李 梅，丁永艷，付 沫*

1.長江大學醫(yī)學部，湖北 434020；2.長江大學附屬荊州醫(yī)院

研究預測，65 歲及以上老年人數(shù)量將由2019 年的1.8 億人增長至2059 年的4 億人左右，高齡老人2070 年前后將達到1.6 億人左右[1]。隨著我國人口老齡化，住院病人中老年病人比例不斷增加。而譫妄是老年病人常見并發(fā)癥之一，在綜合醫(yī)院老年病人中的總體患病率為29%～64%，其中重癥監(jiān)護病房為19%～82%、術后病房為11%～51%、臨終關懷病房為47%，發(fā)病率較高[2]。譫妄增加老年病人不良結(jié)局風險，包括并發(fā)癥、住院時間、死亡率、醫(yī)療費用等的升高[2-5]。國外老年譫妄診斷和評估工具已達28 種[6]，護理管理主要為綜合性干預方案，而目前國內(nèi)研究尚少，其相關的護理質(zhì)量嚴重滯后[7]?！蛾P于加強老年護理服務工作的通知》[8]中指出，為積極應對人口老齡化、提高老年人健康水平，應有計劃、分層次地對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)護士開展針對性的培訓，提升其老年人常見病、多發(fā)病護理以及老年心理護理等老年護理專業(yè)技術水平?，F(xiàn)從老年譫妄的概念和分型、流行病學、評估及干預策略等方面進行介紹，以期幫助臨床護理人員更好地認識和護理老年譫妄病人。

1 老年譫妄概念和分型

根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（DSM-5）的定義，譫妄是指急性發(fā)作的認知能力受損和注意力集中障礙，癥狀呈波動性，表現(xiàn)為思維混亂、不連貫以及感知功能抑制[9]。由于老年病人譫妄發(fā)生率高，國外近年來將年齡≥65 歲的病人譫妄統(tǒng)稱為老年譫妄（delirium in elderly people）[2]。其主要特征是急性認知障礙和意識水平的改變，多達一半的病人還會出現(xiàn)幻覺或妄想[10]，持續(xù)時間各不相同，可能在幾天內(nèi)消失，也可能持續(xù)幾周或幾個月[11]。譫妄的3 種亞型分別為活動抑制型（hypoactive delirium）、活動亢進型（hyperactive delirium）和混合型（mixed delirium），其中活動亢進型最容易識別，也最不常見[12-13]；老年譫妄中活動抑制型最常見，其癥狀可能被錯誤地歸因于癡呆、抑郁或鎮(zhèn)靜藥物，鑒于病人的年齡和生物復雜性，常被認為是一種“正常”狀態(tài)而不易被發(fā)現(xiàn)，占比高達58.6%[14]；混合型譫妄則以一系列抑制與激越癥狀交替出現(xiàn)為特征。

2 老年譫妄的流行病學

研究顯示，高齡是病人術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素[2]。Van Rompaey 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加1 歲，譫妄發(fā)生率增加3%。在美國，每年有260 多萬例65 歲及以上老年人出現(xiàn)譫妄，每年的醫(yī)療保健支出估計超過1 640 億美元[2]。Tremolizzo 等[16]評估居家定期接受全科醫(yī)生探訪的老年病人，發(fā)現(xiàn)譫妄患病率高達44.1%。Aline 等[17]的研究則表明，譫妄在因新型冠狀病毒肺炎入院的老年病人中普遍存在，其中235 例白種人病人中48 例（20.4%）出現(xiàn)老年譫妄，41.6%的老年病人表現(xiàn)為活動抑制型譫妄，既往存在認知障礙病人發(fā)生老年譫妄的危險性較認知正常者增加近4 倍，且老年譫妄與較高的住院病死率有關。隨著人口老齡化，可以預期不久的將來老年譫妄的患病率和發(fā)病率都會增加。

