巫章華，張 瑜，胡美華，王若溢，李 銀

（1.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學院，江西 贛州 341000；2.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學院，甘肅 蘭州 730000）

診斷學是基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁學科，是實現(xiàn)臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床基本技能和臨床思維培養(yǎng)的必修課。診斷學的內(nèi)容包括常見癥狀、檢體診斷、實驗診斷、影像診斷、器械檢查、常用診斷技術等，涉及面廣，實踐性強。近年來，在產(chǎn)教融合背景下，課程組基于臨床醫(yī)生工作過程，以培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生崗位勝任力為目標，對診斷學實踐教學進行了深入探索，分析了實踐教學中存在的問題，正視當前醫(yī)學職業(yè)教育面臨的機遇與挑戰(zhàn)，開展了診斷學實踐教學改革。

1 診斷學實踐教學存在的問題

1.1 教學內(nèi)容與崗位要求脫節(jié)

傳統(tǒng)的職業(yè)教育課程體系按學科體系構建，強調(diào)知識的完整性與系統(tǒng)性，沒有將工作看成一個整體、形成整體認識，表現(xiàn)為教學內(nèi)容與基層臨床崗位要求脫節(jié)。問診教學成了常見癥狀的理論授課，盡管學生已熟悉問診程序，但對教學中的各種陽性癥狀往往也僅有書面知識，缺乏直觀感受[1]。通過檢體診斷理論授課學生熟悉了體格檢查操作流程，但即使是應用標準化病人、心肺聽診與腹部觸診仿真電子標準化病人教學系統(tǒng)等進行模擬仿真訓練，學生也只是獲得初步體驗。模擬仿真教學畢竟不是床邊教學，無法完全模擬臨床，替代真正的臨床實踐，進行濕啰音聽診、墨菲征（Murphy Sign）陽性檢查、肝脾觸診等。問診、體格檢查等實踐技能教學中還存在醫(yī)患溝通、人文關懷及臨床思維能力培養(yǎng)與基層崗位要求有差距的問題。

1.2 不同教師、醫(yī)院技能操作存在差距

診斷學實踐教學由主講教師、實訓指導教師、臨床帶教教師共同完成，他們的學習經(jīng)歷、工作經(jīng)歷不一樣，接受的教育、培訓也不一樣，不同醫(yī)學院校、醫(yī)院、醫(yī)生的查體手法差別很大[2]。新設立的教學醫(yī)院與醫(yī)學院校直屬附屬醫(yī)院在教學管理、師資規(guī)范化培訓、臨床醫(yī)生教學經(jīng)驗等方面有明顯差距。隨著科學技術的進步，醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療設備越來越先進，臨床檢查手段也日新月異（如CT、MRI、彩色多普勒超聲、纖維支氣管鏡、胃腸鏡等檢查的廣泛應用），部分醫(yī)生忽略了診斷基本功的強化，只看檢查報告或檢驗數(shù)據(jù)，體格檢查水平也隨之下降。不同教師、不同醫(yī)院在診斷學實踐技能操作規(guī)范化、同質(zhì)化方面也存在差距。

1.3 學生輔助檢查判讀能力不足

問診、體格檢查之外，醫(yī)生通過醫(yī)學設備進行身體檢查獲取有關資料的方法，即輔助檢查。常見的輔助檢查項目有X線攝片、CT檢查、磁共振成像檢查、心電圖檢查、臨床血液學檢驗等。輔助檢查項目的選擇基于問診、體格檢查結果綜合分析而來，產(chǎn)教融合、校院合作為診斷學實踐教學搭建了有效平臺。X線攝片、CT檢查、心電圖檢查等涉及物理學、電生理學等基礎知識較多，難度較大，高職臨床醫(yī)學專業(yè)學生基礎較薄弱，輔助檢查判讀往往是診斷學實踐教學的難點，但同時也是醫(yī)學生必須掌握的一項基本功。結合臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試情況分析發(fā)現(xiàn)，高職臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生輔助檢查判讀能力不足。

