鄭彩霞 王靜 楊杰 代哲

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是嚴(yán)重影響視力的微血管病變，也是發(fā)達(dá)國(guó)家人群中可預(yù)防失明的主要原因[1]。糖尿病患者中DR的全球患病率約為34.6%，其中威脅視力的DR患者全球患病率為10.2%[2]，我國(guó)糖尿病人群中DR的患病率為22.4%[3]，患有DR的人會(huì)增加患全身血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病[4]。DR是可以預(yù)防和治療的，西醫(yī)主要是通過(guò)降糖、降脂和降壓等藥物治療聯(lián)合激光、激素、基因和手術(shù)治療等[5]，但是多數(shù)為有創(chuàng)治療，且伴有不可避免的副作用[6]。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，DR屬于“消渴目病”范疇，且臨床上多為氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻型[7]。近年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)通過(guò)不斷創(chuàng)新、優(yōu)化和完善，取得了巨大進(jìn)步，在提高慢性病的生活質(zhì)量方面凸顯優(yōu)勢(shì)，本文綜述了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR的應(yīng)用進(jìn)展，以期能為臨床在中醫(yī)護(hù)理促進(jìn)DR的康復(fù)方面提供借鑒。

1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

1.1 穴位按摩

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人是一個(gè)整體，臟腑和肢體通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相連, 穴位按摩就是通過(guò)按、揉、推、拿等手法刺激體表穴位, 達(dá)到治療疾病的作用[8]。如周麗瓊等[9]的研究中對(duì)觀察組DR患者采用眼部穴位按摩干預(yù)（取穴：晴明、魚(yú)腰、太陽(yáng)、攢竹、絲竹、四白）采用點(diǎn)按的手法按摩2～3 min,干預(yù)6個(gè)月后觀察組的雙眼干澀、視物模糊評(píng)分低于對(duì)照組，日常生活功能、最佳矯正視力、光感和移動(dòng)等低視力生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（CLVQOL）評(píng)分高于對(duì)照組。這證明眼部穴位按摩在改善DR患者視功能狀況和調(diào)節(jié)眼壓方面是有效果的。焦萍等[10]的研究中，對(duì)照組采用飲食、知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)等糖尿病教育和眼部護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用熱敷配合穴位按摩治療，每天早晚各1次對(duì)眼部進(jìn)行熱敷20 min，然后使患者取舒適體位，涂抹潤(rùn)滑油后由責(zé)任護(hù)士按照點(diǎn)按法勻速按摩晴明穴、太陽(yáng)穴、四白穴、百會(huì)穴和肩井穴,時(shí)間為20 min，最后指導(dǎo)患者進(jìn)行穴位按摩的學(xué)習(xí)。連續(xù)干預(yù)15 d后，觀察組空腹血糖、糖化血紅蛋白和餐后2 h血糖低于干預(yù)前，觀察組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。這說(shuō)明患者對(duì)穴位按摩的接受程度比較高。管玉香等[11]將100例DR患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用中藥眼部霧化和眼部穴位按摩：在霧化結(jié)束后，教予患者眼部取穴及按摩方法，取穴晴明，絲竹空和四白，以點(diǎn)揉的手法，每天按摩1次，每次1～2 min，結(jié)果干預(yù)1個(gè)療程后觀察組糖尿病特異性生命質(zhì)量評(píng)分和視物模糊和眼部干澀評(píng)分低于對(duì)照組，幸福指數(shù)高于對(duì)照組。所以穴位按摩聯(lián)合熱敷、眼部霧化等其他療法會(huì)使療效大大提升，且穴位按摩簡(jiǎn)單易學(xué)，安全易操作，患者依從性高，易于推廣。

