從《金匱要略》黃汗病理論探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其經(jīng)方辨治

劉浩歌 秦建國 韋婉 李智鵬 張正菊 焦揚(yáng)

黃汗作為病名,首見于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中。黃汗病特征性癥狀為“黃汗”“色正黃如柏汁”,表現(xiàn)特殊。黃汗病的其它癥狀表現(xiàn)多樣,難以用單一病機(jī)解釋。歷代醫(yī)家沒有給予黃汗病理論足夠的重視,對其理論內(nèi)涵也少有闡發(fā)。事實上,仲景在原文中提示了黃汗病“肝腎虧虛、陽明熱盛、外感寒濕”的病機(jī),其錯綜復(fù)雜的癥狀也是病機(jī)的外在體現(xiàn)。參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)的癥狀體征與黃汗病的描述高度相似。其疾病的發(fā)生發(fā)展、病程轉(zhuǎn)歸也符合黃汗病的病機(jī)理論,提示了從黃汗病論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的合理性。

1 黃汗病相關(guān)原文的歸納整理

1.1 黃汗病可見復(fù)雜的臨床表現(xiàn)

黃汗病是以癥狀命名的疾病。但整理黃汗病相關(guān)條文后發(fā)現(xiàn),除“黃汗”外,黃汗病還可見許多其它癥狀。其中出現(xiàn)頻率最高的是身體水腫,如“身體洪腫”“身腫而冷”“四肢頭面腫”“身體腫”。黃汗病是五種水氣病之一,結(jié)合上述條文,說明全身的水腫是其另一重要的臨床表現(xiàn)。此外,黃汗病還有發(fā)熱,如“身發(fā)熱”“發(fā)熱而渴”“發(fā)熱不止”;皮膚瘀斑,如“久久其身必甲錯”;胸悶胸痛,如“胸滿”“胸中窒,不能食,反聚痛”“胸中痛”;全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛:“痛在骨節(jié)”“腰髖弛痛”“身疼重”;癰腫,如“必致癰膿”“必生惡瘡”;精神癥狀,如“煩躁”“暮躁不得眠”等?？偨Y(jié)而言,黃汗病表現(xiàn)為全身水腫,以四肢頭面部為重,伴有發(fā)熱汗出、見黃色汗液、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、全身特別是關(guān)節(jié)的疼痛、胸滿胸悶、乃至出現(xiàn)煩躁的精神癥狀。

1.2 黃汗病具有外感內(nèi)傷并見的病機(jī)特點(diǎn)

關(guān)于黃汗病病因,原文中言“黃汗之為病……何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之”,患者大汗出后,腠理尚未閉合時就用冷水洗澡,或者被雨淋濕,導(dǎo)致寒濕水邪內(nèi)侵,停留于皮膚肌腠之中而發(fā)病。值得思考的是,在濕病篇中:“病者一身盡疼……名風(fēng)濕,此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。”風(fēng)濕病的病機(jī)亦是外感寒濕邪氣,為何不像黃汗病一樣,出現(xiàn)全身水腫、皮膚瘀斑、癰膿等表現(xiàn)?說明黃汗病除寒濕困表外,還有其它病機(jī)。

在《金匱要略》歷節(jié)病篇提到“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”“趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出”。寸口脈沉弱,提示肝腎虧虛,趺陽脈位于足陽明經(jīng)脈循行處,主候足陽明胃氣,脈滑提示陽明熱盛?？偨Y(jié)而言,歷節(jié)病存在肝腎虧虛、陽明熱盛的內(nèi)在病機(jī)?！督饏T要略淺注》“黃汗歷節(jié),為同源異流之病”,黃汗病與歷節(jié)病有著相同的病機(jī)基礎(chǔ)[1]。即黃汗病也存在肝腎虧虛、陽明熱盛,又因外感寒濕而急性起病,呈現(xiàn)外感與內(nèi)傷并見的復(fù)雜病機(jī)表現(xiàn)。

2 黃汗病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在關(guān)聯(lián)性及其病機(jī)辨識

