孫瑩瑩 過偉峰

風(fēng)為自然現(xiàn)象，由天地之間空氣流動而產(chǎn)生。正常情況下自然之風(fēng)并不傷人，但若風(fēng)氣太勝或人體正虛難以抵抗，則易致病，風(fēng)在外可鼓蕩五氣而傷人，在內(nèi)能激揚臟腑之風(fēng)而損身。結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，內(nèi)風(fēng)外風(fēng)并不絕然獨立存在，肝風(fēng)內(nèi)盛之體易于感受或兼夾外風(fēng)，外風(fēng)又誘發(fā)或加重肝風(fēng)，具有相互招致的特性。受“濕土之氣同類相召”的啟發(fā)，本文提出“風(fēng)木之氣同類相召”的觀點，認(rèn)為內(nèi)風(fēng)外風(fēng)相互合邪是疾病反復(fù)、加重的關(guān)鍵，在疾病的恢復(fù)期，表現(xiàn)為“暗風(fēng)作祟”。歸納總結(jié)風(fēng)病內(nèi)外合邪主證有：動、眩、痛、鳴，用于啟發(fā)和指導(dǎo)某些疾病的治療。

1 內(nèi)風(fēng)外風(fēng)的概念辨析

1.1 風(fēng)的本義為“氣”

氣為宇宙萬物的起源，具有一定的抽象性，風(fēng)為氣的流動呈現(xiàn)的基本形式。《說文解字·風(fēng)部》曰：“八風(fēng)也……風(fēng)動蟲生。故蟲而化?！薄帮L(fēng)動蟲生”表達(dá)了在八風(fēng)的作用下，動物類生命化育收藏的生命過程?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》：“陽之氣…疾風(fēng)名之”，風(fēng)、氣一也，風(fēng)即氣，氣即風(fēng)。中醫(yī)學(xué)運用取象比類的思維，將人身喻為一小天地，風(fēng)氣遍布全身，五臟六腑、四肢百骸皆有，陰陽失調(diào)，邪風(fēng)內(nèi)起，風(fēng)證內(nèi)現(xiàn)。

1.2 外風(fēng)常為外感邪氣的先導(dǎo)

《素問·風(fēng)論篇》：“風(fēng)者，百病之長也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚钟小按箫L(fēng)苛毒”之謂，表明風(fēng)為外感六淫之首，其性輕揚開泄，易侵襲人體上部和肌表肺衛(wèi)，導(dǎo)致感冒、頭痛。風(fēng)性善行而數(shù)變、善動而不居，臨床表現(xiàn)變化多樣，發(fā)病急劇，轉(zhuǎn)變迅速，或痛或癢，或麻或木，部位走竄不定，或侵犯皮毛，或累及肢體，或走經(jīng)絡(luò)，或入臟腑[1]。外風(fēng)常兼夾他邪為患，與寒邪兼夾，寒主收引，則出現(xiàn)拘急，疼痛明顯。風(fēng)夾濕邪，濕性重濁黏滯，則邪氣膠著，疾病纏綿難愈[2]。風(fēng)有內(nèi)外之分，六淫之邪太過不及相互轉(zhuǎn)化，即可產(chǎn)生風(fēng)，即六淫化風(fēng)，因“風(fēng)從外生”故稱為外風(fēng)。

1.3 內(nèi)風(fēng)源自臟腑氣血失調(diào)，與肝相關(guān)

《內(nèi)經(jīng)》中雖無現(xiàn)代意義的內(nèi)風(fēng)之說，卻有內(nèi)風(fēng)學(xué)說的理論基礎(chǔ)。如《素問·至真要大論篇》曰“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”，即指明動搖、眩暈、抽搐、震顫等臨床表現(xiàn)與風(fēng)邪為病同類，與肝相關(guān)，成為后世肝風(fēng)內(nèi)動的理論淵源。明代醫(yī)家李中梓認(rèn)為“肝主筋，其化風(fēng)，故曰屬風(fēng)，非天外入風(fēng)也”，認(rèn)為此風(fēng)由內(nèi)而生。張介賓在《類經(jīng)》中明確指出風(fēng)有內(nèi)外之分：“蓋外風(fēng)者，八方之所中也；內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也”，又說：“八風(fēng)自外而入，必先有發(fā)熱惡寒頭疼身痛等證，此因于外者，顯然有可察也；五風(fēng)由內(nèi)而病，則絕無外證，而忽病如風(fēng)，其由內(nèi)傷可知也”，表明內(nèi)風(fēng)由內(nèi)在臟腑病變而成，其發(fā)生與肝臟密切相關(guān)?！案物L(fēng)內(nèi)動”本質(zhì)為肝臟陰陽相爭動蕩形成賊風(fēng)妄動于內(nèi)[3]。

