《焦氏喉科枕秘》學(xué)術(shù)價值之芻議

黃纓媛 段禮寧 李敏

《焦氏喉科枕秘》為清焦氏(佚名)原撰,滬上名醫(yī)金德鑒得之后,對之評價頗高,故而編訂刊行,為醫(yī)家奉為枕中鴻寶。書中提出大量喉科疾病證治思路,參合癥候病因,條列治法大要,亦極大豐富了喉痹的辨證分型,為臨床喉痹的臨床辨證施治提供新的思路;書中載有獨特的臨床觀點如病邪不獨為火,臟腑責(zé)之心脾;根據(jù)疾病分期以內(nèi)服外用藥物治療;運用熱法如烙法、灸法以療熱癥之喉科疾病;注重針藥結(jié)合以及多種療法結(jié)合治療喉科疾病等,極大地拓寬了臨床治療咽喉疾患思路;然目前關(guān)于該書的報道較少,故筆者就其學(xué)術(shù)價值進行淺析提煉如下,以供臨床參考。

1 《焦氏喉科枕秘》背景

1.1 金德鑒與《焦氏喉科枕秘》

金德鑒,字保山、保三,號蒯釋老人,為清末滬上名醫(yī),精通醫(yī)術(shù),且工山水。金德鑒年少時曾患爛喉痧,蒙外科名醫(yī)陳莘田診治后痊愈,因此潛心研究喉科,曾撰有《喉科枕秘》《爛喉丹痧輯要》二書,后又刊刻《急救霍亂方》《十藥神書》,集為《金氏醫(yī)書四種》,其年庚及其學(xué)術(shù)經(jīng)歷均不詳[1]?！督故虾砜普砻亍穂2]原作者為焦氏(佚名),具體情況不詳;該書由金德鑒成書并刊于同治7年(1868年),該書序中言:“吳中金君保三。業(yè)軒岐家言……近得喉科枕秘一書。針石與湯藥并施。審金氏癥繪圖。曲折詳盡。特以無副本傳世。為此商之孫君云齋。云齋遂引為己任。鳩資以付剞劂。”“群奉為枕中鴻寶者矣?！庇纱丝梢?金德鑒得此書后對該書評價頗高,認為該書具有較高的流傳價值,故而編訂刊行,后又增刪刊刻《急救霍亂方》;本書共有二卷:上卷首列吹喉秘法,次列治喉要訣、臨癥二十法、手術(shù)針刺、外吹口服等治療方法;后陳焦氏喉癥圖形針藥秘傳。下卷首列應(yīng)用良方、焦氏喉科煎藥方,諸穴、灸刺各法以及附方等。該書現(xiàn)有清同治七年孫氏刻本、同治九年吳門金氏小耕石齋刻本等,晚近通行本為1959年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社鉛印本。

1.2 《焦氏喉科枕秘》時代背景

自古并無咽喉分科,關(guān)于咽喉科的記載大多散見于綜合性醫(yī)書以及外科、兒科等書籍中,直至明代將醫(yī)學(xué)分為13科,始有咽喉科之目,然關(guān)于咽喉疾病的治療并未形成系統(tǒng),對喉科的論述多從整體論述,且喉癥的重點多在咽痛、喉痹、喉風(fēng)、乳蛾等癥,且很多著作中并未細分,以《醫(yī)宗金鑒》為例,對喉科的論述有《咽喉總括》一篇,只論及咽痛、乳蛾、喉痹、纏喉風(fēng),論述簡單,不足千字。另《外科心法要訣·喉部》對喉科疾病有較多的記載,基本總結(jié)了清代乾隆以前文獻對喉痹等十種喉科疾病的論述[3]。直至清朝乾隆年后,隨著喉癥流行漸廣,瘟疫頻發(fā),其傳變迅速,不少醫(yī)家開始重視喉科。此時期的喉科醫(yī)生在取得治療經(jīng)驗的同時對咽喉疾病的發(fā)生發(fā)展以及治法方藥等進行了總結(jié)歸納,而后著書立說,對各自的臨床經(jīng)驗進行推廣。清乾隆至道光數(shù)十年間,中醫(yī)喉科的發(fā)展趨于成熟,各類喉科書籍不斷涌出,然大部分書籍學(xué)術(shù)觀點大多相似雷同[4]?！督故虾砜普砻亍吩谠摃r代背景下成書,沿襲了該時期喉科醫(yī)書的主要特點,即主要以臨床實踐指導(dǎo)為主,記錄了行之有效的治療方法,亦根據(jù)自身臨床經(jīng)驗提出了富有特色的臨床思路以及診療思維,值得進一步挖掘與探討。

