張帆，郭浩，劉夢(mèng)偉，董玉山

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 河北唐山 063000

圍絕經(jīng)期綜合征（Perimenopausal syndrome，PMS）是由于卵巢功能逐漸下降，雌二醇（E2）分泌減少，導(dǎo)致卵泡閉鎖，形成典型的激素水平紊亂，從而出現(xiàn)一系列以內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能紊亂為主的多系統(tǒng)癥狀和體征癥候群，如血管舒縮系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及骨骼系統(tǒng)[1-2]。目前西醫(yī)采用激素療法（MHT）可以直接針對(duì)PMS雌激素缺乏，效果顯著，但也有研究顯示MHT依從性低是因長(zhǎng)期MHT會(huì)有致癌風(fēng)險(xiǎn)[3]。

PMS屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為腎衰天癸竭是本病病機(jī)之根本，腎精不足真陰匱乏日久損及元陽(yáng)導(dǎo)致腎陰陽(yáng)失衡，從而出現(xiàn)圍繞月經(jīng)紊亂或停閉為主的多臟腑功能失調(diào)的臨床綜合征。因腎虛而導(dǎo)致的五臟之間生克制化不平衡狀態(tài)使PMS臨床證候復(fù)雜且治療棘手，常常出現(xiàn)“補(bǔ)之不及”或“補(bǔ)之太過(guò)”等虛不受補(bǔ)的情況，本文將從“六郁”的角度對(duì)PMS之虛不受補(bǔ)及其調(diào)治進(jìn)行以下論述。

PMS的病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為腎氣漸衰，天癸將竭是PMS的發(fā)病基礎(chǔ)，《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，女子七七之年腎中精氣虧虛，腎陰失其源，腎陽(yáng)無(wú)所化，沖任失養(yǎng)，天癸欲竭，因而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂甚則停閉，正如《醫(yī)學(xué)正傳》中言：“月經(jīng)全憑腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。腎屬水，肝屬木，腎藏精，肝藏血，精血同源而異名，腎精虧則水不涵木，肝陰不足，日久肝陽(yáng)失其神氣而不能正常疏泄和敷布，使得肝藏血和疏泄之間物質(zhì)基礎(chǔ)和代謝動(dòng)力的穩(wěn)態(tài)被打破[4]。肝氣郁而不舒，甚或氣郁日久化火，虛熱內(nèi)生，日久加劇肝陰虧虛，陰不斂陽(yáng)則出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢甚至虛陽(yáng)上越的表現(xiàn)，諸如焦慮、抑郁、心悸、失眠、眩暈、耳鳴、潮熱、汗出。因此，腎虛為PMS病機(jī)之本，肝郁乃PMS病機(jī)之要。

PMS患者的“六郁”微狀態(tài)

《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》言：“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也?！薄蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為：“郁乃滯而不通之義”。因此六郁即是指氣、濕、熱、痰、血、食停滯于內(nèi)，氣血不得行，火熱不得散，濕痰不得化，食積不得消。

趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁病論》中言：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不化，此六者相因?yàn)椴≌咭病保瑥?qiáng)調(diào)了“六郁”之間可相因?yàn)椴?。雖六郁未必并見(jiàn)，然無(wú)不關(guān)乎于氣，氣郁為六郁之始[5]。《丹溪心法》言：“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則窮壤判”。女性機(jī)體處于“氣常有余、血常不足”之態(tài)[6]，PMS患者因腎虛而致肝血不足，肝體失其養(yǎng)而肝氣失其用，加劇女性肝氣郁滯?！蹲x醫(yī)隨筆》中有：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，肝膽之氣乃少陽(yáng)升發(fā)之本，肝膽氣郁則少陽(yáng)樞機(jī)不利，水火氣機(jī)內(nèi)外出入的道路不通，致使脾失健運(yùn)，津液輸布失去原動(dòng)力，凝聚于內(nèi)而為痰濕之郁。肝脾不調(diào)，脾氣不升，脾胃升降斡旋之軸失常，胃中濁氣不降，積聚于內(nèi)而成食郁。氣有余便是火，肝郁日久，火熱內(nèi)生，因少陰君火與少陽(yáng)相火同氣相求，故尤以心肝之火郁最為顯著。氣為血帥，血為氣母，氣郁與血郁往往相伴相生，血到之處無(wú)不挾氣，氣機(jī)郁滯則血行不暢，發(fā)為血郁。有對(duì)PMS中醫(yī)證素特點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，肝郁為PMS重要病機(jī)，肝郁病位兼雜主要為腎、脾、胞宮，實(shí)證病性兼雜主要為痰、血瘀、濕和熱[7]，論證了PMS患者的肝郁兼雜特征?！杜R證指南醫(yī)案》中言：“凡郁皆肝病”，PMS患者腎虛肝郁，然六郁之為病，氣郁為先，因此，筆者認(rèn)為從“六郁”微狀態(tài)辨治PMS方能獲得良效。

