北京中醫(yī)藥大學(xué)

王柏欣 張 雯△ 朱 立△ 李 敏 唐 燚(北京 100029)

提要 論述從肝論治難治性胃食管反流病(rGERD)的理論依據(jù)及治療策略，基于中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論，認(rèn)為木郁土壅致胃失和降是rGERD發(fā)病關(guān)鍵，疏肝降氣和胃為治療大法。rGERD常見(jiàn)肝胃不和、肝火犯胃、膽熱犯胃、脾虛肝郁及肝熱脾寒等證型，分別采用疏肝和胃、疏肝泄熱、清膽和胃、扶脾抑肝、溫脾清肝等治法，若有兼證，可針對(duì)性選用祛濕、化痰、活血化瘀等藥物。

胃食管反流病是因食管胃連接部功能不全、抗反流防御機(jī)制減弱，酸性或非酸性胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀的疾病[1]。臨床中將采用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療8～12周后燒心和(或)反流等癥狀無(wú)明顯改善的情況定義為難治性胃食管反流病(rGERD)，占胃食管反流病的40%左右[2]。目前對(duì)rGERD的治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有治療方案存在停藥反復(fù)、癥狀改善不明顯、副作用大、耐藥人群逐漸增加等問(wèn)題。中醫(yī)中藥通過(guò)整體調(diào)節(jié)，辨證論治，可以彌補(bǔ)西醫(yī)在rGERD治療上的不足，取得更好的臨床療效。《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》認(rèn)為該病基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，病位在食管與胃[3]。rGERD雖病位在食管與胃，但其發(fā)病過(guò)程常累及肝，木郁土壅是導(dǎo)致胃失和降的關(guān)鍵因素，從肝論治是rGERD治療的重要治法。筆者論述從肝論治rGERD的理論依據(jù)及治療策略，供臨床參考。

1 從肝論治rGERD的理論依據(jù)

從臟腑角度，肝膽屬木，脾胃屬土。肝為將軍之官，主疏泄，以條達(dá)為順；脾胃居中焦，主運(yùn)化，為升降之樞?！巴恋媚径_(dá)”，木土五行相克，肝膽與脾胃氣機(jī)升降相依，互相制約，肝氣條達(dá)協(xié)助脾氣升清、胃氣降濁，胃氣通降下沉以牽制肝氣，避免升發(fā)太過(guò)，疏土過(guò)甚?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云: “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！敝赋龈挝改孙嬍吃谌梭w傳化的重要關(guān)隘。脾胃受納、運(yùn)化水谷，化生精血，肝木升發(fā)，氣血精微得以輸布全身，流通往復(fù)，生生不息。

從經(jīng)絡(luò)角度，《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)，不可不通?！笔?jīng)脈不僅肩負(fù)溝通表里上下、聯(lián)系臟腑器官的作用，也具備氣血運(yùn)行、建立防御等功能[4]。足厥陰肝經(jīng)“抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”，在內(nèi)踝上八寸與足太陰脾經(jīng)相交，不僅與膽互為表里絡(luò)屬，其循行路線還與胃、食道相關(guān)。經(jīng)絡(luò)上的密切聯(lián)系，是肝與脾、胃、膽協(xié)同作用的生理基礎(chǔ)。

基于臟腑及經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系，肝脾胃升降相因，協(xié)同作用，共同維持人體氣機(jī)的升降出入，食道承接于胃，與胃以降為和的生理特性一致。若肝失條達(dá)，致脾胃樞機(jī)不利，水谷、氣血不循其道，則見(jiàn)反流。