2 《焦氏喉科枕秘》辨治特色

2.1 條列證因治要,豐富喉痹內(nèi)容

誠如該書序中所言該書“參合證因,條列治要,錯綜疑似,縷晰絲分,令人一望而得療治之法”。該篇記錄咽喉、口齒共七十二癥,每癥均先陳病因種類,再精煉描述該癥具體癥狀表現(xiàn),后陳列該癥的治療方法,末尾并附有歌訣對前方所述進行總結(jié)。每癥各配一圖,圖中標注有該癥的解剖位置、癥狀表現(xiàn),如該部位有針刺操作,亦清晰標注針刺的位置以及針刺數(shù)量,令學(xué)習(xí)者一目了然。如在描述鎖喉風(fēng)時,病因為“按此癥因風(fēng)熱蘊積?；蚓粕珓诹Α?癥狀表現(xiàn)為“生于喉中。如鎖喉樣。有單有雙。雙者治必先探風(fēng)痰?；騼蛇吘銦o形跡。只是白色。疼痛難以飲食。名曰鎖喉風(fēng)”。治法“口噤先用通關(guān)散。吹鼻內(nèi)開口。次針少商穴。喉內(nèi)用六針……或用甘桔。加荊防銀花即愈”。

書中載有其他專著中少見病名,如首次提出了氣癰喉痹、結(jié)喉痹;書中并未言及關(guān)于氣癰喉痹的辨證以及癥狀表現(xiàn),僅言及關(guān)于其外治法,“氣癰喉痹、酒毒喉痹,二者同涂,金鎖匙、三黃散,吹飲即愈”。根據(jù)其下附氣癰喉風(fēng)記載,推測書中所載之氣雍喉痹即氣壅喉痹,因情志不暢通,脾失健運,釀濕生痰,痰氣交阻于喉部而致。此外,書中亦提及結(jié)喉痹,即為喉痹之重癥,可癥見舌根俱黑,并附有治療方法:甘桔湯,加干姜附子,有痰加貝母,去附子,如熱氣外沖,難以用藥……令患人仰臥,灌入喉中,其熱即愈。此書中詳細論述了風(fēng)熱喉痹、酒毒喉痹的病因病機以及治療,根據(jù)作者豐富的臨床經(jīng)驗提出風(fēng)熱喉痹外癥壯熱如傷寒,若聲音不響、若外腫、若牙關(guān)強急、若發(fā)熱惡寒等癥狀的治療方法,豐富了《包氏喉證家寶》《喉科集腋》中關(guān)于風(fēng)熱喉痹的辨證治法[5]。關(guān)于酒毒喉痹,書中詳細描述了其癥狀表現(xiàn)為“形如雞卵,其色鮮紅,其光如鏡”,并提出治者吹本刺血、次吹秘、內(nèi)服粘子解毒湯,在《喉科紫珍全集》記載上基礎(chǔ)上加用了刺血操作[6]。

此外,本書認為喉閉、傷寒喉閉不在喉痹范疇,因此將兩者另列于后。之于喉閉,此癥由于外感風(fēng)邪,受熱氣,令寒氣入脾經(jīng),邪熱卒然閉于心所致。治宜少商穴放血,用雄黃解毒丸冷水磨化下,吹金鎖匙,出痰,服八正順氣湯?！爸趥黹],此癥因傷寒遺毒不散。八九日后。喉中腫閉。乃熱毒入于心脾貳經(jīng)之故。急服四七湯貳三劑。吹秘。噙冰梅丸后。服蠲毒飲?！北緯S富了喉痹辨證的具體分型與治療方法,為喉痹的臨床辨證施治提供了新思路。

