袁艷艷 楊玉金 張小雪 應辰 逯瑩 甘紅艷

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease ,CKD）是全球面臨的嚴峻公共衛(wèi)生問題，全球預計CKD患病率為13.4%(11.7%～15.1%)，需要腎臟替代治療的終末期腎臟病(end stage kidney disease，ESRD)患者預計490.2～708.3萬例[1]。ERSD患者通常進行腎臟替代治療，包括腎移植、血液透析（hemodialysis,HD）、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)等，后兩者使用較為普遍[2]，我國70%的患者采用血液透析進行腎臟替代治療。維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是指利用HD挽救患者的生命，是延長ESRD患者生命的過渡方法。血管通路是患者進行血液透析的必要條件，是MHD患者的生命線，良好的血管通路是提高患者透析效果和生活質量的重要保障。動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）因易于穿刺、使用時間較長、并發(fā)癥少等臨床優(yōu)勢成為國內外血管通路的首選，AVF在使用的過程中往往會產(chǎn)生血管通路相關并發(fā)癥，導致內瘺失功、閉塞。相關研究表明[3]，在未經(jīng)干預的情況下，內瘺1年和2年的通暢率為60%和51%，干預后，通暢率升高為71%和64%。由于患者除了前往透析中心以外其余時間均在院外，因此實施相應的護理干預措施提高患者內瘺的自我管理能力和維護內瘺后期的通暢及使用極其重要。鑒于此，本研究從MHD患者AVF自我管理測評工具、自我管理的內容、自我管理的現(xiàn)狀和干預現(xiàn)狀等方面進行綜述，以期為MHD患者AVF的維護提供相關依據(jù)。

1 AVF自我管理測評工具

目前，針對MHD患者自我管理的測評工具逐漸增多，主要以患者自我管理的整體水平為主，但專門針對患者AVF自我管理的測評工具相對較少。以下主要介紹針對MHD患者AVF自我管理的特異性測評工具。

1.1 血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為評估量表

Sousa等[4]于2015年編制了血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為評估量表( ASBHD-AVF)，該量表由16個條目組成，包括2個維度，分別是體征和癥狀的管理及并發(fā)癥的預防。量表采用Likert5級評分法，其中條目12采用反向計分法，從1分（從不）到5分（總是如此），總分為16～80分，得分越高，患者AVF自我管理能力越好。通過對154名MHD患者進行驗證，該量表Cronbanch’s α系數(shù)為0.797。2017年，我國學者楊淼淼等[5]將其量表進行漢化并通過文化調試，最終確定中文版ASBHD-AVF共計12個條目，量表總分為12～60分，得分越高，患者AVF自我護理能力越好，該量表總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.865。雖然漢化版量表具有良好的信效度，但并未得到多中心大樣本的驗證，臨床應用不廣泛。2019年，韓麗君等[6]基于ASBHD-AVF以及中文版ASBHD-AVF的基礎上對該量表進行補充完善，包括癥狀及體征管理和并發(fā)癥預防2個維度，共28個條目，采用Likert 5級評分法，總分28～140分，得分越高，表明患者AVF自我護理能力越好。量表總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.926。2020年，Ikiz等[7]將該量表進行翻譯、修改及文化調試，確定兩個分量表的名稱，并對160名患者進行驗證，該量表總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.91，兩個分量表的Cronbanch’s α系數(shù)分別為0.84和0.85，優(yōu)于原量表和中文版量表，具有良好的信效度。該研究者認為，ASBHD-AVF對于識別需要進行健康教育的患者是非常重要的。Lira等[8]將該量表在巴西進行跨文化和心理測量學驗證，總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.91，適用于巴西使用AVF作為血管通路進行透析的患者，評價血液透析患者AVF的自我護理能力。ASBHD-AVF已經(jīng)在多個國家進行驗證，均具有良好的信效度，但仍然未形成統(tǒng)一的評估工具，且在我國應用并不廣泛，可能是由于MHD患者更加側重于疾病整體自我管理能力的評估。

1.2 維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺自我管理量表

2019年，姜惠麗[9]編制了維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺自我管理量表，該量表以Orem自我護理理論為基礎，根據(jù)KDOQI指南和我國血管通路專家共識，結合我國醫(yī)療文化背景逐漸形成。該量表共包括16個條目，3個維度，分別為并發(fā)癥的識別、并發(fā)癥的管理和并發(fā)癥的預防。采用Likert 5級評分法，從1分（非常不同意）到5分（非常同意），總分為16～80分，得分越高，表明患者AVF自我管理能力越好，該量表的Cronbanch’s α系數(shù)為0.905，內容效度為0.893，具有良好的信效度，可用于評價患者AVF自我管理能力水平。雖然該量表基于我國醫(yī)療文化背景下形成，也有部分學者采用該量表評價MHD患者AVF的自我管理水平，但在其相關研究中未進行信效度檢驗，同時也缺乏大樣本的研究驗證該量表對于我國透析患者的適用性。