內(nèi)風(fēng)病起于內(nèi)，呈風(fēng)之狀。內(nèi)風(fēng)源于人體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失和，津液虧損，筋脈失養(yǎng)，所出現(xiàn)的一系列符合“風(fēng)”致病特點的病證[4]，如葉天士所言“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”并概括內(nèi)風(fēng)“乃身中陽氣之變動”。如中風(fēng)、眩暈、抽搐、口眼歪斜、強直瘛疭等。中風(fēng)即因“如矢石之中的，若暴風(fēng)之疾速”而命名，其發(fā)作突然，起病急驟，癥狀不一，變化速疾多端，與“風(fēng)性善行而數(shù)變”相類。

2 內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)的相關(guān)性探討

2.1 內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)本質(zhì)均為臟腑經(jīng)絡(luò)的病理反映

人生長于天地之間，同氣而相求?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》根據(jù)臟腑與季節(jié)對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行命名，以春氣(風(fēng)、木)命肝，以夏氣(暑、火)命心，以長夏氣(濕、土)命脾等，五臟各具特定生理功能的根本原因在于五氣，并通過外在的“象”得以表達(dá)而被認(rèn)識。外風(fēng)為天地之氣鼓動，如《類經(jīng)》言：“風(fēng)者，天地之陽氣也”；內(nèi)風(fēng)乃體內(nèi)陽氣之變動，如《臨證指南醫(yī)案》言：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動。”

外風(fēng)為六淫之一，內(nèi)風(fēng)屬內(nèi)生五邪中的一種。對于六淫的認(rèn)識，傳統(tǒng)中醫(yī)理論一般將六淫病邪歸屬于外因，認(rèn)為是自然界的六種非時之氣。國醫(yī)大師周仲瑛則認(rèn)為，對六淫的認(rèn)識不能單純看作是外界不正之氣，而應(yīng)從病機上著眼，理解為各種外因和內(nèi)因作用于人體后產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)，即“內(nèi)生六淫”[5]。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年齡、氣候、季節(jié)、地域、個體之差，而表現(xiàn)為性質(zhì)迥然不同的六淫邪氣，如吳謙《醫(yī)宗金鑒》所言：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從實化，故多端不齊也。”可見，中醫(yī)的病因?qū)嶋H上寓有病機的含義[6]，“辨證求因”就是審證求“機”。

雖然外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)的形成以及致病表現(xiàn)迥然有別，但其本質(zhì)均是各種致病因素作用于人體而產(chǎn)生的一種具有“易襲陽位、善行數(shù)變、善動不居”等“風(fēng)象”特點的病理反應(yīng)，兩者的病理性質(zhì)具有同類性。

2.2 臟腑功能失調(diào)，引發(fā)內(nèi)風(fēng)，招致外風(fēng)

仔細(xì)探究，在《素問·上古天真論篇》有對于風(fēng)邪的表述“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，對于虛邪賊風(fēng)的認(rèn)識，邊玉麟[7]認(rèn)為，賊風(fēng)是指與季節(jié)相沖突的風(fēng)邪，從外而內(nèi)侵犯人體，概括了氣候的異常性，人體的虛弱狀態(tài)以及“趁虛而入”的致病特點。風(fēng)邪致病，并非是源自風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)性開泄腠理，而是由于人體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致外邪乘虛而入。李東垣對于中風(fēng)的病機論述為：“中風(fēng)非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或因喜怒憂忿傷其氣者，多有此癥，壯歲之時無有也。若肥盛者間而有之，亦是形盛氣衰故耳”，同樣強調(diào)臟腑失調(diào)為先。面癱多主張外因說，認(rèn)為風(fēng)邪侵襲面頰經(jīng)筋而致面癱，但臨床發(fā)現(xiàn)，面癱往往有氣血不足之內(nèi)因存在，腠理空虛，外風(fēng)乘虛而入，常在勞作過度、睡眠不足時發(fā)生，或素體體虛較為常見，這些因素可導(dǎo)致患者癥狀加重，病程延長[8]。