2.2 病邪不獨為火,臟腑責(zé)之心脾

明代醫(yī)家多認為咽喉病病因為“火”[7]。如《醫(yī)學(xué)正傳》[8]中言“喉舌之疾,皆屬火熱,雖有數(shù)種之名,輕重之異,乃火之微甚故也”,《景岳全書》中有載:咽喉證總謂之火。受其影響,至清代醫(yī)家亦推崇此論,《重樓玉鑰續(xù)編》[9]中云之“咽喉十八癥皆屬于火”;《尤氏喉科秘書》中謂:“咽喉,為人身呼吸飲食門戶,方寸之地,受病危險,其癥甚繁,大約其要總歸于火?！盵10]因此,在治療咽喉之病大用寒涼之劑量以清熱解毒、瀉火消腫為法。

本書中雖亦沿襲前人觀點,認為咽喉病多責(zé)之風(fēng)寒與火邪,但在此基礎(chǔ)上提到火亦當(dāng)辨明虛火之分,不可妄投寒涼之品,在論述舌上龜紋時載道“此癥思慮太甚,多醒少睡,虛火動而起,不口破舌若無皮,色淡而白斑細點……不可誤做實火,而用寒涼之劑,并書實癥于后,以備參考。實火因膏粱濃味醇酒炙爆,心火旺而發(fā),其色紅紫,滿口爛斑”。此外,本書提出病邪除火毒之外,咽喉疾患亦有寒證的思路,如提出了陰毒喉風(fēng)為感受四時不正之氣,及非常暴寒,而生少陰癥……一名腎傷寒,切不可用寒涼之藥。焦氏在該處的警示,對后世學(xué)醫(yī)者,具有重要的指導(dǎo)作用。

《喉科集腋》云:“蓋胃為水谷之海,肺為諸臟之華蓋。其氣皆直透咽喉,故咽喉病,亦惟肺胃之火獨盛。”[11]與同時期多數(shù)醫(yī)家所認為的“咽喉之疾惟肺胃之火獨盛”不同,在本書中,焦氏認為咽喉疾患主要責(zé)之熱傷心脾二經(jīng),通觀全書,他認為咽喉之疾多由于生活上平素勞累過度、飲食多用膏粱煿炙而致;勞累過度,心火易動,食用膏炙之品,故脾易積熱,如喉痹的論述中言:此癥熱毒傷心脾,二經(jīng)之氣,通于口,循環(huán)上下,故咽喉腫痛而黃。論及鎖喉風(fēng)時言:此癥心經(jīng)毒瓦斯,少腹邪風(fēng),發(fā)于聽會之端,注于會膺之側(cè)。心脾之熱上沖,則咽喉腫痛,因此,在處方上可見焦氏多用心經(jīng)引經(jīng)藥如燈心草、竹葉之品以降心火,脾經(jīng)用蒼術(shù)、升麻以引經(jīng)泄熱。

2.3 注重分期論治,內(nèi)服外用治標本

焦氏根據(jù)自身豐富的臨床經(jīng)驗,根據(jù)病情變化,在局部外用和整體內(nèi)服方法選用上以用分期論治為法,對后世醫(yī)家的診治思路有良好的拓寬意義。

在局部外治方面,書中以膿未成時,膿已成以及膿已潰為治療分期。在膿未成時,當(dāng)使關(guān)竅打通、涌去其痰,如牙關(guān)緊急,予外吹通關(guān)散、追風(fēng)散等,運用車前草搗汁加醋取痰或用山豆根吹喉以使痰涎自出。在膿已成時,患處腫脹,當(dāng)以去除膿毒為主,先吹麻藥緩解疼痛后用針具刺破患處后吹秘藥,或以金箍散外敷以消腫。膿已潰階段見患處潰爛,新肌難成,宜外用藥物吹于局部新肌長出,加速創(chuàng)口愈合,外吹生肌散以生肌。