PMS“虛不受補(bǔ)”的內(nèi)涵

“虛則補(bǔ)之”是中醫(yī)基本治則之一，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體五臟氣血陰陽(yáng)虧損必然導(dǎo)致臟腑功能失常，機(jī)體代謝障礙而產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物，這些產(chǎn)物在體內(nèi)堆積日久化生濁邪，破壞人體內(nèi)環(huán)境的平衡。因而固護(hù)正氣在抵御病邪的過(guò)程中尤為重要，當(dāng)補(bǔ)其虛，然臨床上“見(jiàn)虛則補(bǔ)”卻是一大禁忌，因進(jìn)補(bǔ)、峻補(bǔ)、不辨證而補(bǔ)極易出現(xiàn)愈補(bǔ)愈虛亦或補(bǔ)而上火，補(bǔ)而滿中等現(xiàn)象，既不能達(dá)到使虛證減輕的效果，又因盲目投以補(bǔ)劑而衍生它患，補(bǔ)之而不受，可謂“補(bǔ)劑無(wú)速功”的典型[8]?！疤摬皇苎a(bǔ)”一詞最早見(jiàn)于清代陳士鐸《本草新編·十劑論》：“或疑需用補(bǔ)劑，是虛病宜于補(bǔ)也。然往往有愈補(bǔ)愈虛者，豈補(bǔ)劑之未可全恃乎。吁!虛不用補(bǔ)何以取弱哉。愈補(bǔ)愈虛者，乃虛不受補(bǔ)，非虛不可補(bǔ)也”[9]。因此，無(wú)論何種虛證，都應(yīng)仔細(xì)審證求因，多措并舉，以求治之于本而警惕盲補(bǔ)亂補(bǔ)，避免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒[10]。

PMS患者以腎虛為本，肝郁為要，濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁兼見(jiàn)，六郁之中，氣郁為先，氣道不通恐補(bǔ)之而藥氣難行，補(bǔ)之則滯，直補(bǔ)無(wú)效。痰濕之郁最易礙脾，食積之郁常常傷胃，脾胃功能受損，胃不化物而脾不能為胃行其津液，補(bǔ)不得效，補(bǔ)品滋膩，甚或加重脾胃負(fù)擔(dān)，壅遏中焦。血郁阻氣，且血郁日久血中濁氣積聚，使人體新陳代謝的速度減慢，補(bǔ)之難見(jiàn)其效。熱郁居內(nèi)，易與其他諸郁纏綿膠結(jié)，且補(bǔ)易生熱，熱郁傷津，補(bǔ)之則燥。清代唐容川《血證論》中曰：“邪氣不去而補(bǔ)之，是關(guān)門(mén)逐賊?！币騊MS患者處于“六郁”微狀態(tài)，臨床治療中施以補(bǔ)劑應(yīng)靈活辨證用藥，注重把握虛與實(shí)，邪與正，整體與局部之間的關(guān)系，使氣血行，火熱散，濕痰化，食積消，邪去而虛者可補(bǔ)也，切勿使用單一補(bǔ)法，否則易因藥不得法而出現(xiàn)“補(bǔ)之不及”或“補(bǔ)之太過(guò)”等“虛不受補(bǔ)”的情況。

PMS“虛不受補(bǔ)”的調(diào)治

1 理氣活血，以行協(xié)補(bǔ)

