凌桂華，劉 閃，葉晟楨，宋 瑋，陳明嶺

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075）

面部皮膚屏障疾病是皮膚科臨床常見(jiàn)、多發(fā)的一類損容性疾病的統(tǒng)稱，多為面部皮炎，是指人的皮膚在受到花粉、粉塵、日曬、食物、藥物、寄生蟲(chóng)等過(guò)敏原的刺激時(shí)發(fā)生的炎癥反應(yīng)。陳明嶺教授從事皮膚科臨床工作30 余載，善用經(jīng)方，根據(jù)六經(jīng)辨證，活用柴胡桂枝干姜湯治療面部皮膚屏障疾病，臨床療效肯定。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 審因立法

面部皮膚屏障疾病為一類現(xiàn)代疾病的統(tǒng)稱，在中國(guó)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)直接對(duì)應(yīng)的病名。川派文氏外科名家艾儒棣教授根據(jù)其顏面潮紅、瘙癢脫屑的臨床表現(xiàn)，將其稱之為“紅臉瘡”，認(rèn)為多因感受濕熱毒邪，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)，風(fēng)濕熱三邪搏結(jié)于面部而發(fā)生本病[1]。正如《諸病源候論·瘡病諸候》所云：“夫體虛受風(fēng)熱濕毒之氣，則生瘡”[2]。古代醫(yī)家多從臟腑辨證論治瘡病，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心……諸濕腫滿，皆屬于脾”[3]。艾儒棣[1]從血分論治，以清熱涼血、祛風(fēng)止癢為治法，啟創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方?jīng)鲅L(fēng)散（水牛角、生地黃、牡丹皮、僵蠶、龍骨、紫荊皮）隨癥加減治療。黃鶯等[4]認(rèn)為其病因病機(jī)多為激素藥毒長(zhǎng)期腐蝕肌膚，致腠理不密、衛(wèi)外不固、屏障破損、內(nèi)外邪氣侵襲所致，治法以清熱涼血、益氣養(yǎng)陰、修復(fù)屏障為主。

陳明嶺在繼承和總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，另辟蹊徑，從當(dāng)前社會(huì)現(xiàn)狀的角度，重視內(nèi)因，“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛”，認(rèn)為當(dāng)代人生活節(jié)奏較快，壓力較大，思慮過(guò)多，極易出現(xiàn)情志抑郁?！胺膊≈?，多由于郁”，抑郁傷肝，肝氣郁結(jié)，則少陽(yáng)樞機(jī)不利。樞機(jī)乃是氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地，一身氣機(jī)之出入、升降、開(kāi)闔皆賴于此[5]。其中少陽(yáng)位居半表半里，為三陰三陽(yáng)之樞機(jī)。若肝失疏泄，樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁滯，內(nèi)郁不宣，蘊(yùn)蓄于里，郁而化熱，而發(fā)為紅臉瘡，故可見(jiàn)面赤。正如《外科理例》有云：“瘡瘍及諸病面赤……為陽(yáng)氣怫郁，邪氣在經(jīng)?！庇稚訇?yáng)鄰近太陰，木氣太過(guò)，橫克脾土，加之稟賦素虛，或飲食不節(jié)、饑飽無(wú)常、過(guò)食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，或勞倦過(guò)度，或憂思不解，皆可致內(nèi)傷脾氣，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失司，津液失于輸布，而生脾濕，水濕外溢于肌膚，或可見(jiàn)皮損局部腫脹、水皰、流滋等。故少陽(yáng)之邪氣轉(zhuǎn)入太陰，出現(xiàn)陰證的機(jī)轉(zhuǎn)。面部皮膚屏障疾病發(fā)于顏面部，為陽(yáng)明胃經(jīng)循行之處，如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)傷寒論注》卷九載：“陽(yáng)明主面”，陽(yáng)明經(jīng)通過(guò)經(jīng)脈絡(luò)屬與脾構(gòu)成表里關(guān)系。《脾胃論》云：“脾胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營(yíng)運(yùn)之氣而百病出焉”[6]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，則少食而難化，氣血亦虛，其人多瘡，如陳實(shí)功《外科正宗》云：“蓋瘡全賴脾土”[7]。亦如《外科秘錄》曰：“蓋氣血旺而外邪不能感，氣血衰而內(nèi)正不能拒?！逼⑻撊站茫幪摵?，寒濕內(nèi)生，又肝氣郁結(jié)，久而化火，肝木挾火熱上乘脾土，而為膽熱脾寒，濕熱循經(jīng)上擾于面，發(fā)為紅臉瘡。由此可知，面部皮膚屏障疾病多因少陽(yáng)郁熱兼太陰寒濕，多屬少陽(yáng)太陰合病證。