Maldonado[18]認為，隨著年齡變化，病人大腦會出現(xiàn)一系列年齡相關的生理改變，如神經(jīng)遞質(zhì)傳遞系統(tǒng)的改變、腦血流量減少、腦血管密度降低以及神經(jīng)元減少等變化，這也解釋了為什么隨著年齡增長，病人會出現(xiàn)一定程度的認知缺失，導致老年譫妄發(fā)生率越來越高。除了高齡，一些易感因素增加了老年譫妄的風險，包括癡呆和認知障礙、存在多種疾病、男性、感覺障礙（視覺和/或聽覺）、抑郁史和酒精濫用等[3,19]。其中最重要的危險因素是高齡和癡呆，而疼痛、脫水、感染、代謝紊亂、藥物、睡眠剝奪、約束、管道和手術等是最常見的觸發(fā)因素[20]。一項研究發(fā)現(xiàn)45%的老年病人在接受髖關節(jié)置換術后出現(xiàn)譫妄[21]。目前，老年譫妄發(fā)生的確切機制尚不清楚，單一危險因素即可導致老年譫妄，但其發(fā)生通常是病理、生理和環(huán)境等綜合性因素共同作用的結(jié)果[2]。因此，早期識別、評估并針對危險因素采取干預措施對老年譫妄病人的預后具有重要意義。

3 老年譫妄評估工具

意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）是診斷譫妄目前應用廣泛的臨床評估工具，根據(jù)以下4 個主要特征檢測譫妄：①急性發(fā)作和波動的病程；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平的改變，診斷必須滿足①②2 條，并且至少滿足③或者④其中的1 條或2 條[2]。目前，為便于管理和滿足特定病人群體的需要，CAM 已發(fā)展出多種形式，用于ICU 意識模糊評估量表（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU）[22]、急診科病人的簡單意識模糊評估量表（Brief Confusion Assessment Method，bCAM）[23]、兒童ICU 譫妄評估量表（pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，pCAM-ICU）[24]以及可用于普通住院病人的快速篩查工具——3 min 譫妄診斷量表（3 Minute Diagnostic Confusion Assessment Method，3D-CAM）[25]等。

值得關注的是，CAM-ICU、bCAM、3D-CAM 以及在非ICU 環(huán)境中開發(fā)、驗證并實施的4 項譫妄快速診斷（Arousal，Attention，Abbreviated Mental Test，Acute Change，4AT）[26]均在老年病人中得到了驗證，然而目前尚缺乏評估老年譫妄的特異性工具，尤其是對老年癡呆疊加譫妄的評估缺乏一定的敏感性。

3.1 老年危重病人譫妄評估 CAM-ICU 是2001 年根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM）》的標準建立起來的，是檢測危重病人譫妄最廣泛使用的工具之一，適合病人氣管內(nèi)插管等無法言語配合時使用[22]。具體評估流程如下。第1 步，使用躁動鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[27]評估病人意識水平。若RASS 得分不是“0”，則使用CAM-ICU 進行評估，若RASS 得分為-4 分或-5 分，暫停并稍后再次評估。第2 步，按順序評估以下內(nèi)容：①意識狀態(tài)的急性改變或反復波動。觀察病人意識狀態(tài)與基線水平（可通過格拉斯哥昏迷量表、RASS 或既往譫妄評估得分獲得）相比是否發(fā)生改變，24 h 內(nèi)是否有波動；②注意力缺損。觀察病人是否難以集中注意力或轉(zhuǎn)移注意力的減弱，可通過圖片法和字母法，其中圖片法滿分為10 分，＜8 分為陽性；字母法出錯≥3 次為陽性；③思維紊亂。觀察病人是否有思維紊亂或思維不連貫，可通過提問法和指示法兩種方法；④意識清晰度的改變。意識清晰度分成意識清晰-正常（對周圍環(huán)境完全知道，并且有適當?shù)幕樱?、警?過度的警戒狀態(tài)、嗜睡、昏睡、昏迷幾種。陽性判斷標準則與CAM 相同。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）建議使用CAM-ICU 檢測ICU 譫妄[28]。鄒姮婧[29]在研究中發(fā)現(xiàn)，中文版CAM-ICU 信效度良好，敏感度為90.9%，特異度為91.6%。但一項定性研究報告提出，不熟悉CAM-ICU的護士最初使用耗時較長[30]，CAM-ICU 基于對病人的觀察和互動，需進行認知測試對病人進行評估，經(jīng)過培訓才能熟練掌握[31]。此外，2019 年重癥病人譫妄管理專家共識[32]中指出，對譫妄進行嚴重程度的評估具有重要意義，譫妄分級量表-98 版（Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98）目前已被證實可靠，而不足在于DRS-R-98 包含16 個條目，評估雖然全面，但耗時較長，一般為20～30 min[33-34]。