2.3 風(fēng)氣通于肝，風(fēng)木之氣同類相召

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”，故肝為風(fēng)木之臟?！帮L(fēng)氣通于肝”，說明內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝的關(guān)系密切。因此，風(fēng)氣內(nèi)動又稱為“肝風(fēng)內(nèi)動”，肝病可以生風(fēng)，風(fēng)性主動，肝病多發(fā)生以“動”為特征的證候，如肝熱生風(fēng)、肝陽化風(fēng)、陰虛風(fēng)動，血虛生風(fēng)等。正如葉天士言“肝陽偏亢，則內(nèi)風(fēng)時起”，此為肝臟自病引起的風(fēng)證。又腎主水藏精，為真陰所寄，木賴水涵，精化為血，血可養(yǎng)肝。若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)；精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛生風(fēng)，此為乙癸同源，腎病及肝而生虛風(fēng)。

《呂氏春秋》：“類固相召，氣同則合，聲比則應(yīng)?！眱?nèi)風(fēng)與外風(fēng)同氣相求，則可內(nèi)外相引，相互為病[9]。外風(fēng)固然從外感受，內(nèi)風(fēng)固然由肝而生，但終因同氣而相求。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“木與風(fēng)為同類，人之臟腑，無論何處受風(fēng)，其風(fēng)皆與肝木相應(yīng)”；《雜病廣要》：“人之為風(fēng)，有外之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)，而天人之氣……無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)因。”《王旭高醫(yī)書六種》也認(rèn)為：“凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者。故肝風(fēng)門中，每多夾雜?！?/p>

3 內(nèi)外同調(diào)治療風(fēng)病

3.1 外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)是疾病反復(fù)、加重的關(guān)鍵

目前臨床上多種疾病前期有外感因素，使之加劇。如前庭神經(jīng)炎性眩暈，發(fā)病前期多有上呼吸道感染的病史，患者勞累、氣溫變化時常誘發(fā)眩暈，急性起病，往往在數(shù)小時達(dá)到高峰。王敬卿認(rèn)為外風(fēng)侵襲機體，同類相動，加之正氣不足，陰陽失調(diào)而致內(nèi)風(fēng)，眩暈即作[11]。周煒教授認(rèn)為，人體對刺激氣味、寒冷空氣及多種外源性物質(zhì)相對敏感，氣道的慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性與“氣道壅塞”密切相關(guān)，屬于“外風(fēng)”；“伏痰”是哮喘的夙根，即“內(nèi)風(fēng)”，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，致氣道痙攣狹窄、肺氣升降受阻，痰鳴如吼、氣息喘促，是哮喘病的病理機制[12]。

對中風(fēng)病因的認(rèn)識，從外風(fēng)入中發(fā)展到內(nèi)風(fēng)致病，是中風(fēng)病因病機學(xué)說的創(chuàng)新，為中風(fēng)的臨床選方用藥提供新的思路與依據(jù)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于感染與卒中之間關(guān)系的認(rèn)識不斷深入，認(rèn)為前期感染是腦血管疾病的危險因素，中風(fēng)的外風(fēng)說及外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)的論點仍具一定的實用價值，不可偏廢[10]。寒風(fēng)刺激導(dǎo)致絡(luò)脈絀急，氣血澀滯，運行逆亂，發(fā)生口舌歪斜、肢體偏廢，雖屬外風(fēng)作用于人體所致，實質(zhì)是臟腑經(jīng)絡(luò)的病理反映，故《醫(yī)學(xué)心悟》說：“真中有兼類中者，類中有兼真中者?！睋?jù)此，臨床常用防風(fēng)、秦艽等祛外風(fēng)藥治療中風(fēng)偏癱、肢麻、痹痛等肢體經(jīng)絡(luò)形癥，并有學(xué)者通過臨床研究證實風(fēng)劑可減輕中風(fēng)患者炎性反應(yīng)，降低炎性因子水平及風(fēng)證積分[13]。