2 方證分析

柴胡桂枝干姜湯最早可見(jiàn)于《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！币嘁?jiàn)于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的附《外臺(tái)秘要》方中：“治瘧，寒多熱少，或但寒不熱，服一劑如神。”該方分別為外感傷寒病和內(nèi)傷雜病而立，但病位均在少陽(yáng)。由《傷寒論》147 條可知，傷寒五六日，誤用發(fā)汗、攻下的方法后損傷人體正氣，邪氣由太陽(yáng)陷入少陽(yáng)，此時(shí)人體已經(jīng)處于“血弱氣盡”的狀態(tài)，少陽(yáng)病未解，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，故見(jiàn)往來(lái)寒熱、心煩、胸脅滿微結(jié)、口渴等癥；又三焦壅滯，決瀆失職，故小便不利、渴而不嘔。此時(shí)應(yīng)給予小柴胡湯和解之，若再繼用寒涼攻下之方進(jìn)一步損傷脾陽(yáng)，致太陰虛寒則水濕不得運(yùn)化，濕邪內(nèi)停，可見(jiàn)腹?jié)M或大便溏瀉等癥。

本方中柴胡、黃芩合用，寓小柴胡湯之意，和解少陽(yáng)半表半里之邪；栝樓根即天花粉，味甘微苦，質(zhì)潤(rùn)生津止渴，兼有化痰，散結(jié)之效；牡蠣味咸微寒，散結(jié)開(kāi)郁，《醫(yī)宗金鑒》云：“加牡蠣以軟少陽(yáng)之結(jié)”，二者配伍寓栝樓牡蠣散之功，既除少陽(yáng)郁熱、增陰益虧，又可防柴、桂、姜之燥[8]；桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，通陽(yáng)氣，行三焦，調(diào)津液；味辛大熱之干姜配甘草，為半個(gè)理中湯，溫太陰之寒，且將太陰之邪轉(zhuǎn)入少陽(yáng)，仿“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之法。全方寒熱并調(diào)，清上溫下，共奏和解少陽(yáng)、溫中散寒燥濕之功。故本方之病機(jī)符合面部皮膚屏障疾病中少陽(yáng)太陰合病證的發(fā)病之機(jī)制。臨證時(shí)，陳明嶺從少陽(yáng)膽熱、太陰脾寒的角度，靈活運(yùn)用此方，上清少陽(yáng)之郁熱，下溫太陰之寒濕，謹(jǐn)守病機(jī)，隨癥加減。若皮膚瘙癢明顯者，加蟬蛻、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢、清熱燥濕；若皮疹熱重，顏面潮紅明顯者，加金銀花、連翹疏風(fēng)清熱、涼血解毒；若眠差者，加龍骨重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽(yáng)；若皮膚干癢、鱗屑明顯者，加女貞子、墨旱蓮養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢；若病程日久，肝郁化火者，加磁石平肝止癢；若皮膚灼熱感明顯者，加石膏、知母清解陽(yáng)明氣分之熱，緩解灼熱。

3 病案舉例

柯某，女，64 歲。2020 年6 月20 日初診，主因反復(fù)出現(xiàn)面部潮紅、瘙癢半年余就診?；颊咦栽V過(guò)敏體質(zhì)多年，半年前曾于美容院做面部皮膚美容護(hù)理（具體不詳）后出現(xiàn)顏面部皮膚潮紅、瘙癢的癥狀，自行外用補(bǔ)水面膜后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)藥治療，用藥時(shí)癥狀可緩解，停藥后即復(fù)發(fā)。此間常反復(fù)發(fā)作，延此診治。刻下癥見(jiàn)：顏面部潮紅，有灼熱感，自覺(jué)皮膚緊繃變薄，伴瘙癢感，日曬及遇熱后加重，兩側(cè)臉頰較明顯，可見(jiàn)毛細(xì)血管外露，散在針尖樣大小紅色丘疹。近來(lái)肩頸部肌肉疼痛，每日晨起腹瀉，自覺(jué)手心發(fā)熱，后半夜汗多，眠差，多夢(mèng)，平素思慮較多，焦慮易怒，口苦，納佳。舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖大，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：面部皮炎；中醫(yī)診斷：紅臉瘡，辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病證。以和解少陽(yáng)，健脾化濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治法。中藥處方予柴胡桂枝干姜湯合桂枝湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，干姜10 g，天花粉15 g，牡蠣30 g，太子參15 g，炒白術(shù)30 g，桂枝10 g，大棗10 g，生甘草6 g，酒白芍10 g，葛根30 g，砂仁10 g（后下），浮小麥60 g，龍骨30 g，茯苓20 g，夏枯草20 g。4 劑，2 日1 劑，水煎服。并囑患者：清水冷水洗臉，洗面奶化妝品等暫時(shí)停用；防熱防曬；調(diào)暢情志，保持心情愉悅；飲食清淡，避免海鮮、牛羊肉、辛辣刺激類食物，多食新鮮蔬菜、水果，起居有節(jié)；面部灼熱及紅腫時(shí)可冷敷或者冰敷；可根據(jù)自身需求酌情選用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。