胃失和降，胃氣上逆被認(rèn)為是胃食管反流病的基本病機(jī)[5-6]，正所謂“胃病，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也”。肝失疏泄，木不疏土，木郁土壅是rGERD胃失和降的發(fā)病關(guān)鍵?！夺t(yī)學(xué)求是》言：“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土。”在多數(shù)rGERD患者中肝為起病之源，胃為發(fā)病之所。《素問(wèn)·至真要大論》云：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑?！备蜗矖l達(dá)而惡抑郁，情志不暢致肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆，而見(jiàn)反酸、呃逆、胃脘痛；肝郁日久化熱，火熱沖激，則見(jiàn)肝火犯胃，表現(xiàn)為反酸、燒心、胃脹、煩躁等；肝膽相依，肝失疏泄，膽液排泄不暢，隨胃氣上逆，則見(jiàn)泛酸、口苦；肝經(jīng)郁熱，脾陽(yáng)不足，可見(jiàn)肝熱脾寒，表現(xiàn)為反酸、燒心、泛吐清水、口苦、便溏、胃痛喜溫的寒熱錯(cuò)雜證。肝氣郁滯，克伐脾土致脾失健運(yùn)；脾土失運(yùn)，土虛木乘加劇肝木乘逆脾土之勢(shì)，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。病久不愈，氣郁氣滯，日久血瘀；脾失健運(yùn)，易生痰濕或夾有食滯，因此rGERD還具有郁證、熱證突出及兼夾其他病邪的特點(diǎn)[3]。

2 從肝論治rGERD的策略

從肝論治rGERD，以降氣和胃為核心，結(jié)合疏肝氣、清肝熱、瀉肝火、清膽熱、溫脾寒等法，使氣機(jī)升降有序，達(dá)到減少胃氣上逆，抑制膽汁、胃酸反流，恢復(fù)食管與胃“傳化物而不藏”之功能的治療效果。下面將具體論述從肝論治rGERD的策略。

2.1 疏肝解郁，和胃降逆 《臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！比羟橹静皇?，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，致食積不化，胃氣上逆，見(jiàn)于肝胃不和證。此類患者臨床表現(xiàn)除rGERD反流、燒心的主癥外，兼有胃脘脹滿、納差等脾胃氣機(jī)失調(diào)的癥狀及兩脅脹痛、情志不舒時(shí)加重的肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。治療當(dāng)以疏肝解郁、和胃降逆為大法。代表方為柴胡疏肝散[7]，柴胡為君藥疏肝行氣、和解少陽(yáng)；“肝體陰而用陽(yáng)”配以白芍、甘草斂陰柔肝；佐以枳殼、香附等行氣藥調(diào)暢氣機(jī)，遏制上逆之勢(shì)；川芎、郁金活血行氣。若酸水上沖頻繁或呃逆、噯氣甚者，可加枳實(shí)、陳皮、合歡花、延胡索等；可配伍清熱藥以免肝郁化熱，未病防治，如黃連、龍膽草等；若噯氣酸腐、不思飲食者，加茯苓、生姜、大棗等藥健脾益胃；若肝郁日久入絡(luò)，則如王旭高言：“營(yíng)氣痹窒，絡(luò)脈瘀阻，宜兼通血絡(luò)。”在疏肝基礎(chǔ)上配伍通肝絡(luò)之丹參飲。

2.2 疏肝清熱，和胃降逆 《脾胃論》曰：“肝木旺則挾火勢(shì)，無(wú)所畏懼而妄行也，故脾胃先受之?！备螢殛?yáng)臟，失于疏泄日久易郁而化熱或情志過(guò)急，肝火熾盛，克伐胃土，“火性炎上”攜胃內(nèi)容物上沖，導(dǎo)致rGERD的發(fā)生，即肝火犯胃證。此類患者具有反流以酸水居多、胃脘灼痛、心煩易怒、嘈雜易饑、口干口苦甚至便秘等癥狀。治療當(dāng)疏肝清熱、和胃降逆。代表方為丹梔逍遙散，柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝解郁、柔肝養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓、生姜健脾和胃，薄荷、牡丹皮、梔子等清熱藥疏肝而散郁熱，奏清肝泄熱之效。若見(jiàn)嘔酸、胃脘灼熱顯著，在丹梔逍遙散基礎(chǔ)上，加龍膽草、黃連、黃芩苦寒直折肝火；若泛酸多者，配伍烏賊骨、煅瓦楞制酸止痛；肝火易傷陰，見(jiàn)口干口苦、舌苔黃燥者，加玄參、沙參、麥冬、石斛、生地黃；若嗜食肥甘或多食積滯，見(jiàn)脘腹脹滿、疼痛，厭食，配伍健脾消食以瀉食積之火。