1.4 醫(yī)學人文教育存在短板

高職學生基礎薄弱，學習能力較差，醫(yī)學生又要在較短時間內(nèi)完成醫(yī)學專業(yè)課程的學習。因此，診斷學教學中，教師常將重點放在醫(yī)學專業(yè)知識與操作技能的學習上[3]，對醫(yī)學生人文素質(zhì)教育不夠重視。近年來推廣課程思政，診斷學人文素質(zhì)教育以理論講授為主，視頻觀看、案例講解等為輔，遇到真實病例，臨床醫(yī)學專業(yè)學生很難進行人文關懷，導致醫(yī)學人文素質(zhì)培養(yǎng)與臨床實踐不能很好地融合。醫(yī)學的研究對象是人，因此，從事醫(yī)學工作的人必須具備人文態(tài)度、人文知識與人文精神[4]。要在診斷學臨床教學中，努力培養(yǎng)學生“常常去幫助，總是去安慰”的醫(yī)者仁心。

1.5 教學方法與評價方式相對固化

診斷學教學以教師講授和操作示范為主，學生多為被動學習，課堂參與度不高，教學效果不佳。體格檢查教學時，教師先理論授課，再在標準化病人和（或）仿真模擬人上演示，然后由學生自主練習，主講教師或?qū)嵱栔笇Ы處熝不刂笇?，糾正學生練習時的錯誤。常用診斷技術（如胸膜腔穿刺術、腰椎穿刺術）教學時，教師先介紹適應證、禁忌證、操作流程、注意事項，再在模型上演示，然后學生分組練習。由于課時限制，單純課堂教學難以使學生熟練掌握，教學評價大多以理論考試為主，技能考核往往是學生一邊背誦操作流程，一邊在標準化病人或仿真模擬人上象征性地操作，致使考核流于形式[5]?？傊?，診斷學教學與“早臨床、多臨床、反復臨床”的醫(yī)學教育規(guī)律有差距；評價方式側(cè)重于終結性評價，形成性評價與新時代教育評價要求還有相當大的差距。

2 機遇與挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)院發(fā)展對診斷學臨床技能教學的影響

國家通過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等建立國家醫(yī)療保障體系，解決了百姓看病貴等問題。新時代人民群眾對美好生活的向往，尤其是對健康的追求，增加了人民群眾的就醫(yī)需求。醫(yī)院通過擴建養(yǎng)老院、建設新院或分院、聯(lián)合下級醫(yī)院形成醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等方式集中當?shù)氐膬?yōu)勢醫(yī)療資源[6]，解決百姓看病難等問題。醫(yī)院等級設置、學科發(fā)展、技術提升，對臨床教學提出了更高要求，重視診斷學臨床技能教學有利于激發(fā)臨床醫(yī)生主動學習的熱情，提升技能操作水平、臨床思維能力、臨床診療水平，增強為病人服務的本領。

2.2 產(chǎn)教融合指引職業(yè)教育辦學方向

產(chǎn)教融合是產(chǎn)業(yè)與教育的深度合作，是職業(yè)院校為提高人才培養(yǎng)質(zhì)量而與行業(yè)企業(yè)開展深度合作。學校在醫(yī)學理論和基礎知識上有較強的教學優(yōu)勢，醫(yī)院在醫(yī)學知識的臨床運用上有較強的實踐優(yōu)勢，校院合作既能優(yōu)勢互補又能互惠互利。加強校院教師之間溝通交流，共同研究制訂人才培養(yǎng)方案，聯(lián)合開展集體備課活動，共同開發(fā)臨床適用教材，及時將新技術、新工藝、新規(guī)范納入教學標準和教學內(nèi)容，強化學生實習實訓效果。培養(yǎng)臨床醫(yī)生，應將課堂搬到醫(yī)院，實現(xiàn)由醫(yī)生教向從病人學的教學方式轉(zhuǎn)變，同樣一種疾病，在不同的病人身上會有千差萬別的臨床表現(xiàn)，需要醫(yī)學生自己去感受、去理解、去總結。通過校院深入合作，建立學校、醫(yī)院、學生三方共贏的醫(yī)教協(xié)同、雙元育人人才培養(yǎng)新模式，真正達成“以教促醫(yī)、以醫(yī)促學、教學相長”的共同目標。