2020 年6 月30 日復(fù)診：患者自訴服藥后顏面部潮紅、灼熱感明顯減輕，紅色小丘疹明顯消退，皮膚緊繃感較前緩解，但仍有輕度瘙癢，晨起腹瀉、半夜出汗、肩背痛、口苦癥狀有所緩解，睡眠質(zhì)量較前改善。查體：舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖大，苔薄白，脈弦細(xì)。治療予：前方去茯苓、龍骨，加女貞子30 g，墨旱蓮15 g，菊花10 g，地膚子30 g，黃柏10 g，4 劑，2 日1 劑，水煎服。醫(yī)囑同前。

2020 年7 月10 日三診：患者訴顏面部潮紅、瘙癢癥狀已不明顯，其余諸癥也有改善，納寐可。查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼以柴胡桂枝干姜湯劑5 劑鞏固療效。隨訪2 月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者于美容院做皮膚護(hù)理后出現(xiàn)面部潮紅、瘙癢等癥狀，且自訴過(guò)敏體質(zhì)，故西醫(yī)診斷考慮面部皮炎。女子以肝為先天，肝氣的舒暢條達(dá)關(guān)乎整個(gè)機(jī)體氣機(jī)的升降出入、開(kāi)闔有序。女子易受情志之?dāng)_，好患情志病。“諸因失調(diào)，氣滯先生”，患者平素情志不暢，致肝氣郁結(jié)，肝膽失于疏泄，氣機(jī)疏于條達(dá)，陽(yáng)氣內(nèi)郁，宣發(fā)不得，久而化火，故見(jiàn)煩躁易怒、手心發(fā)熱；膽火上擾，故見(jiàn)眠差、口苦，“少陽(yáng)之為病，口苦咽干目眩也……但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，故此乃少陽(yáng)證；又思慮過(guò)多，憂思傷脾，“思則氣結(jié)”，氣結(jié)于中，脾不升清，則水谷失于運(yùn)化，津液失于輸布，氣血生化無(wú)源，故見(jiàn)眠差、多夢(mèng)；稟賦素虛，脾虛日久，中焦虛寒，寒濕內(nèi)生，故見(jiàn)便溏；太陽(yáng)經(jīng)氣受邪，故見(jiàn)肩頸部肌肉疼痛；邪氣客于肌表，機(jī)體營(yíng)衛(wèi)失和，故見(jiàn)汗出異常。結(jié)合舌脈表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為紅臉瘡，辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)太陰合病證。故以和解少陽(yáng)，健脾化濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治法，方選柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡、黃芩清解少陽(yáng)郁熱，疏利肝膽氣機(jī)；天花粉、牡蠣補(bǔ)虛生津、解熱開(kāi)郁；干姜、桂枝溫陽(yáng)化飲、健脾祛濕；太子參、茯苓、炒白術(shù)、生甘草、砂仁配伍，寓加味四君子湯之意，益氣健脾、化濕和中；桂枝、大棗、生甘草、白芍、葛根配伍，為桂枝加葛根湯，有解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、生津舒筋之功；夏枯草“專治少陽(yáng)之癥”，可清少陽(yáng)郁熱，根據(jù)近現(xiàn)代研究，還有抑菌止癢之效；浮小麥除虛熱、止汗，與桂枝湯配伍標(biāo)本同治；龍骨鎮(zhèn)靜安神助眠，可“定魂魄、安五藏”。全方寒熱平調(diào)、和表解里，奏和解少陽(yáng)，健脾化濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，收效顯著。復(fù)診時(shí)，患者顏面部潮紅、灼熱感明顯減輕，其余癥狀多有改善，但仍有輕度瘙癢，舌脈同前，故于前方去茯苓、龍骨，加女貞子、墨旱蓮養(yǎng)血潤(rùn)燥止癢，菊花、地膚子、黃柏祛風(fēng)止癢、清熱燥濕，加強(qiáng)止癢之功。三診時(shí)，諸癥均有明顯改善，效不更方，故繼予柴胡桂枝干姜湯劑鞏固療效。

4 小結(jié)

現(xiàn)代面部皮膚屏障疾病病機(jī)多為少陽(yáng)郁熱兼太陰寒濕，為少陽(yáng)太陰合病證，呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之征。陳明嶺在臨床中運(yùn)用六經(jīng)辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，不拘泥于諸癥悉具之陳規(guī)，活用柴胡桂枝干姜湯寒熱同調(diào)，上清少陽(yáng)之郁熱，下溫太陰之寒濕，臨床療效滿意。同時(shí)，運(yùn)用六經(jīng)辨證使用經(jīng)方治療皮膚疾病，也為臨床研究提供借鑒。