《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬(wàn)病莫生，一有怫郁，諸病生焉。”氣血灌注周身，是人體生命活動(dòng)的能量源泉，血能載氣，氣能行血，氣滯則血瘀，瘀亦阻氣機(jī)，加重氣滯，形成惡行循環(huán)，使氣血郁于內(nèi)而變生百病，故氣血以通為本。肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，然女子常常多愁善感，憂思郁結(jié)，致肝失疏泄而出現(xiàn)焦慮抑郁，急躁易怒等癥。肝藏血，女子七七之年腎精虧虛，不能濡養(yǎng)肝體，肝體失去陰柔之性則肝用失其陽(yáng)剛之行[11]，亦使肝之疏泄功能失常。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·婦人門(mén)》云：“蓋婦人凡事不得專(zhuān)行……女病皆因氣血郁結(jié)”，因此，治療PMS患者當(dāng)不忘疏肝理氣，活血化瘀。有研究[12]將大柴胡湯進(jìn)行拆方，發(fā)現(xiàn)由柴胡、黃芩、白芍組成的藥對(duì)有很好的疏肝利膽的作用。柴胡作為疏肝解郁之要藥，臨床上氣病的運(yùn)用極為廣泛，清代陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》曰：“春氣一治，萬(wàn)物俱新，柴胡得天地春生之性，入少陽(yáng)以生氣血，故主推陳致新也”，此處的“生氣血”當(dāng)是散去久郁體內(nèi)的濁氣壞血，推陳致新即是推動(dòng)人體的新陳代謝[13]，配合養(yǎng)血柔肝之白芍，疏肝氣的同時(shí)亦養(yǎng)肝陰，只因“肝常陽(yáng)有余而陰不足”，如此既避免了“柴胡劫肝陰”之弊，又秉承了“氣非血不和”的思想，可間接恢復(fù)肝的疏泄功能，以苦寒之黃芩清瀉少陽(yáng)郁熱之氣，使肝氣舒而無(wú)助邪之端。柴胡疏肝散是理氣活血的常用方劑，有研究[14]用左歸丸和柴胡疏肝散的聯(lián)合煎劑治療腎虛肝郁型PMS大鼠，結(jié)果顯示這樣的聯(lián)合治療可以使 PMS大鼠的代謝組學(xué)狀態(tài)接近于進(jìn)入圍絕經(jīng)期之前的年輕大鼠的代謝組學(xué)狀態(tài)，該方中川芎為血中氣藥，養(yǎng)血活血的同時(shí)能行血中之氣，有逐瘀之功。周松晶等[15]在一貫煎中加入丹參、郁金、川芎、香附等活血行氣之品，組成疏肝補(bǔ)腎活血湯，治療PMS腎虛肝郁兼血瘀證患者，療效顯著。因此，臨床對(duì)于PMS的治療施以補(bǔ)劑應(yīng)兼理氣活血之法，氣血同調(diào)，待氣郁解，血郁除，氣血貫通，以行協(xié)補(bǔ)，方能使補(bǔ)而不滯。

2 化濕祛痰，以消協(xié)補(bǔ)

