測證”法篩選出的中醫(yī)證型不確定但參附湯治療有效的動物模型看做一個集合B，集合A 與集合B 的交集部分就是亡陽證動物模型（A ∩B：亡陽證動物模型）。

亡陽證動物模型的制造方法，直接從中醫(yī)角度出發(fā)從亡陽證病因之一“大汗、大失血等陰血消亡而陽隨陰脫”擬定實(shí)驗(yàn)，使實(shí)驗(yàn)動物大量失汗或失血，讓實(shí)驗(yàn)動物產(chǎn)生亡陽證體征“冷汗肢冷血壓驟降”，再用亡陽證的方劑作用于實(shí)驗(yàn)動物看體征表現(xiàn)有無好轉(zhuǎn)，但無參考時可能會加大試驗(yàn)次數(shù)，造成一定實(shí)驗(yàn)動物浪費(fèi)以及實(shí)驗(yàn)時間延長。中醫(yī)動物模型稀少的中醫(yī)證型可以參考與其病因病機(jī)的相似其他中醫(yī)證型的造模方法，如“亡陽證”與厥脫中的“陽脫”病因病機(jī)方藥都相似，但是有時相似的中醫(yī)證型能查到的中醫(yī)動物模型也寥寥無幾。不同的中醫(yī)證型制造動物模型方法不盡相同，動物模型的成功制作還在于實(shí)踐，進(jìn)行實(shí)際操作制作出動物模型后，動物模型表現(xiàn)出相關(guān)中醫(yī)證型的體征表現(xiàn)且該中醫(yī)證型的治療方劑對動物模型的病理狀態(tài)有改善，相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)達(dá)到一定指標(biāo)，該中醫(yī)動物模型才屬于研制成功。