1.2 針灸療法

針灸是將針刺入人體特定的穴位來(lái)治療疾病的一種方法。針刺可改善眼部血流微循環(huán)，可促進(jìn)視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)和調(diào)整，促進(jìn)視功能的恢復(fù)[12]。知名針灸專(zhuān)家張仁多年來(lái)一直致力于針灸對(duì)于難治性眼病的探索，他結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為DR的病因病機(jī)是氣虛血瘀，瘀阻目絡(luò)，因此采取深刺、重刺活血化瘀穴位的方法，以達(dá)到活血止血、疏通經(jīng)絡(luò)和改善眼底微循環(huán)的療效，同時(shí)他認(rèn)為要重視控制血糖的基礎(chǔ)治療[13]。劉芳等[14]將50例DR患者設(shè)為干預(yù)組，予針灸治療（取穴：睛明、太陽(yáng)、曲池、足三里、血海）；50例DR患者設(shè)為對(duì)照組予眼部熱熨治療，結(jié)果連續(xù)治療3個(gè)月后，兩組患者臨床中醫(yī)主觀癥狀評(píng)分均低于治療前，且干預(yù)組下降程度大于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)適宜技術(shù)在治療DR方面有一定效果。朱丹[15]的研究中，將71例DR患者分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用和血明目片治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺治療，主穴為風(fēng)池、睛明、太陽(yáng)、攢竹、絲竹空；配穴為關(guān)元、三陰交、肝俞、腎俞。結(jié)果觀察組的臨床治療效果有效率為83.3%，對(duì)照組有效率為71.4%，這表明針灸和藥物聯(lián)用療效要好于單獨(dú)用藥。一項(xiàng)Meta分析[16]也表明，針刺療法治療DR的臨床效果優(yōu)于其他療法，尤其是在改善視力，中醫(yī)癥候積分和總體有效率方面。

1.3 穴位注射療法

穴位注射法是將藥物用針注入穴位來(lái)治療疾病的一種方法，是將藥物的性能與針刺對(duì)穴位的刺激相結(jié)合，來(lái)加強(qiáng)藥物的療效。史存良等[17]將68例DR患者分為對(duì)照組和觀察組，除了常規(guī)治療外，對(duì)照組給予活血化瘀的中藥湯劑，聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予穴位注射療法，結(jié)果治療后聯(lián)合組中心視力，視網(wǎng)膜出血、滲出吸收率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明藥物與穴位注射聯(lián)合使用時(shí)，可以通過(guò)刺激穴位促進(jìn)藥物的吸收，以達(dá)到更好的治療效果。易銀武等[18]將119例患者分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用單純激光治療，治療組采用穴位注射聯(lián)合激光治療，注射藥物為血栓通注射液，取穴位后常規(guī)消毒，將針刺入皮膚，得氣后回抽無(wú)回血即可注入藥物。結(jié)果治療組有效率為87%, 對(duì)照組為63%, 且治療組各期DR的療效均優(yōu)于對(duì)照組。這表明通過(guò)藥物和針刺穴位結(jié)合的方法，會(huì)增強(qiáng)療效。

1.4 中藥?kù)F化熏眼療法

中藥?kù)F化熏眼是將藥物變成霧滴，直接作用于眼部，以達(dá)到緩解視物模糊、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。程梅等[19]將80例患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采取降糖和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用鹽酸川芎嗪中藥眼部霧化和耳尖放血療法，連續(xù)治療6個(gè)療程后觀察患者的眼睛干澀和視物模糊評(píng)分、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度和血糖相關(guān)指標(biāo)水平，其中眼睛干澀、視物模糊評(píng)分和黃斑中心視網(wǎng)膜厚度均低于治療前，且組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組血糖相關(guān)指標(biāo)水平治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明中藥眼部霧化和耳尖放血在降低血糖方面不存在優(yōu)勢(shì)。于東東等[20]和管玉香等[21]采用燈盞花素眼部霧化治療DR，每日1次，每次20 min，治療12 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組的視力、中醫(yī)癥候積分、眼底情況和臨床療效的總有效率為75.8%，而對(duì)照組為36.3%，這說(shuō)明采用燈盞花素眼部霧化療效好于常規(guī)治療。而任彬選取眼部霧化的中藥為有活血化瘀作用的紅花、有明目功效的決明子和女貞子以及透皮貼劑桂枝和細(xì)辛，治療后總有效率達(dá)79.2%，且無(wú)毒副作用，患者容易接受[22]。雖然以上幾位學(xué)者采取眼部霧化的中藥不同，但都有活血化瘀的功效，且療效好于常規(guī)治療。

