楊 碩

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000)

隨著現(xiàn)代人們生活質(zhì)量的提升，痛風(fēng)性腎病(GN)即將成為繼糖尿病后第二大代謝性疾病，GN又叫做尿酸性腎病，是由體內(nèi)嘌呤代謝障礙導(dǎo)致的人體血清尿酸(UA)增加，UA長期蓄積在腎小管和腎間質(zhì)中誘發(fā)的一系列腎臟疾病。本文通過查閱近年來最新關(guān)于中西醫(yī)對(duì)GN診治的研究文章，整理、總結(jié)了關(guān)于GN診斷要點(diǎn)及有效治療方案。

GN是指由于血UA濃度生成過多，或分泌減低而產(chǎn)生高UA血癥所導(dǎo)致的腎功能損害。早在上個(gè)世紀(jì)痛風(fēng)已被學(xué)者認(rèn)為是導(dǎo)致慢性腎臟病的原因之一，因未得到有效治療，痛風(fēng)患者中有部分人群最終進(jìn)展為終末期腎病。但由于患者對(duì)高UA血癥和痛風(fēng)的關(guān)注程度相對(duì)低下，且藥物依從性也較差，因此絕大部分患者都只是在關(guān)節(jié)痛嚴(yán)重時(shí)才就醫(yī)，甚至出現(xiàn)了“不痛不治”的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致情況轉(zhuǎn)歸不好[1]。降低UA含量水平是診斷GN的關(guān)鍵，因?yàn)楦遀A血癥和腎臟病變之間的關(guān)聯(lián)非常密切，它并不只是引起慢性腎臟病變的單一風(fēng)險(xiǎn)原因?，F(xiàn)匯總了近年來中西醫(yī)學(xué)關(guān)于GN的主要研究進(jìn)展，并概括如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1西醫(yī)發(fā)病機(jī)制：現(xiàn)代科學(xué)研究指出，GN的發(fā)生機(jī)制主要與高UA血癥和UA鹽結(jié)晶沉淀與人體有關(guān)，在高嘌呤攝入量、過度肥胖以及膳食果糖濃度過高飲料的生存條件下，再加入一些影響高UA代謝過程的藥物濫用，如噻嗪類利尿藥、水楊酸鹽等代謝物質(zhì)，如乳酸、酮體、血管緊張素等，過高的UA在毛細(xì)血管內(nèi)沉淀，極大地增加了腎臟負(fù)擔(dān)，使腎臟長時(shí)間代償做功，最終導(dǎo)致腎臟濾過功能下降。除此之外也與內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活、UA鹽結(jié)晶誘導(dǎo)炎性反應(yīng)、環(huán)氧合酶(COX-2)系統(tǒng)激活有著密切聯(lián)系。

1.2中醫(yī)病因病機(jī)：翻閱中醫(yī)古籍雖無“痛風(fēng)性腎病”病名，但通過其描述的與現(xiàn)代臨床相似的癥狀表現(xiàn)，可將其歸為“痹證”“歷節(jié)病”“腰痛”等疾病的診治中。中醫(yī)認(rèn)為由于飲食失節(jié)損傷脾胃，導(dǎo)致人體升降失司，水谷精微不能灌溉四傍，久郁而成濕濁，濕濁內(nèi)生過多，造成腎不能分清泌濁，則濕濁流注關(guān)節(jié)、肌肉，造成機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻塞，形成痹痛。濕濁之邪進(jìn)一步沉積、演變，則成痰瘀為患，導(dǎo)致了痛風(fēng)性腎病，甚至是慢性腎衰竭?！蛾悷o擇醫(yī)學(xué)全書》中指出：“夫歷節(jié)，疼痛不可屈伸，身體魁瘰，其腫如脫，其痛如掣，流注骨節(jié)…久而不治，令人骨節(jié)磋跌，不可不知”。

2 臨床治療

2.1西醫(yī)臨床治療：目前，西醫(yī)的治療手段基本分為促進(jìn)UA排泄和抑制UA合成。其中抑制UA合成類藥物的代表藥物主要為非布司他和別嘌醇。非布司他是黃嘌呤氧化酶抑制劑，可以組織次黃嘌呤-黃嘌呤-尿酸轉(zhuǎn)化途徑，抑制UA生成，并誘導(dǎo)UA鹽結(jié)晶物逐步水解。余國銘在別嘌呤醇基礎(chǔ)上，加用非布司他片治療GN患者，試驗(yàn)結(jié)果表明聯(lián)用非布司他組的各指標(biāo)的有效性均顯著優(yōu)于單一應(yīng)用別嘌呤醇組，同時(shí)也改善了患者的血脂狀態(tài)[2]。黎明娟等[3]人使用腎衰寧片配合別嘌呤醇治療GN，研究表明腎衰寧片與和別嘌呤醇聯(lián)用有協(xié)同效果，不但能減少尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平，還能減低BUA、24 h尿蛋白定量，從而增加了腎小球?yàn)V過率(GFR)，且不良反應(yīng)小。別嘌呤醇也可以合理地減低UA合成量，合理地調(diào)控血UA水準(zhǔn)，因而促進(jìn)了患者的良性康復(fù)。段崇毅等[4]運(yùn)用前列地爾改善微血管循環(huán)與抑制血小板聚集的作用，使用非布司他聯(lián)合前列地爾改善GN患者的臨床癥狀，抑制腎臟病的免疫炎性反應(yīng)，并降低腎間質(zhì)、腎小管的纖維化。