2 自我管理的內容

2.1 自我管理的內容

“自我管理”這一概念最早由Thomas Creer在哮喘的自我保健中提出，強調患者積極主動地參與治療過程[10]，最終改善臨床結局，提高患者生活質量[11]。Corbin等[12]將自我管理的內容定義為疾病管理（按時服藥、復診及改變不良生活習慣）、角色管理（建立和維護日常角色，并適應角色）、情緒管理（處理和應對疾病所引起的不良情緒）。Lorig等[13]將自我管理分為三項任務，包括醫(yī)療管理、角色管理和情緒管理，以及六項自我管理技能，即問題解決、決策、資源利用、患者-提供者伙伴關系的形成、行動計劃和自我調整。蔡霞等[14]將患者自我管理的內容總結為醫(yī)囑管理、行為管理、癥狀管理，強調不同疾病自我管理的側重點有所不同，應明確患者的需求及自我管理的目標。

2.2 MHD患者自我管理的內容

宋藝君[15]將國內外學者關于自我管理的內容進行總結，將血液透析患者自我管理定義為患者處理疾病所引起的身體、心理、社會問題、執(zhí)行自我護理活動、與照顧者形成伙伴關系、共同承擔疾病管理責任，以期達到個人所期望的目標。金敏艷[16]從患者液體和離子的攝入、飲食管理、軀體和心理活動、一般狀態(tài)的管理和社會心理行為4個方面出發(fā)，表明MHD患者自我管理的重要性。李慧等[17]將血透患者自我管理分4個部分，分別為伙伴關系、問題解決、情緒處理、及實施自我照顧活動。由于MHD患者進行透析治療的永久性及長期性，張穎君等[18]認為患者應當具有良好的飲食管理、用藥管理以及運動鍛煉等依從行為。Liu等[19]的研究從患者飲食管理、心理和社會行為、口服藥物依從性、病情監(jiān)測、體力活動、動靜脈瘺護理和體質量控制等方面對患者進行干預，能夠提高患者的健康意識，改善自我管理行為。綜上所述，MHD患者自我管理的內容從患者疾病整體的方向出發(fā)，涉及患者對疾病問題的解決、飲食管理、運動鍛煉、用藥管理、情緒管理、社會支持等方面。單從AVF自我管理方面而言，內瘺自我管理內容涉及內瘺自我評估、日常監(jiān)測、異常情況的處理等[20]，國內外學者關于AVF自我管理主要內容包括癥狀識別、癥狀管理和并發(fā)癥預防3個方面[3,8]。

3 MHD患者AVF自我管理的水平現(xiàn)狀

近年來，大多數(shù)研究通過分析患者AVF并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，通過實施護理干預維護內瘺的通暢，延長內瘺的使用壽命。由于內瘺的狹窄、閉塞等原因導致內瘺失功，部分患者會進行內瘺的重建或手術修復以維持血管通路的通暢，加重了患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。盡管醫(yī)護人員對MHD患者進行相關知識的健康宣教，但內瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。Adib-Hajbagheri等[21]的研究調查發(fā)現(xiàn)，患者內瘺并發(fā)癥的發(fā)生與自我護理能力和護理技能密切相關。有研究[22]通過對215名MHD患者AVF自我護理能力進行調查，結果表明，MHD患者自我護理能力處于中等水平，穿刺點壓迫時間過長及血腫形成均為內瘺狹窄的危險因素。薛貴方等[23]的研究也表明患者內瘺的自我管理能力處于中等水平，患者對AVF的維護知識知曉率不高，缺乏內瘺自我檢查的意識，當發(fā)生血腫時，患者不知曉如何處理。楊淼淼等[24]的研究結果顯示，大多數(shù)患者AVF相關知識處于中低水平。國外學者Bansal等[25]針對腎內科醫(yī)師的調查顯示，晚期尿毒癥患者在進行透析前沒有任何關于血管通路的建議和教育。Sousa等[26]的研究顯示患者進行內瘺自我護理行為的頻率很低，僅為29.4%，大約有35.9%的患者沒有進行任何的內瘺自我護理行為。Hamadah等[27]的研究證實了患者缺乏內瘺相關知識，自我管理能力不足。通過上述研究報道可知，MHD患者AVF自我管理總體水平處于中下水平，且大多數(shù)研究多聚焦于患者內瘺的圍術期護理，對于內瘺使用后期維護的研究報道相對較少。盡管AVF的使用率越來越高，但患者缺乏AVF自我護理的相關知識及護理技能，自我管理能力水平的現(xiàn)狀仍舊不佳，且內瘺并發(fā)癥風險也表明了內瘺監(jiān)測和自我管理的重要性。