在整體內(nèi)治上,書中言道:“咽腫屬痰,喉風(fēng)屬火。治法宜祛風(fēng)豁痰,解熱開郁,乃無遺誤。若猝投辛散,煽動風(fēng)火,必至增腫腐灼。陰陽絡(luò)失所養(yǎng),遂不可救藥?！币虼?在治療咽喉疾病亦以分期論治,初期宜辛散祛風(fēng),方多選荊防敗毒散、連翹散等;繼若熱入心脾,當(dāng)清熱利膈,方多選三黃湯涼膈散、四七湯等加減;后期津液虛損,以滋陰清熱為要,多以四物湯為主。如在治療風(fēng)熱喉痹時,針對風(fēng)熱之邪未入里,先予服荊芥防風(fēng)敗毒散表之,后考慮后期熱耗傷陰服加四物湯以滋陰降火。在治療牙疳時當(dāng)熱在表表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頭痛身強,宜用荊芥防風(fēng)敗毒散;口渴煩躁,其癥在里,服用三黃涼膈散。書中提及每癥均采用中藥內(nèi)服結(jié)合多種外治法治療口齒咽喉疾患,如治療喉風(fēng)時,因其熱盛膈間,致火動痰生;故先運用吹法行術(shù)前麻醉后,用針刀局部放血以散局部熱邪,再預(yù)服用三黃涼膈散合甘桔湯以清熱瀉火祛風(fēng),諸法合用,中藥內(nèi)服以治本,外用法以治標,共奏標本兼顧之功,從而達到更好的臨床療效。

此外,書中重視通過望診患者神志、病變局部顏色與氣味、刺血顏色、呼吸頻率等決斷病情危重以及治與不治,神志方面,頭低、無精神,不治;局部顏色氣味方面,如癰蛾疳疔等癥,紅暈可治、黑色必死;臭似煙煤,不治;呼吸頻率上,鼻中入氣少、出氣多,不治;纏舌喉風(fēng)宜針少商,出血可治,然血白黃水不治。

2.4 熱法以療喉疾,擅烙、灸二法

咽喉疾病多屬于火,故臨床上多用清熱法為主,而焦氏則重視應(yīng)用烙法與灸法治療咽喉疾病為本書一大特色,為臨床治療咽喉疾病提供新思路。

烙法為中醫(yī)外治法一大特色療法之一,孫思邈所著《千金翼方》中有關(guān)于烙法治療咽喉疾病的記載:治咽中腫垂物不得食方,先以竹筒內(nèi)口中,熱烙鐵從竹中拄之,不過數(shù)度愈[12]。

在同時期的喉科著作《咽喉經(jīng)驗秘傳·喉癥圖形針藥秘傳》中有烙法治療乳蛾的記載“年小者用火針,年大者或火針,或刮舌下絡(luò)”。說明其烙具為針形[13]。在本書中焦氏對烙法操作規(guī)范與烙具進行了改進和發(fā)展,書中載道:“用紋銀打茶匙樣。用陳艾包烙鐵外。以棉花包住。蘸桐油。燈火上燒盡無煙。擱在燈上。取圈撐住口。令人扶住。捺定舌根。使人刮凈烙鐵?？凑婊继?。連烙一烙。即出。不可緩慢。恐傷犯蒂疔。烙后即吹秘藥。解熱毒。又一烙法。將炭燒紅。入干艾。烙鐵放艾上燒紅。根據(jù)前法治之。須眼明手快?！闭f明烙具為匙形,增大了治療面積,并介紹了烙治的方法和注意事項,所用烙鐵與現(xiàn)代所使用烙具形狀相近。