2.2中醫(yī)臨床治療

2.2.1分期分型治療：GN的臨床分期與分型有較其他疾病不同之處，痛風(fēng)發(fā)作急性期病程短，多于外感自然界風(fēng)寒濕雜氣相關(guān)，慢性恢復(fù)期則病程較長，如遷延日久多形成痰瘀痹阻、關(guān)節(jié)腫大變形等，其癥候特點(diǎn)多為虛實(shí)夾雜。王自敏教授指出GN屬腎虛標(biāo)實(shí)之證，故臨床診斷治療上可分為風(fēng)寒濕痹型，風(fēng)濕熱痹型，脾腎氣虛、水濕內(nèi)滯型，脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)型，氣陰兩虛、瘀血內(nèi)結(jié)型[5]。分別運(yùn)用桂枝芍藥附子湯加減、四妙散加減、健脾化濕湯加減、右歸丸合二陳湯加減，療效明顯。張喜奎教授認(rèn)為痛風(fēng)性腎病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛、腎虛為本，痰、濕、熱、瘀為標(biāo)[6]。急性期多考慮為濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致，辯證為濕熱痹阻證，在治療上遵循急則治其標(biāo)的準(zhǔn)則，多加用白芍、甘草、豨薟草、白花蛇等清熱除濕止痛；慢性期則注重脾腎的虧虛而治本，多以健脾益腎為主，臨床常見氣陰兩虛證和脾腎陽虛證，分別治以益氣養(yǎng)陰、利濕去濁和健脾益腎、泄?jié)釡仃栔?。氣陰兩虛型多加用黃芪、墨旱蓮、女貞子等；脾腎陽虛型常用大黃附子湯治療。

2.2.2驗(yàn)方加減治療：陳岱通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了“痛腎安”方，方中用白參、生黃芪、黃精為君，補(bǔ)腎益氣填精；以山藥、生地、黃柏、知母、玉米須、豬苓、石韋、冬瓜皮為臣，清熱養(yǎng)陰，利濕祛濁；佐以絡(luò)石藤、紅花，活血通絡(luò)祛瘀；使以炙甘草緩急和中[7]。全方共奏補(bǔ)腎益氣、利濕祛濁、活血瀉熱之攻。黃文政教授臨證常應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)治療痛風(fēng)性腎病[8]。用土茯苓配伍萆薢，黃教授指出土茯苓味甘淡、性平，入肝、胃二經(jīng)，為解毒除濕、通利關(guān)節(jié)的良藥，如《本草綱目》謂“祛濕熱，利筋骨?！倍湮殪铒L(fēng)除痹之萆薢，可很好治療痛風(fēng)導(dǎo)致的筋脈關(guān)節(jié)屈伸辦不利，腰膝痹痛等癥狀。如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“萆薢味苦平，主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕，周痹?！?/p>

2.2.3中醫(yī)外治法：中醫(yī)外治法主要分為中藥灌腸、耳穴貼壓等。研究證明，在正常人所攝入蛋白質(zhì)后形成的代謝物質(zhì)和毒素中，四分之三會(huì)經(jīng)腎臟排出，四分之一由腸道排出。當(dāng)腎臟濾過功能明顯下降時(shí)，從腸道中排泄的代謝物質(zhì)排出量明顯增加，同時(shí)由于腸道的靜脈叢相對(duì)豐富，有利于將藥物吸收入體循環(huán)起到治病效果，也因?yàn)榇竽c主津，可行津液于上焦，澆灌肌膚，補(bǔ)充腠理。劉永紅等[9]在給予別嘌呤醇、碳酸氫鈉片口服基礎(chǔ)上加用大黃牡蠣湯保留灌腸，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血UA水平和蛋白尿量等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果療效均優(yōu)于對(duì)照組[9]。王國書等[10]通過耳穴貼壓療法聯(lián)合口服固腎泄?jié)釡c單純使用別嘌醇口服西藥組觀察60例患者，經(jīng)3個(gè)月后分別對(duì)比兩組治療前后血清UA、BUN、Cr的變化及臨床癥狀的改善程度。結(jié)果顯示中西醫(yī)治療組總有效率高于西醫(yī)治療組。總結(jié)出耳穴壓貼療法是治療GN的有效治療手段，且不良反應(yīng)少見。

2.3中西醫(yī)結(jié)合臨床治療：張逸等[11]在應(yīng)用非布司他片基礎(chǔ)上加用自制劑加味玉腎露治療GN患者34例，通過觀察患者的血UA、血清Cr、BUN、β2-微球蛋白等指標(biāo)，顯示加味玉腎露聯(lián)合非布司他片可明顯降低患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。常冬梅等使用海昆腎喜膠囊聯(lián)合別嘌醇治療GN，研究結(jié)果證實(shí)聯(lián)合用藥可有效減少血UA水平和24 h尿蛋白定量，從而大大提高了臨床療效，并延緩了腎臟疾病的進(jìn)展[12-15]。

3 小結(jié)

對(duì)于GN的病機(jī)，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為是由于本虛標(biāo)實(shí)，即脾腎虧虛，風(fēng)寒濕三氣雜致，加之飲食不節(jié)，損傷脾腎，使人體內(nèi)清濁升降失常，水濕痰飲結(jié)聚，使氣不通，日久腎絡(luò)受損，發(fā)為此病。但西醫(yī)關(guān)于GN的具體發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，通常認(rèn)為與UA鹽類結(jié)晶在腎組織內(nèi)長期停留，并堵塞腎小管和腎間質(zhì)有關(guān)。綜上所述，經(jīng)過對(duì)目前中西醫(yī)治療GN各項(xiàng)最新進(jìn)展的匯總梳理后，對(duì)于未來中西醫(yī)結(jié)合治療GN的臨床思路將有所啟迪，要注重日常健康飲食宣教，因三高癥是多種臨床疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，合理飲食是今后自救的首要辦法。同時(shí)要注重痛風(fēng)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生，防治于未然，是今后醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。