3 診斷學實踐教學改革路徑探索

3.1 基于工作過程，重構教學內(nèi)容

我們選用許有華、樊華主編，人民衛(wèi)生出版社出版的國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材第8版《診斷學》。該教材按學科體系構建，教學內(nèi)容的編排強調(diào)知識體系的完整性，與臨床醫(yī)生崗位要求、臨床醫(yī)生工作過程存在差距。若不對教學內(nèi)容做適當處理，按教材內(nèi)容順序?qū)嵤┙虒W，則很難達到培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生臨床思維能力的目的。我們緊緊結合臨床崗位要求，以接診病人為起點，以臨床醫(yī)生工作過程為主線，以培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生實踐能力為落腳點開展診斷學實踐教學改革。在對60多家基層醫(yī)院臨床醫(yī)生職業(yè)能力和崗位工作任務進行調(diào)研分析后，重構課程內(nèi)容，制定課程標準。將《診斷學》教材內(nèi)容劃分為呼吸系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、消化系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、泌尿系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷等8個模塊，每個模塊分為問診、檢體診斷、實驗室診斷、影像診斷、診療技術、臨床思維訓練等學習項目，每個項目又設置若干個學習任務。我們結合主講教師的專業(yè)及專長安排其承擔相應系統(tǒng)疾病診斷與鑒別診斷的教學任務，實施模塊化教學。

3.2 運用信息技術，助力教學實施

根據(jù)疫情期間“停課不停學”的教學要求，為保障教學實施，課程組錄制了線上教學視頻，從學習強國、人衛(wèi)慕課等平臺獲取短視頻，并制作診斷學精品在線開放課程，通過學習通等網(wǎng)絡平臺開展線上教學；從教學醫(yī)院收集典型心電圖圖譜，不同類型病變的典型X線或CT圖像，發(fā)給學生，目的是使學生能夠區(qū)分不同類型心電圖圖譜、X線或CT圖像，正確判讀輔助檢查結果；配備心肺聽診與腹部觸診仿真電子標準化病人教學系統(tǒng)、腹腔穿刺模型等教學設備進行模擬仿真教學（如異常呼吸音、干濕啰音、心臟雜音等的聽診），解決了診斷學實踐教學心肺聽診等難題；應用仿真電子標準化病人教學系統(tǒng)進行腹部觸診模擬教學，幫助醫(yī)學生克服初次觸診時的緊張心理，避免初次觸診給病人造成的明顯不適感；應用腹腔穿刺模型開展實訓教學，醫(yī)學生體驗腹腔穿刺操作流程，懂得診療過程中人文關懷的重要性。利用模擬仿真教學信息化、綠色化、反復操作性強的特點，極大地提高了實訓教學效果。模擬仿真教學彌補了直接讓醫(yī)學生在正常人或病人身上操作，漠視病人生命安全，違背醫(yī)學道德規(guī)范的缺陷[7]。通過模擬仿真教學，醫(yī)學生熟悉了體格檢查、四大穿刺等項目的操作流程，初步掌握了操作要領，獲得了從理論到實踐、從感性認識到理性認識的學習體驗。

3.3 豐富第二課堂，加強實訓教學

受診斷學課堂教學時間的限制，課程組對利用課外時間開展與第一課堂相關的實訓教學活動進行了有益嘗試。秉持“以學生為中心”理念，培訓標準化病人，利用課外活動、晚自習或周末開放實訓室，豐富第二課堂。開放實訓室從學生的實際情況出發(fā)，對癥下藥，圍繞癥狀進行問診、采集病史訓練時，學生兩人一組互為醫(yī)患，體會如何與病人交流，如何建立醫(yī)患關系，如何使用問診技巧[8]；學生在正常人體格檢查手法練習后，熟悉了正常人體體表標志，對正常呼吸音、第一心音、第二心音有了最直接、最客觀的聽診體驗；在進行正常人肱二頭肌反射、膝反射、巴賓斯基征等神經(jīng)反射檢查后，規(guī)范了操作流程，了解了正常反射的表現(xiàn)，提升了操作熟練度和準確度。學生的學習能力具有差異性，同一節(jié)課不同學生的掌握程度不同，第二課堂的開設，讓成績好的“實訓小老師”提升了綜合素質(zhì)，讓成績差的學生提升了技能水平。此外，還可以將學生在實訓室的學習表現(xiàn)納入個人第二課堂學分。在標準化病人或正常人體進行操作，醫(yī)學生獲得了從虛擬到真實、從抽象到具體的學習體驗。