1.5 穴位貼敷療法

穴位貼敷是將藥物研制成末，熬制成膏劑，用敷貼貼在體表特定的穴位上，達(dá)到防治疾病的目的。張培琴等[23]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將64例DR患者分為兩組，對(duì)照組采取常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用丹參、郁金、牛膝、地龍制成的敷貼進(jìn)行穴位貼敷，取穴為攢竹、睛明、瞳子髎、陽(yáng)白、絲竹空、太陽(yáng)。囑患者每日按壓1次，每次間斷按壓2 h左右，觀測(cè)指標(biāo)為視網(wǎng)膜的動(dòng)作電位變化，研究結(jié)果顯示，中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷比單純中藥治療效果好，這是由于穴位貼敷會(huì)起到刺激穴位，使中藥滲透入穴的作用。陳燕[24]選取86例DR患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予羥苯磺酸鈣膠囊口服, 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加穴位貼敷聯(lián)合化瘀復(fù)明湯口服，取中藥丹參、郁金、懷牛膝、決明子各5 g加熱熬制成膏劑，選穴為太陽(yáng)、陽(yáng)白、睛明，干預(yù)2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組視力及平均光敏感度均高于對(duì)照組。這項(xiàng)研究說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合化瘀復(fù)明湯對(duì)DR的視力有改善，但沒(méi)有做穴位貼敷的單獨(dú)試驗(yàn)，不能直接說(shuō)明穴位貼敷對(duì)DR有療效。所以穴位貼敷為非侵入性操作，安全可靠，經(jīng)濟(jì)有效，操作簡(jiǎn)單，可用于DR患者[25]。

1.6 中藥熱敷療法

中藥熱敷法又叫中藥熱奄包，有除濕、活血化瘀和散寒止痛的療效。劉曉寧[26]對(duì)32例DR患者采取中藥熱奄包治療，熱奄包里的中藥選取紅花、菊花、當(dāng)歸，決明子、丹參、蔓荊子、茯神、浙貝母等，將中藥研制成末，放在特制眼罩中加熱，每日熱敷1次，每次15 min。結(jié)果患者視力和眼底的變化以及中醫(yī)癥狀都得到了明顯的改善。張芳等[27]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中選取了40例氣陰兩虛兼瘀型DR患者，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熱敷眼罩治療，將中藥制粉后裝入無(wú)菌敷貼包中，水中加熱后敷于患者雙眼上，每天1次，每次20 min，4周后結(jié)果顯示，中藥熱奄包在提高氣陰兩虛兼瘀型DR患者視力、縮小滲出灶和出血灶面積等綜合臨床療效方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中藥的有效成分通過(guò)熱敷的方式滲透到組織里，此法簡(jiǎn)單、舒適性強(qiáng)，患者易堅(jiān)持。

2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR應(yīng)用中的不足與展望

2.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR應(yīng)用中的不足

①目前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于DR仍處于起步階段，還需要更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持；②中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的操作流程、內(nèi)容和觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，多數(shù)是憑經(jīng)驗(yàn)操作，如上述研究中穴位貼敷的取穴和所用膏劑不一致；③研究的安全性有待考察，如針刺療法和穴位注射為有創(chuàng)療法，且取穴在眼睛周?chē)瑧?yīng)注意定位準(zhǔn)確，不要誤傷，穴位貼敷所用藥物是否會(huì)引起患者過(guò)敏等；④研究中僅指出了單個(gè)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的效果，對(duì)多個(gè)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行比較的研究很少，并沒(méi)有指出具體哪個(gè)最有效；⑤觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，有視功能、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平、眼底出血和滲出率，中醫(yī)癥候積分等，觀察指標(biāo)不同導(dǎo)致無(wú)法直接比較各個(gè)研究之間效果。⑥缺乏專(zhuān)門(mén)的中醫(yī)護(hù)理人才和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的推廣受到一定限制[28]。

2.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR應(yīng)用中的展望

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其簡(jiǎn)單、價(jià)廉、安全等優(yōu)勢(shì)逐漸被大眾所接受，且得到廣泛應(yīng)用[29-31]。①希望未來(lái)能多進(jìn)行前瞻性、大樣本和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR中的應(yīng)用效果，挖掘出中醫(yī)在DR護(hù)理方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；②希望今后能形成規(guī)范統(tǒng)一的觀察指標(biāo)，提高研究之間的可比性和研究結(jié)果的科學(xué)性；③希望能加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)護(hù)理人員的教育，建立更加完善的教育體系，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。

3 小結(jié)

2016年國(guó)家發(fā)布了《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[32]，其中闡明了要積極推進(jìn)中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，大力開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)創(chuàng)新，這說(shuō)明中醫(yī)護(hù)理技術(shù)廣泛受到重視。通過(guò)對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR患者的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，發(fā)現(xiàn)雖然中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在DR的應(yīng)用的種類(lèi)很多，但每一種技術(shù)的干預(yù)研究較少，在今后的研究中，尚需要更多的對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，中醫(yī)護(hù)理人員也要加強(qiáng)中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)，規(guī)范操作流程，希望能將研究結(jié)果盡早推廣下去，使更多患者受益。