3.2 老年急診病人譫妄評估 為了在急診科快速評估老年譫妄，美國老年急救指南（The Geriatric Emergency Department Guidelines）建議使用兩步篩查流程[35]。 首 先 進 行 譫 妄 診 斷 篩 查（Delirium Triage Screen，DTS），這是一種高敏感度的快速診斷篩查，若RASS 評分不為0 或倒拼單詞錯誤即為陽性，篩查時間＜20 s；然后對DTS 陽性的病人使用特異度高的bCAM[23,35]。bCAM 簡 化 了CAM 的 評 估 方 法：要 求 病人倒序背誦月份（6 個月），背誦出錯或＞15 s 即為陽性。評估時間1～2 min，在急診老年病人中敏感度為78.0%～84.0%，特異度為95.8%～97.2%[23]。兩步法能優(yōu)先排除急診病人老年譫妄，但因文化差異尚需漢化并在國內(nèi)人群中檢驗信效度。

3.3 老年普通住院病人譫妄評估

3.3.1 老年譫妄快速篩查工具——3D-CAM 3D-CAM是通過詢問病人問題，評估者進行觀察確定測試結(jié)果，包括3 個定向力項目、4 個注意力項目、3 個癥狀項目、10 項 可 觀 察 項 目，時 間 約3 min[25]。與CAM-ICU 相比，3D-CAM 對普通住院病人老年譫妄的評估特異度相似，但敏感度更高[36]。Wang 等[37]對中文版3D-CAM進行檢驗發(fā)現(xiàn)其敏感度為92%，特異度89%，結(jié)果表明中文版3D-CAM 在臨床護士對老年譫妄進行檢測時表現(xiàn)良好，可作為普通住院病人老年譫妄預防和護理的可靠評估工具。且研究發(fā)現(xiàn)，中文版3D-CAM 具有將老年譫妄中活動抑制型與其他類型譫妄區(qū)分開來的潛力[37]，亦能區(qū)分老年譫妄的嚴重程度[38]，但該工具要求病人能口頭回答問題，并評估病人注意力。

3.3.2 老年譫妄快速篩查工具——4AT 4AT 是對警覺性、認知（注意力和簡明心理測試）及精神狀態(tài)急性變化的評估[26]，由愛丁堡譫妄研究組于2011 年開發(fā)，并在歐洲、澳大利亞和美國的醫(yī)療機構(gòu)得到了廣泛接受和使用[39]。評估方法為觀察病人狀況，正常為0 分，異常則為4 分；請病人描述自己的年齡、出生年月、當前的時間及地點，無錯誤計0 分、1 處錯誤計1 分、≥2 處錯誤計2 分；請病人從12 月開始倒序背誦月份，準確倒數(shù)月份≥7 個計0 分、＜7 個計1 分、無法開始倒數(shù)計2 分；依據(jù)家屬、照顧者或病例回顧獲得的病人狀況，正常為0 分、異常為4 分。評分為0～12 分，≥4 分則提示老年譫妄。該工具耗時約2 min，沒有具體的培訓要求，同時允許評估嗜睡和躁動的老年病人，方法簡單且實用[39]。4AT 在老年病人中敏感度為90%，特異度為84%，是被廣泛應用的評估工具[26,40]。有研究開發(fā)了泰國版本的4AT，并提出它是一種有效的住院病人老年譫妄評估工具[41]。意大利老年譫妄共識則建議將4AT 納入老年住院病人入院評估流程[20]。

3.3.3 其他老年譫妄評估工具 高浪麗等[42]對CAM進行編譯和文化調(diào)試，并將其在230 例65 歲及以上內(nèi)外科病房老年病人中進行驗證，結(jié)果顯示其敏感度為97.37%，特異度為96.88%，信效度良好且適合非精神?？漆t(yī)護人員使用，但僅在西南一家醫(yī)院進行研究，樣本量偏少。此外，國外研究者還開發(fā)了一款智能手機應用程序（DelApp），以評估住院病人老年譫妄相關的注意力缺陷，該程序能在病人不舒服或昏昏欲睡而不能接受訪談或正式認知測試的情況下評分，對判定老年譫妄的敏感度為91.7%，特異度為74.2%[43]。

