馬恒章，鐘華斌，林朋興，鄭志雄

(寧德市閩東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 寧德 355000)

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院的重要科室，也是收治患者較多的科室，因而該科室對醫(yī)護人員的專業(yè)要求較高[1-3]。為保證相關(guān)醫(yī)師的專業(yè)知識過硬，國家要求進行規(guī)范化培訓(xùn)，同時本次研究為突破現(xiàn)有培訓(xùn)模式的弊端，采取PBL教學(xué)模式，取得了較為理想的應(yīng)用效果。PBL教學(xué)模式是一種以問題為中心、以人為本的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，其核心是通過總結(jié)教學(xué)中典型、特殊的病例或問題進行針對性教學(xué)，以此提高學(xué)員的知識掌握，保證學(xué)員能夠掌握神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的診斷、治療能力，并將所學(xué)的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為臨床實際解決問題的能力[4-6]。本次研究選取我院2019年度在神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)的學(xué)員進行研究，采取對比研究的方式，探討PBL教學(xué)模式的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究回顧從2019年1月～2019年12月間在我院進行規(guī)培的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師中選取46名作為本次研究對象，按照不同組帶教教學(xué)風(fēng)格特點將其分為對照組與研究組，各23名。對照組：男13名，女10名；年齡24～28歲，平均(26.25±1.86)歲。研究組：男14名，女9名；年齡24～28歲，平均(26.12±1.68)歲。兩組學(xué)員的相關(guān)資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準：納入標準：①已在2019年1月～2019年12月期間參加神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培成員；②學(xué)員相關(guān)考核成績資料保存完整。排除標準：因各種原因中斷培訓(xùn)學(xué)員。

1.3教學(xué)方法

1.3.1對照組：對照組實施傳統(tǒng)規(guī)培大綱帶教教學(xué)模式，學(xué)員跟隨帶教老師進行學(xué)習(xí)。

1.3.2研究組：研究組在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上依據(jù)個人帶教風(fēng)格增加實施PBL教學(xué)模式，其實施如下：①選擇病例，帶教老師通過工作會議，確定病例選取范圍，盡可能選擇真實臨床病例，病例的選擇遵循典型、難度適度原則，要充分考慮到規(guī)培學(xué)員的現(xiàn)有知識水平和臨床診治水平。病例選取后，與患者積極溝通，使患者在經(jīng)學(xué)員問診時能夠完整再現(xiàn)病例資料，同時每名病例也要為學(xué)員提供相應(yīng)的影像學(xué)、實驗室檢查資料，便于學(xué)員診治；②帶教老師依據(jù)學(xué)員的專業(yè)能力水平，為學(xué)員制定本次規(guī)培內(nèi)容的大體框架和范圍，囑學(xué)員提前對相關(guān)內(nèi)容的知識進行復(fù)習(xí)或?qū)W習(xí)；③帶教老師依據(jù)選擇的典型病例，制定相關(guān)問題。問題制定時依據(jù)當(dāng)前的教學(xué)內(nèi)容和進度進行設(shè)計，同時問題也要結(jié)合病例特征進行制定；④結(jié)合當(dāng)前的教學(xué)進度，提前1周將教學(xué)問題、教學(xué)病例的相關(guān)資料發(fā)放給每個小組，讓學(xué)員發(fā)揮主觀能動性查找資料和文獻，并提前進行問題的討論學(xué)習(xí)。鼓勵學(xué)員進行相互討論，再組織學(xué)員進行臨床病例教學(xué)，學(xué)習(xí)嘗試如何解決相關(guān)問題。學(xué)習(xí)上堅持以學(xué)員為核心的原則，增加學(xué)員的表現(xiàn)機會，保障學(xué)員在教學(xué)會議中的主體地位。每個問題和病例，盡可能地保障大多數(shù)學(xué)員有發(fā)言機會，在發(fā)言結(jié)束后，由帶教老師對學(xué)員發(fā)言進行評價、點評，最終給出自己對該問題的理解和解決辦法；⑤一個問題結(jié)束之后，學(xué)員再次進行私下討論，確定該問題的學(xué)習(xí)價值和值得學(xué)習(xí)的地方。帶教老師同時將下個問題或病例發(fā)放給學(xué)員進行學(xué)習(xí)；⑥學(xué)員出科時進行一次學(xué)習(xí)考核，分為理論測試和技能測試。

1.4觀察標準：①對兩組學(xué)員的考核成績進行對比，分為理論測試和技能測試，每項得分50分，得分越高說明該學(xué)員的表現(xiàn)更好；②采用認可度調(diào)查表調(diào)查學(xué)員對不同教學(xué)模式的認可度，該調(diào)查表從該教學(xué)模式能夠提高教學(xué)質(zhì)量、該教學(xué)模式能夠降低學(xué)習(xí)難度、該教學(xué)模式對于提高自我學(xué)習(xí)能力有較好作用、該教學(xué)模式能夠提高研究能力、該教學(xué)模式實用性高等幾個方面進行評價。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)員的考核成績比較：研究組學(xué)員的出科理論測試和技能測試成績均高于對照組學(xué)員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)員考核成績對比分,n=23)

2.2兩組學(xué)員的認可度比較：研究組學(xué)員對傳統(tǒng)模式結(jié)合PBL教學(xué)模式的認可度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員的認可度對比[n(%),n=23]