《竹林女科證治》中云：“婦人四旬四十一歲，氣血兩虛，脾胃并弱?！逼楹筇熘?，水谷精微經(jīng)脾運(yùn)化而轉(zhuǎn)輸至五臟六腑，維持臟腑正常生理功能，女子七七之年脾胃之氣漸衰，腎失精微物質(zhì)滋養(yǎng)而腎中陰陽(yáng)俱虛，繼而脾失腎中元陽(yáng)溫煦則運(yùn)化水濕的功能失常。又《吳鞠通醫(yī)案·單腹脹》中提到：“病起肝郁，木郁則克土”，木不疏土則脾氣失去少陽(yáng)升發(fā)之肝氣的推動(dòng)，導(dǎo)致脾不升清。且少陽(yáng)樞機(jī)不利使三焦疏通水道的功能障礙，水氣不布，停于體內(nèi)，聚濕生痰，少陽(yáng)之氣郁久化火，痰與火熱膠結(jié)纏綿，使邪愈盛而正愈衰。PMS患者常常因脾虛濕盛表現(xiàn)出下肢浮腫，便溏溲多，脾不升清出現(xiàn)神疲乏力，痰火上擾頭面則面紅目赤，頭痛頭暈，耳鳴等[16]。因此，治療PMS患者應(yīng)不忘疏肝健脾，化濕祛痰。逍遙散作為調(diào)和肝脾之名方，始見(jiàn)于《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》，方中柴胡、白芍、當(dāng)歸三藥合用，養(yǎng)肝血疏肝氣，白術(shù)、茯苓健脾化濕，脾運(yùn)化有權(quán)則從根本上杜絕痰濕生化之源，亦有“扶土抑木”之功效。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“肝苦急，急食甘以緩之；脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之”，茯苓甘淡，性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》言茯苓“主胸脅逆氣，憂恚、驚邪、恐悸”，甘草性甘平，亦能調(diào)脾以疏肝，有研究[17]認(rèn)為PMS的治療應(yīng)當(dāng)多配伍甘味藥的使用，同時(shí)注意甘溫、甘寒、辛甘、酸甘等配伍之別，以達(dá)酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)、甘溫益氣、甘寒養(yǎng)陰之功效，從而適應(yīng)PMS患者多臟腑氣血陰陽(yáng)失和的復(fù)雜病機(jī)，使用得當(dāng)常常有畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。周雨禾等[18]用逍遙散、二仙湯、二至丸等名方加減組成的逍遙二仙湯治療PMS腎虛肝郁兼食后腹脹、大便時(shí)干時(shí)稀的患者，臨床療效顯著。梅國(guó)強(qiáng)教授[19]治療PMS善用調(diào)達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)，疏利三焦之法，多以柴胡溫膽湯合二至丸為主方，柴胡溫膽湯和解而兼分消痰濕之邪，方中半夏、陳皮燥濕祛痰，竹茹清熱化痰，可協(xié)同三焦，通利水濕，配合柴胡、黃芩調(diào)達(dá)少陽(yáng)之郁，以運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。因此，臨床對(duì)于PMS的治療施以補(bǔ)劑應(yīng)兼化濕祛痰之法，木土同治，待痰濕之郁祛，脾調(diào)肝和，以消協(xié)補(bǔ)，方能使補(bǔ)而不膩。

3 清熱降火，以瀉協(xié)補(bǔ)

朱丹溪在《格致余論》中言：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮己，故生意存焉”。心屬火，腎屬水，《易經(jīng)》中提出“心腎相交”“水火既濟(jì)”的理論，其一是指腎中元陽(yáng)充沛以上行溫通心陽(yáng)，發(fā)揮化心氣，行心血的作用；少陰君火作為純陽(yáng)之火，其陽(yáng)熱之氣又可為腎中元陽(yáng)提供源源不斷的動(dòng)力。其二是指腎中真陰能夠制約心火亢制所致的虛熱內(nèi)擾；心火可以制衡腎水泛濫所致的虛寒內(nèi)生[20]。PMS患者常常因腎陰虧虛，心火上沿而出現(xiàn)心悸、失眠等心腎不交的表現(xiàn)。且PMS患者肝氣不舒，少陽(yáng)郁久化火，然少陰君火與少陽(yáng)相火君相同氣，故心肝之火易協(xié)同為患，耗氣傷陰，如《四圣心源》曰：“相火即君火之佐，相火下秘則君火根深而不飛揚(yáng)”。因此，治療PMS患者應(yīng)當(dāng)配合清心熱，降肝火。丹梔逍遙散是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成，逍遙散已不足以平久居體內(nèi)之郁火，在其基礎(chǔ)上以丹皮清血分伏火，《本草綱目》曰：“牡丹皮，治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火”，伏火即陰火，丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生。梔子善清心火，瀉火除煩，亦入肝經(jīng)，可平肝瀉熱。全方有疏肝清熱、育陰降火之功。臨床上以丹梔逍遙散與二仙湯或酸棗仁湯合用對(duì)于PMS患者療效顯著[21-22]。有研究[23]認(rèn)為陰火與脾胃氣虛相關(guān)，病理君相之火皆是其表現(xiàn)形式，亦有研究[24]指出補(bǔ)脾可使肝火外泄，王彥暉教授[25]治療陰火所致的失眠患者常在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上，加上川楝子、黃芩、黃柏、龍膽草、梔子、澤瀉、牡丹皮等清心肝火，有嚴(yán)重睡眠困難的，加重鎮(zhèn)安神之磁石、珍珠母、青礞石等。因此，臨床對(duì)于PMS的治療施以補(bǔ)劑應(yīng)兼清熱瀉火之法，木火相生，清心平肝，待火郁散，以瀉協(xié)補(bǔ)，方能使補(bǔ)不助熱。