景岳全書云:“凡大結(jié)大滯者,最不易散,必欲散之,非借火力不能也?！苯故仙糜趹?yīng)用烙法治療死乳蛾、乳蛾核、喉疔等熱毒聚攻而致的咽喉疾患,“將平則烙三四下除根,再吹秘以解火氣”“用刀割去吹本秘,下烙能教病除根”,通過烙法以決潰,從而熱毒得以解,膿淤可以除,現(xiàn)代臨床上運用烙法亦多有驗,一項關(guān)于中醫(yī)烙法治慢性扁桃體炎的Meta分析顯示在治療慢性扁桃體炎方面,中醫(yī)烙法相對于西藥、其他器械效果臨床效果更好,能取得明顯的臨床療效[14]。

《靈樞·背腧》當(dāng)中有“以火補之,毋吹其火,須自滅也,以火瀉之,疾吹其火,傳其艾,須其火滅也”的用灸補瀉記載。自金元時期起,熱證禁灸的觀點盛行,如張從正就認為“熱證用灸是兩熱相搏,猶投賊以刃,以熱投熱,毋乃太熱”等[15]。在明清時期相關(guān)喉科書籍中亦少見運用灸法治療咽喉疾病的記載,而在本書中提倡用灸法以達補泄之效,在治療氣郁化熱之回食單時載道:“乃灸喉下,初起一穴,久者三穴,深甚灸五穴,灸口內(nèi)出煙為妙,如不出煙,九壯為止?！敝^在氣郁化熱以灸法以發(fā)之;亦有用灸法以達滋陰補益之效果,所灸穴位多選足三里、頰車、合谷穴等。“如灸稍好,喉中干燥,要灸氣血三里穴七壯,足三里,在膝眼下三寸,脛骨外,大筋宛中,舉足取之”。治療落假風(fēng)時載道:虛者服補中益氣湯,或灸頰車穴七壯,認為灸頰車穴等同于服用補中益氣湯之補益之效。

2.5 廣用針刺療法,針刺操作豐富

“自仲景著一百十三方。后賢纘而衍之。湯液之方。遂加于針石。迨子和、河間、東垣、丹溪輩根柢圣經(jīng)。發(fā)揮心得。學(xué)人益泛濫沉酣。準方施治。而針石之法乃日微?！薄搬樖旭杂跍骸楹稳缫??！睍姓J為針灸療法在喉科疾病的治療上大有裨益,然而發(fā)展較為緩慢,通讀全書可見有著大量筆墨于針灸療法。其同時期其他喉科書籍,如《尤氏喉科秘書》《喉科指掌》《喉風(fēng)論》等對一切急性咽喉病,如急性咽炎、咽喉膿腫等湯水不下之咽喉癥,亦有載針刺療法,然其治法多以針刺少商穴放血,針刺方法以及取穴較為單一[16]。

比較而言本書中提出豐富的針刺選穴以及針刺操作記載;書中除了列述針刺應(yīng)用外,也提出不可用針的情況,如“中尖乃心之苗。切不可針”“舌上生癰,秘吹不可用刀針”“懸疔……治者不可用刀針”“天陰忌用刀針,恐看病不真,或傷好肉,待天明朗,借日光以助眼力,方可看治”,提出喉科疾病在針刀操作時光線要求極高,體現(xiàn)了咽喉部行針的嚴謹性。

在選穴上,以局部取穴為主,不強調(diào)行針補泄?！版i喉風(fēng)……喉內(nèi)用六針”“白纏喉風(fēng)……先探風(fēng)痰針四穴”“走馬喉風(fēng)……先針四穴定死生”“走馬喉風(fēng)生舌下,如走馬入喉中,針四穴還吹秘”“走馬喉風(fēng)……舌卷擦追風(fēng)散,或吹本于舌上,舌下三穴,卷不針”等運用針刺的記載;然書中未有具體定位描述,根據(jù)所附的圖示可見其多在咽喉病變局部行針,通過局部針刺以達到通經(jīng)泄熱之效。在針刺選穴上,本書擅于用針刺少商、金津、玉液、中沖等穴以治療咽喉疾患,少商穴為肺經(jīng)的井穴,《靈樞經(jīng)》有載:“刺少商,瀉肺臟之熱,燠熱消除則經(jīng)絡(luò)通暢,腫自消,痛自止?！鄙偕萄ㄎ挥谥讣啄┒?具有良好的泄熱效果[17]。金津、玉液兩穴位處于舌系帶兩側(cè)靜脈上,兩血治療咽喉部疾患古已有載,《玉龍歌》曰:“偶爾失音言語難,啞門一穴兩筋間?！薄夺樉拇蟪伞返馈翱趦?nèi)生瘡,金津、玉液”,點刺這兩穴放血可刺激神經(jīng),改善局部血液循環(huán),共奏通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血之功[18]?，F(xiàn)代亦有較多臨床報道關(guān)于運用刺血治療咽喉部疾患取得確切療效[19],段禮寧等[20]運用針刺結(jié)合少商放血療法治療痰凝血瘀型喉痹,其總有效率達86.7%。