黃汗病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中疾病的相關(guān)性問題,較少有學(xué)者進(jìn)行探討。目前主要有兩種觀點(diǎn)。一些學(xué)者以黃色汗液為依據(jù),認(rèn)為黃汗是頂泌汗腺色汗癥[2],或人體汗腺感染了細(xì)菌而發(fā)生的汗腺炎癥[3]。還有學(xué)者根據(jù)黃汗的癥狀描述,認(rèn)為黃汗是“痛風(fēng)性腎病”,即慢性尿酸性腎病[4]。這兩種觀點(diǎn)都有可取之處,特別是“痛風(fēng)性腎病”說,與經(jīng)典原文更為符合,對臨床有一定指導(dǎo)意義。而筆者依據(jù)經(jīng)典描述推理,認(rèn)為SLE亦可歸入黃汗病的范疇。

SLE是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病[5],臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,常呈現(xiàn)多個重要臟器,特別是腎臟的受累[6]。由于癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性,其中醫(yī)病名至今沒有統(tǒng)一,常見的有紅蝴蝶瘡、日曬瘡、陰陽毒、水腫、腎痹等[7-9]。這些命名多是依據(jù)患者某一發(fā)病階段的癥狀表現(xiàn),難以完全概括其疾病特點(diǎn)。以黃汗病論治,更能體現(xiàn)SLE多系統(tǒng)廣泛受累,長病程持續(xù)進(jìn)展的情況。從黃汗病理論出發(fā),結(jié)合SLE的癥狀體征表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛、陽明熱盛,外感寒濕是其關(guān)鍵病機(jī),詳細(xì)論證如下。

2.1 SLE引起的全身水腫

腎臟是SLE最常累及的靶器官,大約40%的患者會出現(xiàn)臨床腎臟受累[10]。急性狼瘡性腎炎會導(dǎo)致尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及蛋白的升高,并出現(xiàn)水腫。此即黃汗病“四肢頭面腫”“身體腫”“身腫而冷,狀如周痹”的表現(xiàn)。其主要病機(jī)為外感寒濕,停留于周身皮膚肌腠中。水濕不得運(yùn)化,故發(fā)為水腫。

2.2 SLE引起的發(fā)熱及皮膚、黏膜、血管損害

SLE常見發(fā)熱及多種皮膚、黏膜、血管的損害。鼻梁和雙側(cè)顴頰部的蝶形紅斑是其特征性表現(xiàn),光過敏引起的斑丘疹亦為常見,即黃汗原文:“汗出已反發(fā)熱者,久久其身必甲錯?！别つp害可累及唇、齒齦、舌等部位,出現(xiàn)潰瘍;病變累及血管時,可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性多動脈炎,出現(xiàn)指(趾)壞疽、肢端壞疽,即黃汗病“發(fā)熱不止者,必生惡瘡”“久不愈,必致癰膿”。其根本病機(jī)為陽明熱盛,陽明經(jīng)多氣多血,易生實熱,若邪熱外達(dá),則表現(xiàn)為發(fā)熱;若熱入血分,煎灼營血,則形成瘀血,從而表現(xiàn)為肌膚甲錯;邪熱日久,熱盛肉腐,血敗成膿[11],則表現(xiàn)為壞疽、惡瘡。

2.3 SLE引起的關(guān)節(jié)、骨骼疼痛壞死

SLE可表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)腫脹、積液和疼痛,但一般不引起關(guān)節(jié)變形。此即原文描述的“歷節(jié)疼,不可屈伸”“此為黃汗,痛在骨節(jié)”。其病機(jī)主要為外感寒濕邪氣,外邪阻遏氣血的流行,榮衛(wèi)不通,不通則痛。SLE后期還可發(fā)生股骨頭壞死,即“腰髖弛痛,如有物在皮中狀”,其病機(jī)為肝腎虧虛[12]。腎主骨,肝主筋,肝腎精血不足導(dǎo)致了骨質(zhì)的破壞,股骨頭壞死的發(fā)生。