4 AVF自我管理的干預現(xiàn)狀

4.1 健康教育

研究表明，健康教育可以提高血液透析患者的自我管理能力。吳麗民[28]的研究通過對患者實施健康教育，患者的焦慮、抑郁狀況得到了有效改善，同時也降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。Ramos等[29]通過構建患者AVF自我護理相關內容的視頻，并進行驗證，研究結果表明，該教育視頻內容能夠有效提高患者的自我護理能力。徐藝琳等[30]通過視頻聯(lián)合思維導圖對患者進行健康教育，結果表明，該方法不僅能夠引導護士進行系統(tǒng)化的健康教育，而且能夠提高患者的治療依從性。Russell等[31]的研究采用點對點的護理，從疾病相關知識、自我管理行為、心理和社會支持等方面進行干預，患者知識水平及自我效能均得到了有效提高。Sousa等[32]通過設計多方法的結構化護理干預，以書面、聽覺和視覺形式進行，從理論與實踐的角度對患者進行健康教育，該方法對患者動靜脈內瘺自我護理行為具有積極作用。Wilson等[33]通過IMPACT(患者的事件管理，以治療為中心的行動)護理干預可以改善患者透析治療結果，該干預方法的優(yōu)勢是將患者集中管理，進行90 d的教育計劃和管理路徑，從而改善患者的護理結局。目前，雖然健康教育的形式趨于多樣化，但因結合患者自身特點，依據(jù)患者特征，進行有針對性、個性化的健康教育，并且能夠保證患者易于接受。

4.2 護理管理模式的應用

醫(yī)護一體化指的是醫(yī)師與護士之間共同協(xié)作，相互交流的一種人際關系[34]，是一種以問題為過程，通過共享和協(xié)同工作解決問題的方法。趙笑蘭等[35]將醫(yī)護一體化管理模式應用于血透患者AVF的護理中，結果顯示，醫(yī)護一體化管理模式能夠有效降低患者內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的護理滿意度。米愛紅等[36]通過綜合評定的方法，將護士分為領導層、責任管理層、操作管理層、心理干預層和助理層5個等級，將具體的護理工作責任到各個層，研究結果表明，分層管理模式能提高患者的自我管理能力、改善患者的焦慮、抑郁，降低血管通路并發(fā)癥。鄢建軍等[37]構建多學科協(xié)作模式，實施精準的透析血管通路診療模式，推進血液透析“精準責任制護理”，通過對血管通路進行評估、建立、使用、監(jiān)測和維護等“五部曲”實施一體化全程管理，使患者血管通路并發(fā)癥降低，達到預期目標。也有學者通過個案管理模式[38]、PDCA循環(huán)管理模式[39]、品管圈[40]對血液透析患者進行干預，不僅降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也提高了患者的自我護理能力和治療的依從性。

4.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理

近年來，基于“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的時代背景下，互聯(lián)網(wǎng)技術在延續(xù)性護理中發(fā)揮至關重要的協(xié)同作用。楊雪[41]通過互聯(lián)網(wǎng)隨訪管理對患者進行延續(xù)性護理干預，不僅可以提高患者的自我效能，又能減少不良反應的發(fā)生。林亞妹等[42]的研究通過網(wǎng)絡搭建共享平臺，對患者進行及時和實時追蹤隨訪，結果顯示，患者的自我管理能力提高，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。血管通路作為血液透析患者的生命線，患者進行內瘺的維護是整個透析過程中的重要一環(huán)，是透析充分性的重要保障。王慧等[43]通過對接社區(qū)醫(yī)療機構，對患者實施延續(xù)性護理，并及時解決患者疑惑。針對我國龐大的透析人群，首次成立了家庭血液透析，并組建了家庭血液透析團隊[44]，可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)控，通過云平臺，醫(yī)護人員可以查閱所有相關數(shù)據(jù)，并在疾病宣教、藥物調整以及會診過程中與患者進行互動。同時，通過可視化應用，醫(yī)務人員與患者面對面交流，及時掌握患者動態(tài)，為患者提供透析指導。由于HD患者透析治療的長期性和永久性，患者長時間往返醫(yī)院和家庭，給患者帶來了巨大的負擔。但因家庭血液透析才初步在國內發(fā)展，后期還需進一步發(fā)展，實現(xiàn)患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的延續(xù)性護理。

5 小結

AVF作為MHD患者首選的血管通路，患者自身疾病因素及穿刺原因等容易造成內瘺的失功、閉塞。因此，患者進行AVF自我管理極其重要。目前，大多數(shù)研究多為橫斷面調查，評估患者AVF自我管理的水平及影響因素，但并未針對影響因素進行進一步的護理干預維持內瘺的通暢。隨著透析人群的增加，醫(yī)護人員應采用積極有效的方法對患者進行干預，以提升患者內瘺維護的知識水平，提高患者AVF的自我管理能力，進而提高患者的生活質量。