3.4 家屬對老年譫妄的評估 家屬版意識模糊評估量表（Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM）[44]是根據(jù)CAM 評分法評估譫妄的4 個特征開發(fā)出的譫妄篩查量表，當家屬通過評估老年病人出現(xiàn)意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損加上思維紊亂或意識水平改變中任意1 個時，可判斷其為老年譫妄。Bull等[45]驗證了FAM-CAM 的心理測量屬性，且強調(diào)了病人家屬使用FAM-CAM 協(xié)助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)并識別老年譫妄癥狀的重要意義。

總的來說，目前國外對于老年譫妄評估工具的研究較多，適用于不同護理情景。國內(nèi)學者高浪麗等[42]則通過漢化得出了具有老年特異性的中文版CAM 簡短量表。在今后的研究中，應根據(jù)國內(nèi)住院病人老年譫妄臨床特點，積極開展大樣本、多中心的臨床研究，形成信效度良好且具有中國特色的老年譫妄評估工具。同時，護士對老年譫妄病人評估的主觀性也值得關注。有研究顯示，即使不使用專門的評估工具，在非重癥病房日常護理中，提高護士觀察并記錄認知波動和喚醒障礙等老年譫妄臨床特征的意識和能力，亦有助于老年譫妄的檢測和識別[46]。

4 老年譫妄干預策略

4.1 藥物干預策略 2018 年Cochrane 綜述認為，沒有足夠的證據(jù)支持抗精神病藥物能縮短譫妄病程、住院時間或改善與健康相關生活質(zhì)量，即抗精神病藥物并不能降低譫妄嚴重程度和死亡風險[47]。盡管缺乏證據(jù)支持抗精神病藥的使用，低劑量抗精神病藥仍然是第二線，用于非藥物干預難以處理的老年譫妄中活動亢進型譫妄出現(xiàn)的過激行為，以降低對自身或他人造成的傷害風險[48]。

4.2 非藥物干預策略 沒有一種藥物干預策略被證明能可靠預防老年譫妄，非藥物干預是預防和治療老年譫妄的關鍵[48]。

4.2.1 單一形式非藥物干預策略

4.2.1.1 早期活動 早期活動是指在病人生理狀態(tài)穩(wěn)定后，盡早開始身體活動，不僅有助于降低譫妄的發(fā)生率，同時能縮短譫妄持續(xù)時間[32]。王琦等[49]通過研究發(fā)現(xiàn)，早期循序漸進的4 級鍛煉可增加機體活動量、減少鎮(zhèn)靜藥物的體內(nèi)蓄積量并恢復呼吸功能，從而降低重癥肺炎機械通氣病人老年譫妄的發(fā)生率。Gual 等[50]則提出，盡管譫妄被列為神經(jīng)認知障礙，但科學證據(jù)表明它也是一種運動障礙，大量文獻支持運動障礙和認知功能之間的相互作用。因此，在設計老年譫妄干預措施或策略時，應考慮譫妄的運動成分對老年病人具有的重要意義。

4.2.1.2 有效睡眠 研究表明，住院老年病人的睡眠時間比在家平均少2 h，而睡眠剝奪與老年譫妄密切相關[51]，甚至可能誘發(fā)老年譫妄[32]。因此，避免老年病人的睡眠剝奪，改善其睡眠時間及質(zhì)量至關重要。錢仲華[52]通過對老年譫妄病人實施心理疏導，營造良好治療環(huán)境，開展睡眠知識講座，并根據(jù)病人實際情況安排午休時間，幫助病人形成了規(guī)律的睡眠-覺醒周期，結(jié)果顯示睡眠護理干預對老年譫妄病人具有良好的臨床療效，在改善睡眠的同時，亦能加速老年譫妄病人的身體康復。