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科相較于骨科等科室的相關(guān)專業(yè)內(nèi)容更為抽象和復(fù)雜，在臨床教學(xué)過程中許多教學(xué)內(nèi)容無法通過模型、解剖結(jié)構(gòu)圖例等方式進行教學(xué)，需要以文字或語言表達直接對相關(guān)知識和內(nèi)容進行學(xué)習(xí)，這極大地提高教學(xué)難度和學(xué)習(xí)難度[7-9]。與此同時神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)疾病，其診斷和治療的難度也較大，醫(yī)師在規(guī)培時學(xué)習(xí)機會少，難以將自身的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床診治能力[10]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培的應(yīng)用中效果不甚理想，因此臨床迫切需要一種新的教學(xué)方法以提高教學(xué)質(zhì)量。武俊等的研究[11]中，將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于超聲專業(yè)型研究生的培養(yǎng)中取得了理想的教學(xué)效果，在研究中采用PBL教學(xué)模式后，學(xué)員的上機操作考核評分中的“醫(yī)患溝通與病史采集”“切面掃查質(zhì)量”“基礎(chǔ)理論”“只是理解與應(yīng)用”“知識拓展”部分中的評分均顯著提升，對比未采用PBL時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在馬艷輝等的研究[12]中則將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于麻醉專業(yè)住院醫(yī)師超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯教學(xué)中，結(jié)果應(yīng)用了PBL模式教學(xué)的學(xué)員成績分別為：理論成績(90.4±2.6)分、臨床操作考核(90.2±4.1)分、臨床分析能力考核(92.0±2.6)分，對于單純常規(guī)教學(xué)的學(xué)員差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從以上兩篇關(guān)于PBL的報道中可知，在臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL具有理想的應(yīng)用效果。

PBL教學(xué)模式是一種以學(xué)員為主體的教學(xué)方法，該模式以典型問題為教學(xué)基礎(chǔ)，通過典型問題劃定教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)員通過學(xué)習(xí)典型問題進行神經(jīng)內(nèi)科的規(guī)培[13]。在應(yīng)用過程中，該模式具有促進學(xué)員自主學(xué)習(xí)、自主鉆研能力提升的作用，同時典型問題也可以降低學(xué)習(xí)的難度，將神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)知識拆分，通過一個個典型問題進行學(xué)習(xí)，掌握神經(jīng)內(nèi)科知識。本次研究中研究組應(yīng)用PBL的教學(xué)模式，使得學(xué)員的能力顯著提升[14-15]。在兩組學(xué)員考核成績的對比中，研究組學(xué)員的出科理論測試和技能測試成績均高于對照組學(xué)員，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PBL教學(xué)模式能夠提高教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)員成績提升，神經(jīng)內(nèi)科知識掌握提升。而在兩組學(xué)員對教學(xué)模式的認可度對比中，研究組學(xué)員在該教學(xué)模式能夠提高教學(xué)質(zhì)量等維度的對比中，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明學(xué)員也更傾向于采用PBL的教學(xué)模式?；谝陨辖Y(jié)果，筆者認為PBL教學(xué)模式至少在兩方面更具優(yōu)勢，一是教學(xué)質(zhì)量方面，PBL有助于提升規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量；二是在學(xué)員的認可度上，PBL更受到學(xué)員的青睞，也容易激發(fā)學(xué)員主動學(xué)習(xí)?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，筆者以PBL教學(xué)模式為核心構(gòu)架制定了適合于神經(jīng)內(nèi)科使用的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式的核心是以問題為基礎(chǔ)，因此影響其教學(xué)質(zhì)量的主要是問題的制定和構(gòu)建[16]。神經(jīng)內(nèi)科收治的病患以腦血管疾病、偏頭痛、癲癇等神經(jīng)相關(guān)的，涉及疾病種類繁多，機制復(fù)雜，是一門十分復(fù)雜的學(xué)科。學(xué)員在學(xué)習(xí)時首先應(yīng)抓住其中的主要內(nèi)容，由于神經(jīng)內(nèi)科收治的患者中30%～40%為腦血管疾病患者，因此腦血管疾病中腦梗死、腦出血等也應(yīng)列入重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，另外收治較多的還有癲癇、偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等，也應(yīng)該列入重點[17]。在制定問題時就可以以這些重點內(nèi)容為導(dǎo)向，制定思維導(dǎo)圖和神經(jīng)內(nèi)科的框架核心。相較于一般教材的編寫，更為接近臨床的實際，讓學(xué)員在學(xué)習(xí)的過程中更能夠與臨床實習(xí)內(nèi)容相結(jié)合。在教學(xué)的過程中，PBL也更多地強調(diào)了與學(xué)員的平等溝通，建立了暢通的溝通機制，也更容易幫助學(xué)員掌握神經(jīng)內(nèi)科的復(fù)雜內(nèi)容，有助于幫助學(xué)員查漏補缺，提高知識掌握度[18]。在教學(xué)與學(xué)員溝通的過程中，筆者認為對自身的能力提升也有所幫助，許多時常未注意的問題，在與學(xué)員溝通中有了新的認識、見解，使自身的學(xué)識水平提升。

綜上所述，PBL教學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中應(yīng)用價值高。而本次研究中創(chuàng)新之處在于更為關(guān)注學(xué)員對教學(xué)模式的認可度，尊重學(xué)員作為教學(xué)的主體地位，使其主觀能動性充分發(fā)揮。但也存在一些不足之處，雖然加強了溝通渠道，但對于部分不善表達的學(xué)員，未達到理想的教學(xué)效果，因此在后續(xù)的工作中，還將繼續(xù)改進教學(xué)模式，爭取覆蓋更多學(xué)員。