2.4 SLE引起的黃色汗液

部分SLE患者會出現(xiàn)肝臟病變,表現(xiàn)為肝大、黃疸,并伴有食欲減退、惡心嘔吐等消化道癥狀,即黃汗病“汗沾衣……色正黃如柏汁”“不能食”的表現(xiàn)。此外,在急性加重期,病變可累及造血系統(tǒng),導(dǎo)致大量非結(jié)合膽紅素的釋放,造成溶血性黃疸,亦可表現(xiàn)為汗出、身體發(fā)黃。同樣表現(xiàn)為身體發(fā)黃,黃疸病和黃汗病如何鑒別?兩者雖然都見到肌膚發(fā)黃、流黃色汗液,但黃疸病癥狀表現(xiàn)單純,黃汗病除黃疸表現(xiàn)外,還呈現(xiàn)出十分復(fù)雜多變的癥狀。從病機(jī)來分析,黃疸病的病機(jī)以濕熱瘀滯或寒濕阻滯為主,而黃汗病存在多病機(jī)的兼夾,更為復(fù)雜。

2.5 SLE引起的胸部癥狀

SLE可累及循環(huán)系統(tǒng),出現(xiàn)心包炎、心肌炎等心臟病變,還可以累及呼吸系統(tǒng),出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液等病變,表現(xiàn)出胸痛胸悶、短氣喘息的癥狀。其即原文所述“胸滿”“胸中窒”“瞤即胸中痛”。其病機(jī)是寒濕邪氣內(nèi)侵,閉郁上焦,心陽受阻,肺氣宣發(fā)不暢,從而表現(xiàn)為胸部的各種不適感。原文中亦明確提示其病機(jī):“上焦有寒,其口多涎,此為黃汗。”

2.6 SLE引起的精神癥狀

在狼瘡急性期或終末期,可累及神經(jīng)系統(tǒng),出現(xiàn)偏頭痛,性格改變,輕度認(rèn)知障礙,重者甚至出現(xiàn)昏迷,癲癇持續(xù)狀態(tài)等,即條文所言“煩躁”“暮躁不得眠”之意。其病機(jī)為邪熱與瘀血互結(jié),上擾神明[13]?；蛘龤夂慕?虛陽外越,心神為虛陽所擾[14],從而見到狂躁不安的表現(xiàn)。

SLE作為一種免疫性疾病,以腎臟為主要的靶器官,而呈現(xiàn)出多系統(tǒng)的損害。其臨床表現(xiàn),與黃汗病十分吻合,病機(jī)亦存在高度的一致性。這說明兩者的密切關(guān)系。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的經(jīng)方治療

《傷寒雜病論》所載方劑,以藥味精簡、配伍精煉、法度嚴(yán)謹(jǐn)而著稱,被后世譽(yù)為經(jīng)方[15]。根據(jù)黃汗病理論,前文對SLE的癥狀表現(xiàn)及病因病機(jī)進(jìn)行了較為詳細(xì)的探討,說明了兩者間的密切聯(lián)系。在治療方面,《金匱要略》中明確用于黃汗病的經(jīng)方只有兩首:黃芪芍藥桂枝苦酒湯和桂枝加黃芪湯。其采用因勢利導(dǎo)的方法,使水濕從汗孔而出,具有宣達(dá)陽氣、排泄水濕的功效。但需指出的是,這兩首方劑只針對寒濕內(nèi)侵導(dǎo)致的水腫。單純應(yīng)用治療黃汗病的經(jīng)方治療SLE,存在很大的局限性。因此,筆者立足于黃汗病,并結(jié)合了《傷寒雜病論》中其它相關(guān)理論及方劑,對SLE各癥狀表現(xiàn)的經(jīng)方治療做簡要探析。

3.1 水腫的經(jīng)方治療

如上所述,水腫為寒濕內(nèi)侵所致,治療以通陽除濕為法,選用黃芪芍藥桂枝苦酒湯和桂枝加黃芪湯。芪芍桂酒湯方重用黃芪五兩,補(bǔ)氣以透邪外出、利水消腫。桂枝芍藥配伍,調(diào)和營衛(wèi),以助黃芪驅(qū)邪之功?！翱嗑啤迸c醋的主要成分類似[16],其味酸性平,用之可斂攝肝腎之陰,又能涌泄水濕之邪。不同于芪芍桂酒湯證的“脈沉”,桂枝加黃芪湯證表現(xiàn)為“脈浮”,說明桂枝加黃芪湯證所感寒濕之氣更靠近體表。以桂枝湯解肌發(fā)汗、透邪外出;加一味黃芪,溫補(bǔ)陽氣、運(yùn)化水濕,助桂枝湯發(fā)汗解表。條文的方后注言需啜熱稀粥以助發(fā)汗,亦證明其功效在于發(fā)汗。