4 消食和胃，以通協(xié)補(bǔ)

《血證論·臟腑病機(jī)論》中論述到：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”P(pán)MS患者因肝郁狀態(tài)導(dǎo)致脾胃升降氣機(jī)紊亂，胃受納水谷，然胃氣不降日久化為食積，出現(xiàn)厭食、便秘等癥。有研究[26]發(fā)現(xiàn)肝郁證大鼠的胃排空率和腸推進(jìn)率均出現(xiàn)下降，說(shuō)明肝郁引起的氣機(jī)郁滯可能會(huì)影響胃腸二腑的通降功能。有學(xué)者[27]指出圍絕經(jīng)期綜合征證見(jiàn)陽(yáng)明，通常由三陰病變轉(zhuǎn)化而來(lái)，少陰之腎陰虛證、心腎不交證，少陰厥陰合病之肝腎陰虛證等均可累及陽(yáng)明，陽(yáng)明燥化即見(jiàn)便秘。因此，治療PMS患者應(yīng)當(dāng)兼以消食和胃，益氣通腑。孫思邈《讀醫(yī)隨筆》中言：“凡欲服五石諸大湯丸補(bǔ)益者，先服利湯，以蕩滌腸胃痰涎蓄水也。”對(duì)于PMS表現(xiàn)出潮熱汗出兼有便秘的胃腸燥熱、陽(yáng)明腑實(shí)證者，應(yīng)當(dāng)靈活加減運(yùn)用大小承氣湯方通便瀉胃腸之里熱[28]。大柴胡湯是治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)典方，是小柴胡湯與小承氣湯加減而成，柴胡與黃芩相配疏肝解郁，大黃與枳實(shí)相伍內(nèi)瀉熱結(jié)，配合生姜、半夏辛散祛邪，芍藥與枳實(shí)合用，剛?cè)嵯酀?jì)，一攻一守，行滯而不傷血，用于治療PMS心煩易怒、食欲不佳、便秘的患者，效果明顯[29]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“陽(yáng)明津氣不足”是PMS特殊的病理生理內(nèi)環(huán)境，曹曉菊教授[30]治療PMS便秘、厭食患者多配合增液承氣湯和麻子仁丸。也可用保和丸消食和胃，相較于承氣湯類(lèi)的藥力峻猛，保和丸藥性更為平和，方中山楂善消肉食之積，神曲善消酒面之積，萊菔子善消谷痰之積，三藥合用，可消絕大部分食積，連翹與萊菔子相配，宣上通下，恢復(fù)中焦升降氣機(jī)，保胃氣，調(diào)和陰陽(yáng)氣血之道，使滋陰斂陽(yáng)之物乃能補(bǔ)之[7]。因此，臨床對(duì)于PMS的治療施以補(bǔ)劑應(yīng)兼消食和胃之法，待食郁消，胃腸清，以通協(xié)補(bǔ)，方能使補(bǔ)而能化。

結(jié) 語(yǔ)

PMS患者以腎虛為病機(jī)之本，肝郁為病機(jī)之要，常常出現(xiàn)多臟腑氣血陰陽(yáng)失衡狀態(tài)，表現(xiàn)為多系統(tǒng)臨床綜合征，臨床治療以單一補(bǔ)法往往效果不佳，容易出現(xiàn)“補(bǔ)之不及”或“補(bǔ)之太過(guò)”等“虛不受補(bǔ)”的情況，從PMS患者的“六郁”微狀態(tài)為切入點(diǎn)，以理氣活血法、化濕祛痰法、清熱降火法、消食和胃法配合補(bǔ)法，方能夠多途徑、全方面地對(duì)患者的臨床癥狀起到更好的改善作用。