魏 敏，夏冬云，吳 玲

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210008

近年來，傷口負(fù)壓治療(negative pressure wound therapy,NPWT)被廣泛應(yīng)用在臨床各類急性和慢性傷口治療中，主要作用包括去除多余滲液、促進(jìn)肉芽形成、改善局部循環(huán)、減輕組織水腫等[1-3]。目前，在標(biāo)準(zhǔn)NPWT 的基礎(chǔ)上，傷口負(fù)壓結(jié)合灌注及保留時(shí)間(negative pressure wound therapy with instillation and dwell time,NPWTi-d)成為此項(xiàng)治療的最新技術(shù)，即在傷口負(fù)壓治療期間，局部溶液間歇灌注到傷口并允許以設(shè)定的時(shí)間停留在傷口床，實(shí)現(xiàn)傷口清潔和傷口床準(zhǔn)備，從而促進(jìn)傷口愈合[4-5]。2019 年2 月由來自不同國(guó)家的12 位跨學(xué)科專家，在2013 版《傷口負(fù)壓結(jié)合灌注治療國(guó)際共識(shí)指南》[6]的基礎(chǔ)上，更新了《傷口負(fù)壓結(jié)合灌注治療國(guó)際共識(shí)指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）[7]并在2020 年頒布。該指南共提出12 條共識(shí)聲明，著重闡述了NPWTi-d 的適應(yīng)證、禁忌證、使用過程中的應(yīng)用設(shè)置、局部傷口的溶液選擇、停留時(shí)間等內(nèi)容?，F(xiàn)對(duì)該指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為傷口治療相關(guān)人員深入理解并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用該指南提供便利。

1 NPWTi-d 的理論基礎(chǔ)

1.1 NPWTi-d 的作用機(jī)制 標(biāo)準(zhǔn)的NPWT 技術(shù)所形成的真空密閉環(huán)境對(duì)于較黏稠的滲出液與脫落的壞死組織難以去除，甚至?xí)氯艿?，影響引流，?dǎo)致細(xì)菌負(fù)荷增加、異味增加，不利于傷口感染控制[8]。與標(biāo)準(zhǔn)的NPWT 不同，NPWTi-d 在原有的負(fù)壓狀態(tài)下，將特定的溶液按照既定的速度進(jìn)行間歇性灌注，并允許溶液在設(shè)定好的時(shí)間內(nèi)停留在傷口床，再通過施加負(fù)壓將其移除[9]。溶液停留的過程可以稀釋滲液并溶解感染性物質(zhì)和脫落的組織碎屑，降低感染率，為傷口愈合創(chuàng)造有利條件[10-11]。新近系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，NPWTi-d相比標(biāo)準(zhǔn)NPWT 在減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)、降低細(xì)菌負(fù)荷、加快創(chuàng)面愈合方面效果顯著[12]。

1.2 NPWTi-d 的設(shè)備組成 NPWTi-d 系統(tǒng)一般由7 個(gè)組成部分，包括泡沫敷料、透明丙烯酸薄膜、用于灌注的溶液瓶、液體收集灌、可編程的真空泵主機(jī)（內(nèi)置監(jiān)測(cè)壓力技術(shù)）、集成管路[13]。其中泡沫敷料是較為關(guān)鍵的組成部分，多采用新型網(wǎng)狀開孔聚氨酯泡沫，其獨(dú)特的接觸層具有直徑1 cm、間隔0.5 cm 的開孔，具有比普通泡沫更親水、易于填充傷口腔洞并允許較大顆粒物及壞死失活組織通過的優(yōu)點(diǎn)[13-14]。

2 指南要點(diǎn)解讀

2.1 適應(yīng)證 該指南提出NPWTi-d 可用于：①常見急慢性傷口治療，如創(chuàng)傷性傷口、手術(shù)傷口、糖尿病傷口、下肢靜脈潰瘍、壓力性損傷；②骨外露傷口；③已接受治療的骨髓炎傷口；④內(nèi)置骨科器械的感染傷口；⑤已切痂的全層燒傷傷口；⑥血腫清除后的傷口；⑦作為截肢后與皮瓣移植之前的創(chuàng)面過渡治療。

慢性傷口由于普遍存在細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致長(zhǎng)期處于持續(xù)炎癥狀態(tài)，愈合進(jìn)程緩慢，是各類傷口中極具有挑戰(zhàn)的一類[15]。體外研究顯示，對(duì)銅綠假單胞菌生物膜模型采用生理鹽水灌注停留10 min、負(fù)壓持續(xù)4 h 為1 個(gè)周期的NPWTi-d 治療，24 h 后發(fā)現(xiàn)相比于單純NPWT，NPWTi-d 能夠顯著降低細(xì)菌數(shù)量，破壞生物膜的胞外聚合物[16]。需注意的是，雖然NPWTi-d 可用于早期管理滲液，溶解失活組織并減少細(xì)菌負(fù)荷，但它并不能代替清創(chuàng)術(shù)或其他手術(shù)治療，如果無法達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，則應(yīng)考慮其他治療方案。NPWTi-d 現(xiàn)已被成功應(yīng)用于治療各種復(fù)雜的創(chuàng)面，包括糖尿病足、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍、壞死性筋膜炎、術(shù)后感染創(chuàng)面、皮瓣移植前的燒傷等[17-19]。