3.2 發(fā)熱、皮疹、潰瘍及癰疽的經(jīng)方治療

若在SLE急性期,邪熱充斥三焦,以全身發(fā)熱、伴有關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀。治療以清解陽明邪熱為法,可采用瘧病篇的白虎桂枝湯:“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節(jié)疼煩,時嘔,白虎加桂枝湯主之?！币园谆尻柮鳉夥中盁?并加桂枝透熱外出。若邪熱在表,逼迫津液外出,汗出不止,則以清透邪熱為主,可用越婢湯。以麻黃透邪外出,生石膏清解熱邪,生姜、大棗、甘草補(bǔ)養(yǎng)脾胃,以充作汗之源。

皮膚出現(xiàn)紅斑,為陽明邪熱熏蒸皮膚,邪熱壅盛所致?？蛇x用白虎湯,以生石膏清陽明氣分之熱,知母清熱滋陰,粳米、炙甘草益胃生津。若熱入營血,出現(xiàn)瘀斑時,可參照《溫病條辨》[17]“病至發(fā)斑,不獨(dú)在氣分矣,故加二味涼血之品”,合玄參、犀角以清陽明血分之熱。若邪熱羈糜日久,陰液被傷,正邪兩衰,治療以養(yǎng)陰清熱為法,可用竹葉石膏湯。若紅斑現(xiàn)于面部,為邪熱郁閉于上焦,遵“其在上者,涌而越之”,可用梔子豉湯,涌泄郁熱[18],閉郁得解,則熱邪可散。若出現(xiàn)口腔潰瘍等黏膜損害,為寒熱錯雜者,可用狐惑病篇的甘草瀉心湯,辛開苦降,平調(diào)寒熱。以黃芩,黃連清泄胃中邪熱,兼以生姜、大棗、甘草補(bǔ)養(yǎng)脾胃,人參益氣、半夏辛溫通陽。若出現(xiàn)癰腫、壞疽等表現(xiàn),為熱盛血敗成膿,治療以消腫排膿為法,可用薏苡附子敗醬散,以敗醬草苦寒解毒、排膿破血,薏苡仁清熱利濕排膿,附子味辛性熱,辛散開結(jié)、通陽排膿。

3.3 關(guān)節(jié)疼痛、股骨頭壞死的經(jīng)方治療

關(guān)節(jié)的腫脹、積液、疼痛,是由于水濕邪氣侵襲,營衛(wèi)之氣不通所致,即“關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細(xì)者,此名濕痹”。其治療可參考濕病篇,屬陽氣虛衰、濕邪困阻者,以通陽除濕為法,選用甘草附子湯,以附子、桂枝溫陽散寒、行氣利水,白術(shù)健脾利水,甘草養(yǎng)護(hù)脾胃之氣。若屬脾氣虛衰、衛(wèi)外不固、寒濕邪氣外襲者,以益氣健脾、利水除濕為法,可用防己黃芪湯,以防己祛風(fēng)除濕、利水消腫,黃芪、甘草益氣固表,白術(shù)健脾除濕,生姜、大棗、甘草顧護(hù)脾胃。股骨頭壞死表現(xiàn)為腰髖部的疼痛,屬肝腎精血虧虛,治療以補(bǔ)益肝腎為法,可用金匱腎氣丸。需要指出的是,腎氣丸補(bǔ)陽藥少而滋陰藥多,溫補(bǔ)之力稍顯不足。若腎陽衰憊、肝血大虧,宜用后世張景岳“右歸丸”或朱丹溪“虎潛丸”等方藥加減治療。