2.3 清膽和胃，降逆止嘔 《外經(jīng)微言》認(rèn)識(shí)到“膽寄于肝”，主藏泄膽汁，rGERD患者弱酸或弱堿反流與膽汁反流密切相關(guān)[8]。如《醫(yī)貫》所說(shuō)“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟”，水谷依賴膽汁轉(zhuǎn)化為精微。肝火熾盛，熱移于膽或嗜食肥甘，痰熱內(nèi)蘊(yùn)或膽受外邪，疏泄不利，郁而化熱，膽熱犯胃，灼傷胃絡(luò)，耗傷津液，氣機(jī)升降失調(diào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“諸嘔吐酸……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦。”肝膽經(jīng)分別主 23時(shí)至凌晨 1時(shí)和凌晨1時(shí)至凌晨 3時(shí)的時(shí)段，此類患者以嘔苦、口苦為主癥，且多于夜間發(fā)作[9]，伴善太息、易驚等癥，胃鏡下可見(jiàn)大量膽汁反流。治療大法為清膽和胃、降逆止嘔。清膽之法，當(dāng)疏肝膽之氣，祛痰熱之邪，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》言：“柴胡輕清，升達(dá)膽氣?！惫是迥懞臀赣眯〔窈鷾蠝啬憸阶坑携熜А２窈?、黃芩疏膽氣、清膽熱，半夏、生姜和胃降逆，竹茹清膽熱，枳實(shí)、陳皮、茯苓理氣化痰，人參、大棗健脾益氣，全方和解少陽(yáng)、利膽和胃。若見(jiàn)口苦嘔惡較重者，加焦山梔、香附、龍膽草清膽和胃、降逆止嘔；胃脘部灼痛者，加黃芩、蒲公英清胃熱；若伴膽囊息肉或膽結(jié)石，阻滯膽道，加金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金等清熱利膽。

2.4 扶土抑木，理氣降逆 飲食、勞倦傷脾或素體脾虛或久病虛損，傷及后天之本，“虛則所不勝乘之”致土虛木乘，多見(jiàn)于疾病后期。肝氣犯胃，健運(yùn)失司，飲食水谷停滯，胃脘嘈雜，通降失司，氣機(jī)不利，虛氣上逆，發(fā)為反流；“脾為生痰之源”，脾虛不化水濕，凝聚生痰，病發(fā)時(shí)多見(jiàn)痰氣交阻，為肝郁脾虛證，與肝胃不和之“木克土”不同，此證肝氣甚而中氣虛，二者互為因果。臨床癥見(jiàn)反流日久，兼見(jiàn)噯氣酸腐，胃脘隱痛，咽中如有物阻，神疲乏力。所謂“六腑以通為順”該證當(dāng)治以抑木扶土、理氣降逆。肝木之亢，蓋因脾土之虛，張錫純認(rèn)為“治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮”。rGERD之肝郁脾虛證可用四逆散合六君子湯方健脾疏肝、和胃降逆。四逆散疏肝解郁，同調(diào)肝脾，六君子湯健運(yùn)脾土兼行氣化痰，共奏理氣降逆之效。若痰濕阻滯，見(jiàn)食物與痰水上泛者，加旋覆花、代赭石滌痰降逆；肝木升發(fā)之癥顯著，見(jiàn)噯氣、情志抑郁或急躁者，配伍白芍、郁金、木蝴蝶柔肝抑木；若兼有食滯者，加雞內(nèi)金、焦三仙消食化積；氣虛較甚，見(jiàn)語(yǔ)聲低微、少氣懶言者，可重用黃芪或加太子參、黨參以健脾益氣。