3.2 風(fēng)邪在疾病恢復(fù)期表現(xiàn)為“暗風(fēng)作祟”

風(fēng)邪致病有新感引發(fā)，又有伏邪自發(fā)?！鞍碉L(fēng)”又稱為“伏風(fēng)”，現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用于過敏性鼻炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、IgA腎病等自身免疫相關(guān)疾病的防治過程中。趙進(jìn)喜教授[14]認(rèn)為，風(fēng)邪對糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展起到了催化作用，內(nèi)風(fēng)伏于絡(luò)脈，每受外風(fēng)引動，造成腎病的加重。近年來，“臟腑風(fēng)濕”“伏邪”等誘發(fā)IgA腎病及加重的內(nèi)在特征性機制已引起關(guān)注[15]。肺系鼻竅、肌膚皮毛亦是伏風(fēng)病邪好發(fā)之處。汪受傳教授認(rèn)為，外風(fēng)屢犯、稟賦有異而形成伏風(fēng)，在小兒過敏性疾病中占有重要的地位，主張小兒鼻鼽、風(fēng)咳、哮喘、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性紫癜等疾病從伏風(fēng)論治[16-17]。

3.3 治療需關(guān)注“臟腑風(fēng)動”

肝為風(fēng)木之臟，與風(fēng)氣相通。風(fēng)屬陽，陽主動，風(fēng)氣內(nèi)動常出現(xiàn)頭痛、頭暈、目眩、頸項強直、肢體麻木、肢體抽搐等癥狀。風(fēng)氣內(nèi)動主要臟腑為肝，其次為肺、腎、脾。風(fēng)邪致病不僅表現(xiàn)為肢體的動，更表現(xiàn)在臟腑的動，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腸易激綜合征、支氣管哮喘等。歸納總結(jié)風(fēng)病內(nèi)外合邪主證有：動、眩、痛、鳴。具體論述如下。

3.3.1 動 臨床中常見的眩暈、震顫、抽搐等癥狀是風(fēng)邪致病的外在表現(xiàn)，而在機體內(nèi)部，則可表現(xiàn)為消化道平滑肌痙攣、血管平滑肌痙攣等。如陣發(fā)性房顫、室性期前收縮，屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，病因病機為氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)或痰濁、水飲、瘀血擾心，較少從風(fēng)證角度論治。但從臨床表現(xiàn)來看，此類疾病發(fā)時心中劇烈跳動、脈律不齊、驚恐不安是為心中風(fēng)動，發(fā)病急驟、時發(fā)時止符合“風(fēng)證”的特點，折返機制導(dǎo)致的室性期前收縮是為風(fēng)證的微觀表現(xiàn)。鄧悅教授[18]注重風(fēng)邪搏于心的理論，主張陣發(fā)性房顫的基本病機為風(fēng)虛合邪。國醫(yī)大師雷忠義[19]主張“風(fēng)氣內(nèi)動”在心律失常中發(fā)揮重要作用，在心悸病常規(guī)辨證施治基礎(chǔ)上，加入熄風(fēng)寧心安神之品，有效緩解癥狀，降低心律失常發(fā)生頻率?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實多種祛風(fēng)解表藥和熄風(fēng)藥均具有抗心律失常的作用，如全蝎的活性成分可增加冠狀動脈血流量，改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致的房性期前收縮、室性期前收縮[20]。羌活的濃縮提取物及其水溶性成分可使烏頭堿引發(fā)的心律失常持續(xù)時間減少，使其潛伏期增長，可能與其抑制心肌膜鈉離子內(nèi)流，使快反應(yīng)細(xì)胞自律性降低有關(guān)[21]。這些研究證實了從風(fēng)論治心律失常的可行性。

3.3.2 眩 肝為風(fēng)木之臟、陰盡陽生之交界處，陰陽往復(fù)間風(fēng)氣易成。外風(fēng)侵襲機體，同類相動，加之正氣不足，陰陽失調(diào)而致內(nèi)風(fēng)，眩暈即作。臨床醫(yī)家主張從風(fēng)論治，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展。外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)均是眩暈發(fā)生的病理因素[22]，外感風(fēng)邪結(jié)合內(nèi)動之肝風(fēng)，使得外風(fēng)有所依附，內(nèi)風(fēng)有所相助，故治療上需內(nèi)外兼治。