書中載有豐富的針刺操作,如點刺血、挑刺、刀割以及火針法等,極大豐富了喉科疾病針刺治療方式;如運用點刺治療,治療弄舌喉風(fēng)宜直刺少商流去血,治療肉喉風(fēng)用小刀刺去血;咂舌癰時道,“未破癰頭宜刺破”,治療懸癰時載:若不速治,其毒陷入于腦即死。速刀刺癰頭去血,即并非局部均可刺,且刺血的時機尤為重要;《靈樞·官針》云:“絡(luò)刺者,刺小絡(luò)之血脈也?！碧舸谭ㄊ谴探j(luò)法的進一步延伸[21]。書中挑刺多不注重尋經(jīng)取穴,而是以局部取穴為主,多用挑刺法治療喉中有大小諸瘡,如治療珍珠毒時,吹本秘挑破出血;治療死舌癰時載如只用挑去紅筋;左右挑放舌出黑血等;在刀針的運用上,《外科啟賢》載:夫砭石鑱針刀乃決瘡毒之器械也。所謂瘡毒之宜出血,可急去之意,不可延緩,恐毒勢變走。歷代醫(yī)家多用刀針以治療癰疽疾病;認為破潰者可刀[22]。而書中根據(jù)咽喉部特殊性,認為“疳瘡爛深,不必用刀針”,認為需用本藥、秘藥于局部,將黃連黃芩煎水去渣,以刷蘸水,刷盡腐肉,使藥物直達病所即可,刀針法多用于局部腫脹處,如在治療纏舌喉風(fēng)時,次吹本于腫處,下刀針。治療死乳蛾時,治者用刀橫刺。在治療雀舌時:“舌上生苔,并腮腫,治者吹本均,割去?！薄秳缸庸磉z方》中腫提到“膿深難見,上肉厚而生肉,火針”,書中亦沿襲該觀點充分應(yīng)用火針以祛膿,提出“膿生火針刺”如載治療兜腮癰“外敷金箍散?；蛞曰疳樔ツ摗盵23]。

3 思考與分析

《焦氏喉科枕秘》為喉科專著,由于時代科技發(fā)展限制,并非盡善盡美,其中也有記錄了許多不科學(xué)的內(nèi)容,如在治療陰瘡瘡口不收時,提出采用“男用女吮。女用男吮”的方法;在治療懸疔時提到運用粱上壁間倒掛的煙塵和炒鹽,用箸頭點上,亦缺乏科學(xué)依據(jù)。然而《焦氏喉科枕秘》內(nèi)容詳實,記錄喉科疾病病證辨證治法清晰明了,相較于同時期喉科專著,本書作者根據(jù)自己豐富的臨床經(jīng)驗提出了獨特的診治思維和治療方法,且強調(diào)針藥結(jié)合運用的重要性,提倡多種療法相結(jié)合,為中醫(yī)喉科治療學(xué)的發(fā)展提供了大量治驗經(jīng)驗,對喉科疾病的臨床治療以及思路拓展具有重要意義。綜上所述,《喉科枕秘》作為中醫(yī)喉科臨床的重要專著,具有較高的學(xué)術(shù)價值,值得進一步挖掘與探究。