醫(yī)院環(huán)境可能打亂老年病人正常的睡眠周期和日常生活，因此，應盡量將醫(yī)院環(huán)境給老年病人帶來的負面影響降至最低。通過增加白天的環(huán)境照明和喚醒，減少夜間的環(huán)境照明和噪聲，以及仔細評估醫(yī)源性睡眠中斷（如睡眠期間的生命體征測量、藥物治療、早上的實驗室檢查等）的風險和益處，以盡可能保證老年病人最佳的睡眠-覺醒周期。通過鼓勵或協(xié)助老年病人早期活動，如下床進食、保持與其能力相匹配的體力活動、促進病人的社會參與等方式模擬其正常的日?；顒?，從而降低老年譫妄的發(fā)生率。

4.2.2 多因素非藥物干預策略 對老年病人進行多因素非藥物干預可改善其譫妄相關不良結(jié)局[53]，其中多因素干預方案住院老年人生活項目干預模式（Hospital Elder Life Program，HELP）是國外應用最廣泛的非藥物老年譫妄預防管理模式之一，研究表明該模式可使65 歲以上非ICU 住院病人的譫妄發(fā)生風險降低53%[53]。HELP 包括避免感覺剝奪和過度感官刺激、實施視/聽覺輔助方案（如幫助病人使用眼鏡或助聽器等）、鼓勵早期活動、保證充足的水分和營養(yǎng)、維持正常睡眠-覺醒周期、規(guī)律排泄習慣、避免不必要的導管置入、營造熟悉的環(huán)境及與熟悉的人互動等[54]。

老年譫妄的預防和管理需要多學科團隊的協(xié)助，通過非藥物措施對其危險因素進行主動干預[48]?；翦萚55]基于HELP 對老年脆性髖部骨折病人實施包含以下3 部分的多學科干預方案：①全程鎮(zhèn)痛與早期活動；②抗骨質(zhì)疏松二級預防；③認知障礙、營養(yǎng)及視/聽覺適應干預，低氧血癥、肺部感染及便秘的預防等強化一般措施，有效降低了術后老年譫妄及跌倒/墜床等并發(fā)癥的發(fā)生率。黃艷等[56]則對HELP 方案進行了漢化和修訂，對試驗組所有老年病人實施包括定向溝通、認知治療活動和早期活動的共性干預，對責任護士采用3D-CAM評估顯示存在如視/聽覺障礙、睡眠障礙、脫水和營養(yǎng)不良等譫妄危險因素的老年病人實施個性化干預方案，通過共性與個性相結(jié)合的多學科非藥物干預改善了老年科住院病人的自理能力和認知功能，有效降低了老年譫妄發(fā)生率。

非藥物治療策略在管理老年譫妄病人時也可根據(jù)其譫妄分型[48]?；顒右种菩妥d妄以嗜睡增加為主，老年病人可通過增加“刺激”（與家庭、照料者持續(xù)互動、鼓勵活動、避免早上睡覺和允許自然的陽光照射等）進行護理干預。相反，活動亢進型譫妄以躁動為主。這部分老年病人則可通過“去刺激”（避免對抗、舒緩的音樂、調(diào)暗燈光和暫時重新安排非緊急的實驗室檢查和護理治療等）為其提供針對性的護理干預。此外，出院后對老年譫妄病人進行隨訪，持續(xù)的認知障礙監(jiān)測以評估其干預方案效果亦十分重要[57]。

目前，國內(nèi)HELP 的應用研究并不多見，醫(yī)護人員應以循證為導向，結(jié)合臨床實際和病人情況，構(gòu)建本土化綜合性干預策略以有效管理老年譫妄病人。鑒于HELP 為普通病房老年病人帶來的積極意義，未來的研究也可進一步探討其在ICU 和急診等老年譫妄發(fā)生率高的科室的應用效果。

5 小結(jié)

老年譫妄發(fā)病率高，嚴重影響病人預后。及時發(fā)現(xiàn)、評估和識別老年譫妄，并采用糾正危險因素的多學科團隊合作綜合干預策略，可有效降低老年譫妄發(fā)生率。結(jié)合老年譫妄臨床分型與流行病學，如何選擇或開發(fā)合適的老年譫妄評估工具，并實施切實可行的多因素、全方位管理策略，提高對老年譫妄管理實踐的依從性，是今后需要繼續(xù)研究的方向之一。在今后老年譫妄的護理研究中，早期風險預測、以病人為中心的護理、以家庭為中心的護理、社區(qū)護理、制定針對性的護理干預措施、與新技術的融合等問題也需進一步探討。