3.3.3 鳴 哮喘以伏風(fēng)為病理基礎(chǔ)，當(dāng)肝肺同治，祛風(fēng)為主。栗慶林等[23]認(rèn)為哮喘“病本在肝，因風(fēng)而發(fā)”，分析病因，先有虛風(fēng)內(nèi)伏易感之體，復(fù)加外風(fēng)襲肺，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)上擾于肺，風(fēng)搖鐘鳴而致哮喘發(fā)作，治宜養(yǎng)血祛風(fēng)，解痙平喘。晁恩祥教授認(rèn)為風(fēng)性攣急，陣咳、頓咳、嗆咳均為風(fēng)咳，常受冷風(fēng)、油煙、刺激性氣味等誘發(fā)，應(yīng)用一般溫肺散寒、清泄肺熱、解毒止咳等法難以收效，從風(fēng)論治，治以疏風(fēng)緩急止咳，創(chuàng)立蘇黃止咳膠囊，收效甚佳[24]。喻嘉言在《醫(yī)門法律》言“風(fēng)邪傷人，必入空竅，而空竅，惟腸胃為最”，此即言外風(fēng)侵襲，由表入里，客于腸腑即發(fā)為腸風(fēng)泄瀉?！端貑枴わL(fēng)論篇》記載“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)饗泄”，風(fēng)性善動，胃腸蠕動增強，水氣在腸腔相搏，產(chǎn)生腹鳴及泄，此現(xiàn)象即是“風(fēng)”。內(nèi)風(fēng)動血，外風(fēng)入里化熱灼傷血脈，內(nèi)外相合引起便膿、下血[25]。

3.3.4 痛 如胸痹心痛、頭痛等，胸痹心痛病位在心脈，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)邪乘于心，心脈痙攣，卒發(fā)胸痹心痛。如血管痙攣性心絞痛，發(fā)作急驟，疼痛部位不固定，常因感受風(fēng)寒邪氣或在季節(jié)更替時誘發(fā)或加重。吳東南等[26]主張運用風(fēng)藥進(jìn)行治療，研究表明，絕大多數(shù)祛風(fēng)藥能夠解除血管痙攣、改善血液循環(huán)，提高臨床療效[27]。頭為諸陽之會，居人一身之巔，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，易受外風(fēng)侵襲，發(fā)為頭痛。內(nèi)傷頭痛常因吹風(fēng)受涼而誘發(fā)或加重，時作時止，時輕時重，病程較長，符合風(fēng)邪致病特征。過偉峰從“內(nèi)外合邪”論治慢性緊張型頭痛，根據(jù)“風(fēng)木之氣同類相召”，結(jié)合本病臨床特征、頭痛性質(zhì)、誘發(fā)因素等，分析病機認(rèn)為肝風(fēng)上擾是內(nèi)在病理基礎(chǔ)，風(fēng)濕困遏是外在誘發(fā)因素，病機總關(guān)乎風(fēng)，以內(nèi)外合邪為特征；采用內(nèi)外合治復(fù)法，平肝熄風(fēng)治其本，祛風(fēng)除濕、解表散邪治其標(biāo)，獲效確切[28]。

4 小結(jié)

《易經(jīng)》言“同聲相應(yīng)，同氣相求”，天地萬物類同相應(yīng)，這一哲學(xué)思想貫穿中醫(yī)學(xué)思維始中?！帮L(fēng)木之氣同類相召”以哲學(xué)思想為基礎(chǔ)，臨床實踐為依據(jù)，闡述內(nèi)風(fēng)外風(fēng)雖然有別，但病性本質(zhì)一致，并非獨立存在，而常內(nèi)外相因，兼夾為患，對臨床常見的內(nèi)外合邪病證進(jìn)行歸納概括，提示臨證過程需重外風(fēng)，審內(nèi)風(fēng)，在辨證基礎(chǔ)上加以風(fēng)藥，可獲良效。