2.5 溫脾散寒，清肝降氣 脾喜燥而惡濕，濕為陰邪，易從寒化，過(guò)食寒涼或寒濕侵襲，脾虛生寒；土虛肝侮，氣郁化火，則見(jiàn)肝熱脾寒之證。部分患者表現(xiàn)為反酸燒心或泛吐清水，口干口苦，胃脘隱痛、喜溫喜按，便溏，遇寒可加重，或伴巔頂冷痛、腹脹等虛實(shí)夾雜的癥狀，屬肝熱脾寒證。《溫病條辨》中闡明：“治中焦如衡，非平不安?！碑?dāng)平調(diào)寒熱，治以溫脾散寒、清肝降氣。柴胡桂枝干姜湯寒熱并用，清肝膽之熱，溫脾胃之寒，是代表方劑。“醒胃必先制肝”，柴胡、黃芩和解少陽(yáng)樞機(jī)不利；桂枝、干姜、甘草辛甘化陽(yáng)、溫運(yùn)脾土，復(fù)運(yùn)化之功；天花粉、生牡蠣配伍可生津潤(rùn)燥[10]。反酸、燒心嚴(yán)重配伍烏賊骨、黃連、吳茱萸等藥制酸；胃脘痛者加延胡索、川楝子疏肝止痛；便溏配伍木香、茯苓、白術(shù)健脾等。

2.6 兼證辨治 rGERD病程較長(zhǎng)，遷延日久，多夾濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，隨病情纏綿反復(fù)。臨床可以針對(duì)兼證的不同加用燥濕、化痰、活血等法，以標(biāo)本同治。

《溫病條辨·濕》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)。”脾胃健運(yùn)失司則水濕不化，濕邪內(nèi)生；水濕之邪由外侵襲亦首先困脾。rGERD兼濕，可見(jiàn)泛吐涎沫、口不渴、胃脘脹滿等表現(xiàn)，若濕郁而化熱，則見(jiàn)渴不多飲、心煩、小便黃赤等癥狀。脾胃居中焦，祛濕以消法為首，多用燥濕、滲濕、芳香化濕法，如茯苓、半夏、蒼術(shù)、厚樸之類，脾虛寒濕可用平胃散，濕熱宜連樸飲。

痰為水液停聚較為稠厚部分，濕邪在前，痰飲后生。rGERD兼痰，癥狀可見(jiàn)咽喉阻塞感、咳痰黏稠、胸悶不舒等?！陡登嘀髂锌啤吩疲骸胺蛱抵疁?，乃氣之滯也?！睆氖韪螝狻⒔∑庵?，行氣而化痰，與rGERD治療大法一脈相通，方藥如旋覆花、代赭石、郁金、砂仁等。rGERD疾病后期，日久傷脾，痰濕阻滯中焦不利氣機(jī)升降，此時(shí)應(yīng)見(jiàn)痰治痰，以燥濕化痰為主，分寒熱之別。中藥首選半夏、白芥子、浙貝母，代表方如半夏瀉心湯。若痰從熱化，可用清熱滌痰代表方小陷胸湯，黃連清熱，半夏、瓜蔞滌痰而不傷陰，以此為基本方加減可治療多痰、惡心嘔吐、嘔吐苦水、胸骨后灼痛的胃食管反流病[11]。

肝主藏血，陽(yáng)明多氣多血，rGERD久病入于血絡(luò)，氣虛血瘀或氣滯血瘀，癥見(jiàn)胸骨后刺痛、胃脘刺痛、舌質(zhì)紫黯等癥，嚴(yán)重者可發(fā)展為Barrett食管。以行氣活血化瘀為治療大法。可在疏肝氣基礎(chǔ)上加丹參、虎杖、三七、赤芍等藥，方劑首選血府逐瘀湯[12]，通達(dá)氣血、化瘀生新。

3 結(jié)語(yǔ)

木郁土壅是rGERD重要致病因素，基于“土得木而達(dá)”的治則，以疏肝降氣為本，在辨證論治基礎(chǔ)上分別采用疏肝和胃、疏肝泄熱、清膽和胃、扶脾抑肝、溫脾清肝等治法，針對(duì)濕、痰、瘀的兼證，治以祛濕、化痰、活血去標(biāo)，達(dá)到氣機(jī)升降有序，肝胃調(diào)和的目的， 有效解決非酸反流、癥狀重疊等難點(diǎn)，降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生活質(zhì)量。