2.2 禁忌證 該指南指出,不推薦NPWTi-d 使用在：①存在暴露的、未受保護(hù)的器官和血管的傷口；②未引流的膿腫傷口；③超過中厚皮瓣的移植術(shù)后；④應(yīng)用真皮替代物的傷口；⑤急性缺血傷口。建議NPWTi-d 謹(jǐn)慎使用在：①有適當(dāng)保護(hù)的暴露器官、血管、肌腱、韌帶和神經(jīng)的傷口；②帶有不明確的瘺管或潛行的傷口。

在應(yīng)用NPWTi-d 之前，應(yīng)確保膿腫徹底引流，可提前通過斷層掃描等方式確認(rèn)。不建議直接在皮瓣上使用NPWTi-d，因?yàn)槿芤汗嘧⒑罂赡軐?dǎo)致皮瓣浮于液體表面使其與基底組織分離。此外，建議采用水膠體防漏環(huán)輔助固定外層薄膜，以進(jìn)一步保證密封性，尤其在特殊的解剖位置。若傷口周圍皮膚出現(xiàn)浸漬、濕疹等影響固定的情況則不推薦使用NPWTi-d。對(duì)于急性缺血性傷口應(yīng)在實(shí)施NPWTi-d 之前查找缺血的潛在原因或用較低的壓力進(jìn)行NPWTi-d 并密切觀察。有出血風(fēng)險(xiǎn)的病人也應(yīng)謹(jǐn)慎使用NPWTi-d，如服用抗凝劑或傷口有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。若在NPWTi-d 治療期間突然出現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即停止。

2.3 灌注溶液的選擇 該指南提出，與NPWTi-d 和網(wǎng)狀開孔聚氨酯泡沫敷料一起使用的兼容溶液包括生理鹽水、次氯酸溶液、次氯酸鈉溶液（0.125%達(dá)金氏溶液或1/4 強(qiáng)度）、乙酸溶液（0.25%～1.00%）和（e）0.1%聚六亞甲基雙胍+0.1%甜菜堿。

Goss 等[11]實(shí)施的一項(xiàng)小樣本前瞻性研究將13 例慢性傷口病人在接受外科清創(chuàng)后分為兩組，分別進(jìn)行NPWT（n=7）和NPWTi-d（n=6）治療各1周。NPWTi-d灌注液均為0.125%達(dá)金氏溶液，停留時(shí)間為10 min，隨后進(jìn)行1 h 負(fù)壓。治療后發(fā)現(xiàn)，NPWTi-d 組細(xì)菌的平均絕對(duì)減少量為10.6×106cfu/g，而NPWT 組為28.7×106cfu/g，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，表明NPWTi-d 對(duì)降低細(xì)菌負(fù)荷效果更加顯著。Kim 等[20]報(bào)告的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將100 例需行手術(shù)清創(chuàng)的感染傷口的病人隨機(jī)分為生理鹽水組（n=49）與抗菌溶液組（0.1%聚鹽酸己雙胍+0.1%甜菜堿，n=51）作為NPWTi-d 的灌注溶液，在30 d 觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)、住院時(shí)間、肉芽組織覆蓋率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但生理鹽水組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯低于抗菌溶液組（P＜0.05）；表明生理鹽水在NPWTi-d 使用中效果并不劣于抗菌溶液，甚至在某些方面優(yōu)于抗菌溶液。其他病例系列研究也證實(shí)了生理鹽水作為灌注溶液對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)、減少清創(chuàng)次數(shù)、降低經(jīng)濟(jì)學(xué)成本等方面的作用[21-23]。該指南專家組支持將生理鹽水作為大多數(shù)傷口行NPWTi-d時(shí)的首選灌注溶液，但對(duì)于存在急性感染的傷口，可基于創(chuàng)面耐受性、溶液活性范圍、可用性和經(jīng)濟(jì)學(xué)成本選擇合適的局部抗菌溶液[24]。

2.4 溶液停留時(shí)間 該指南提出，建議使用網(wǎng)狀開孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d灌注溶液停留時(shí)間為10 min。2013 版指南中推薦停留時(shí)間為10～20 min[6]。