3.4 黃色汗液的經(jīng)方治療

“黃汗”是由于濕邪困遏,濕熱相摶所致。即所謂“黃家所得,從濕得之”,治療可參考黃疸病。若為SLE導(dǎo)致的肝損害而出現(xiàn)黃疸,多起病較急[19],表現(xiàn)為一身盡黃,色如橘皮,伴見口渴發(fā)熱、小便短赤。其證屬陽黃,為肝經(jīng)濕熱證,治療以清熱瀉肝、除濕退黃為法,可予茵陳蒿湯。若SLE累及造血系統(tǒng)而導(dǎo)致黃疸,多病程較長,表現(xiàn)為黃色晦暗如煙熏,伴見脘悶腹脹、畏寒神疲、口淡不渴。證屬陰黃,為邪熱久羈、耗傷氣血、脾胃虛寒所致,治療以健脾益氣、除濕退黃為法,可予白術(shù)附子湯,以白術(shù)、附子、生姜通陽化濕,大棗,甘草扶助正氣。

3.5 胸悶胸痛的經(jīng)方治療

紅斑狼瘡累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng),可出現(xiàn)咳喘、胸滿的表現(xiàn),病機(jī)在于寒濕停留于上焦、陽氣宣發(fā)不暢,治療以辛溫散寒、利水除濕為法,可用小青龍加石膏湯。以麻黃、桂枝、細(xì)辛宣肺散寒,半夏、干姜化濕平喘,芍藥、五味子斂肺止咳,石膏清透郁熱。若患者正氣虧虛,或內(nèi)熱較盛,處方不宜辛溫燥烈,則可予橘枳姜湯,以橘皮、枳實、生姜行氣利濕、宣肺化飲。若以胸痛為主要表現(xiàn),治療以寬胸散結(jié)、通陽化濕為法,則可選瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等,以瓜蔞寬胸散結(jié),半夏化痰散結(jié),薤白、白酒溫通陽氣、理氣寬胸,使胸中陽氣宣通、停滯之寒濕痰飲得以祛除。

3.6 神志改變的經(jīng)方治療

神志改變多發(fā)生在SLE的終末期,提示預(yù)后不良[20]。分析其中醫(yī)病機(jī),為邪熱之氣深入血分,邪氣痼結(jié);或虛陽外越,陰不斂陽,亦是危急之癥。治療上,邪熱深入血分時,應(yīng)以蕩滌瘀血為法。若正氣尚足,可予抵擋湯,若正氣不充,可予大黃蟄蟲丸。將一眾破血逐瘀藥和蜜為丸,以酒送服,緩其猛烈之性、攻補(bǔ)兼施、緩祛瘀血。若屬虛陽外越,治療以重鎮(zhèn)安神、斂攝心陽為法,可用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。

4 結(jié)語

黃汗病并不只表現(xiàn)為“黃汗”,而是涉及多個臟腑,包含多種臨床表現(xiàn)的復(fù)雜疾病。黃汗病的病機(jī)是肝腎虧虛、陽明熱盛、外感寒濕,具有虛實夾雜、寒熱錯雜的矛盾病機(jī)。從癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)來看,黃汗病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡十分相似,運(yùn)用黃汗病理論能很好的解釋其發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,亦與當(dāng)代學(xué)者從中醫(yī)理論對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的認(rèn)識不謀而合[21]。相比于“蝴蝶瘡”“日曬瘡”等命名方法,以“黃汗病”認(rèn)識系統(tǒng)性紅斑狼瘡這一免疫性疾病,更能涵蓋其多系統(tǒng)損害,復(fù)雜癥狀表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)。此外,治療黃汗病的兩首方劑,黃芪芍藥桂枝苦酒湯和桂枝加黃芪湯,主要用于治療狼瘡腎炎急性期的水腫。當(dāng)寒濕邪氣得以祛除,水腫減輕,以陽明熱盛或肝腎虧虛為主要病機(jī)時,這兩首方劑則不再適用。此時需要以清解陽明、補(bǔ)益肝腎為治療大法,再根據(jù)患者的癥狀,綜合判斷疾病的主要矛盾。分清治療的主次、輕重緩急,對證施治,才能收到滿意的療效。