3.4 醫(yī)教深度融合，豐富教學內(nèi)涵

理論和實踐必須緊密結合，醫(yī)學實踐一定是密切結合臨床的。遴選縣級綜合性醫(yī)院作為臨床醫(yī)學專業(yè)的教學醫(yī)院，實施“1.5+0.5+1”現(xiàn)代學徒制人才培養(yǎng)模式，第4學期實施“0.5”階段性臨床教學。我們編制了《臨床教學管理指導》《臨床思維訓練》等工作手冊式教材，學生分組定科，各組交叉輪轉(zhuǎn)，臨床帶教教師開展床邊教學，指導學生強化癥狀認知、陽性體征判斷；判讀輔助檢查結果，分析其臨床意義；親身體驗醫(yī)患溝通，耳聞目染良好醫(yī)德醫(yī)風。醫(yī)學生到病房觀察病人病情，早晨查房時用聽診器聽肺炎病人肺部啰音情況，下午再次聽診，判斷啰音是增加還是減少，不必復查肺部X線片或CT，一方面可以減少醫(yī)療資源的浪費，另一方面也可以減少放射性檢查對病人造成的傷害。醫(yī)教協(xié)同、雙元育人教學模式的實施，由醫(yī)生教向從病人身上學，使醫(yī)學生獲得了從生理到病理、從陰性體征到陽性體征的學習體驗。

3.5 對接醫(yī)生職業(yè)，融入思政教育

臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)的是未來的臨床醫(yī)生，應將嚴謹求實、精益求精、團隊合作的職業(yè)精神以及敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的醫(yī)者情懷融入日常教學，注重培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)學職業(yè)精神及醫(yī)學人文精神。利用仿真模型進行技能操作時，重點培養(yǎng)醫(yī)學生尊重科學、認真細致的學習態(tài)度和團結協(xié)作精神。醫(yī)學是人文學科，面對的是人。臨床實踐過程中，著重培養(yǎng)醫(yī)學生“以病人為中心”的職業(yè)素養(yǎng)。體格檢查時操作輕柔，注意保護病人隱私。視診、觸診、叩診、聽診、嗅診是醫(yī)生與病人交流的手段，也應融入人文關懷。如用聽診器聽診雙肺時，醫(yī)生與病人是有交流的，也能體現(xiàn)人文關懷。教師的躬身示范、言傳身教，本身就是人文精神的傳承。最簡單、最基本的檢查手段是最經(jīng)濟實惠的，不應該被排斥。醫(yī)學基本功里蘊藏著醫(yī)生最樸素的人文關懷。

3.6 深化評價機制改革，建立多元評價機制

重視臨床醫(yī)學專業(yè)學生學習獲得和學習體驗，實施綜合考核評價機制。建立形成性評價和終結性評價相結合的考核評價機制。形成性評價采用“三環(huán)節(jié)、四階段”形式，依托線上教學平臺，線上線下相結合，對課前、課中、課后3個環(huán)節(jié)進行評價，加強課堂參與情況和課堂紀律考查，加大課后實訓開放與考核力度，將課后作業(yè)納入平時成績；教學中，引入月考機制，舉行4次月考，督促學生重視日常學習，引導學生樹立良好學風。終結性評價采用“理論考試+技能考核”的評價方式。理論考試評價基本知識、基本理論及基本技能的掌握與運用。技能考核評價臨床基本技能操作，設置必考項目和選考項目，評分標準參照臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試評分標準，必考項目須人人過關，選考項目合格即加分，不合格不加分。此外，還可組織學生赴兄弟院校臨床技能中心進行腹部體格檢查等項目的客觀結構化臨床技能考試（OSCE），實施第三方評價。

4 結語

實訓教學要將完整的工作流程內(nèi)化為學生日常習慣，教師要認真研究分析學生認知規(guī)律、醫(yī)學教育規(guī)律、高等教育規(guī)律、職業(yè)教育規(guī)律，以崗位勝任力為中心，引導學生學中做、做中學。診斷學實訓教學按臨床醫(yī)生工作過程（問診、檢體診斷、實驗室診斷、影像診斷等）實施，通過仿真電子標準化病人教學系統(tǒng)模擬仿真教學、開放實訓室使學生自主練習，達到了體格檢查環(huán)節(jié)完整、操作規(guī)范的教學目標。通過在教學醫(yī)院臨床見習、實習，對臨床真實病例進行病史采集、體格檢查發(fā)現(xiàn)病人癥狀及陽性體征，判讀輔助檢查結果動態(tài)變化的臨床意義等診斷基本功的訓練，使學生貼近臨床、熟悉臨床、融入臨床。由淺入深，從無生命的教學模具，到標準化病人或正常人，再到臨床病人的實踐教學過程，為培養(yǎng)勝任基層臨床工作的醫(yī)生打下堅實基礎。但是，產(chǎn)教融合背景下如何提升不同醫(yī)院、不同醫(yī)生開展診斷學實踐教學的規(guī)范化、同質(zhì)化水平，還有待進一步探索。