停留時(shí)間是指在沒有施加負(fù)壓的情況下，灌注液與創(chuàng)面接觸的時(shí)間，停留時(shí)間與負(fù)壓持續(xù)時(shí)間呈反比。停留時(shí)間過長(zhǎng)，負(fù)壓時(shí)間相對(duì)縮短，可能導(dǎo)致周圍組織浸漬或灌注液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。專家組建議在難以封閉的傷口上縮短停留時(shí)間，減少漏氣的可能；在有較多壞死組織的傷口上延長(zhǎng)停留時(shí)間，以便有足夠的時(shí)間溶解[7]。考慮到系統(tǒng)的密封性，在灌注過程中應(yīng)限制移動(dòng)和液體量。在已發(fā)表的其他研究中，停留時(shí)間跨度從1 s 到30 min 不等，暫無強(qiáng)有力的證據(jù)明確最合適的停留時(shí)間[6-7,10,13,25]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，溶液平均停留時(shí)間為14.23 min[26]。專家組推薦停留10 min，可供臨床參考，實(shí)際應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)傷口部位、傷口大小、壞死組織多少及感染嚴(yán)重程度等做綜合判斷，相應(yīng)縮短或延長(zhǎng)停留時(shí)間。

2.5 負(fù)壓持續(xù)時(shí)間 該指南指出，使用網(wǎng)狀開孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d 適當(dāng)負(fù)壓持續(xù)時(shí)間為2.0～3.0 h。專家組認(rèn)為，在壞死組織較多的傷口中，縮短負(fù)壓持續(xù)時(shí)間可以保證更長(zhǎng)時(shí)間的溶液停留和溶解，有助于去除碎屑和滲出液。在易泄露的傷口解剖位置，延長(zhǎng)負(fù)壓持續(xù)時(shí)間以最大限度地降低泄漏風(fēng)險(xiǎn)。在已發(fā)表的研究[10,13,27-29]中，負(fù)壓持續(xù)時(shí)間在50 min 至12 h 不等，以2～4 h 的研究最多。對(duì)于大傷口，負(fù)壓時(shí)間縮短會(huì)導(dǎo)致頻繁更換溶液、清空容器或放置新的容器等程序。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況保持負(fù)壓持續(xù)時(shí)間與溶液停留時(shí)間之間的平衡。未來還需進(jìn)行更多前瞻性、高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究，尋找兩者之間更科學(xué)的時(shí)間分配。

2.6 負(fù)壓值選擇 該指南指出，使用網(wǎng)狀開孔聚氨酯泡沫敷料的NPWTi-d 推薦負(fù)壓值為-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。該指南將2013 版中-125 mmHg或-150 mmHg 更新為-125 mmHg。當(dāng)NPWTi-d 的負(fù)壓值過高，溶液僅能達(dá)到管道和敷料表層，無法深入至傷口床及其潛行、竇道等腔隙，影響沖洗效果；負(fù)壓值過低則會(huì)導(dǎo)致負(fù)壓失效、灌注液浸漬皮膚[1]。Morykwas 等[30]認(rèn)為，低于或高于125 mmHg 的壓力會(huì)導(dǎo)致肉芽組織的形成顯著減少。然而，Timmers 等[31]報(bào)道了NPWTi-d治療骨髓炎創(chuàng)面，負(fù)壓為300～600mmHg，結(jié)果顯示，NPWTi-d 與標(biāo)準(zhǔn)治療組病人在感染復(fù)發(fā)(10%與58.5%)、手術(shù)次數(shù)(2 次與5 次)和住院時(shí)間(36 d與73 d)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究中使用的是疏水泡沫(聚乙烯醇)而不是更常用的親水泡沫。目前，大多數(shù)已發(fā)表的研究表明，125 mmHg 的負(fù)壓足以產(chǎn)生積極結(jié)果[11,20,23,25,32]。

2.7 停用指標(biāo) 該指南指出，在下列情況下可停止NPWTi-d：達(dá)到臨床目標(biāo)時(shí)；已做好手術(shù)前的傷口床準(zhǔn)備；傷口已失代償。專家組一致認(rèn)為NPWTi-d 不應(yīng)無限期使用。治療的臨床目標(biāo)包括手術(shù)前準(zhǔn)備、創(chuàng)面的穩(wěn)定、去除壞死組織、恢復(fù)創(chuàng)面完整性等，每次換藥時(shí)應(yīng)重新評(píng)估治療目標(biāo)，并根據(jù)需要調(diào)整應(yīng)用設(shè)置。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，NPWTi-d 治療的平均時(shí)間為10.69 d[26]，建議如果傷口在NPWTi-d 治療7 d 內(nèi)沒有任何進(jìn)展，應(yīng)停止使用。

3 小結(jié)

NPWTi-d 是在標(biāo)準(zhǔn)NPWT 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，在各類復(fù)雜難愈傷口的應(yīng)用中取得了良好效果。然而現(xiàn)有的研究多限于病例系列或小樣本的臨床研究，高質(zhì)量、大樣本、高證據(jù)等級(jí)研究較少，并且實(shí)施地主要集中在國(guó)外。未來需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以更好地規(guī)范NPWTi-d 的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，探索更科學(xué)的應(yīng)用參數(shù)，如不同溶液的停留時(shí)間是否不同，不同傷口類型的負(fù)壓持續(xù)時(shí)間是否有差異等，最終確保NPWTi-d 治療給病人提供最大限度的效益和安全性。