史方竹，范慧芳

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

按照信息交流和決策制定方式，醫(yī)患決策模式可分為家長模式、知情模式和共享決策模式[1]。伴隨著人們維權(quán)意識的普遍增強，“以病人為中心”理念的深入人心，傳統(tǒng)的家長模式和知情模式已不適應(yīng)當前的醫(yī)療環(huán)境。臨床情景的多樣性、疾病的復(fù)雜性以及個體價值觀和偏好的特異性預(yù)示著共享決策模式必將成為趨勢[2-3]。醫(yī)患關(guān)系是一種非法律性的關(guān)于醫(yī)患雙方責任和利益的約定關(guān)系，雙方之間擁有共同的利益，并分享一些道德權(quán)利和道德義務(wù)，同時對做出的決定負責[4]。在當前醫(yī)療狀況下，和諧醫(yī)患關(guān)系和共享決策是發(fā)展我國醫(yī)療事業(yè)必不可缺的兩個重要條件，兩者共同作用方可為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供有效動力，讓病人得到更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為醫(yī)療技術(shù)發(fā)展提供更廣闊的空間[5]。本研究旨在探討共享決策在臨床實踐中的影響因素，并分析其緩解醫(yī)患關(guān)系的可行性。

1 共享決策的相關(guān)內(nèi)容

共享決策是指基于循證及其病人的價值觀和偏好，通過多學科之間合作，在闡明所有選擇目標的利弊后，醫(yī)護人員和病人雙向交流，共享信息，制定最佳決策[6-8]。共享決策體現(xiàn)了尊重自主的原則，病人是獨立自主的個體，有權(quán)為自己的現(xiàn)在、未來做決定，也能為自己的決定負責[9-10]。病人是知情的決策者[11]，不僅需要明確自身所處狀況，而且是自己的主人，擁有絕對自主權(quán)，可以通過醫(yī)護人員及家屬的支持與協(xié)助制定決策。知情是共享決策的基礎(chǔ)，知情同意為共享決策創(chuàng)造了條件，共享決策是在知情同意基礎(chǔ)上，以病人為中心的護理理念的深化[12]。

2 共享決策在臨床實踐中的影響因素

20 世紀以來，急性疾病治療得到突破性進展，慢性疾病隨之愈來愈多，人類預(yù)期壽命的逐漸延長，因此自我決策、自我管理非常重要[13]。共享決策能充分調(diào)動病人積極性并參與健康護理決策，彰顯病人的自主權(quán)，同時增強了醫(yī)患之間的溝通與合作，減輕病人的心理壓力。

2.1 基于病人視角的共享決策影響因素

2.1.1 尊重權(quán)威 醫(yī)生堅信遴選治療藥物是醫(yī)生的特權(quán)，且病人醫(yī)療專業(yè)知識缺乏，所以醫(yī)生更傾向于家長式?jīng)Q策[14]。醫(yī)患間能力和專業(yè)知識的不平衡會干擾共享決策的實施，但許多病人低估了他們的信息理解能力，相對而言，醫(yī)生也忽視了病人信息獲取能力，因此，他們均傾向于將決定推向更有知識的專家手中[15]。在醫(yī)療活動中，病人常常無法暢所欲言，即使他們擁有良好的教育，仍舊難以應(yīng)用知識參與醫(yī)療決策[16-17]。顯然，病人的自我價值沒有受到重視，他們是自己的專家，只有充分理解個人偏好在醫(yī)療決策中的重要性時，他們才會積極參與共享決策[15]。而共享決策本應(yīng)是專家之間的會議[18]，醫(yī)護人員應(yīng)主動發(fā)起呼吁，彰顯病人自主權(quán)，讓病人認識到參與決策的重要性，促進共享決策。

2.1.2 家庭決策與病人自主權(quán)之間的緊張關(guān)系 在我國，基于儒家哲學的醫(yī)患模型是較普遍的[19]。儒家哲學強調(diào)家庭成員間的對等關(guān)系，整個家庭理應(yīng)共同分享幸福，還應(yīng)當協(xié)同承擔重任。當一個家庭成員生病或殘疾時，醫(yī)療決策是整個家庭的重中之重[20-21]。據(jù)報道，50%的中國癌癥病人都是由家庭成員為其做出重要決定[22]?，F(xiàn)有研究認為，讓家庭和護理人員參與醫(yī)療保健，僅改善了醫(yī)患溝通，并非以病人為中心的護理，也沒有促進共享決策[23]。家庭成員可促進病人戰(zhàn)勝疾病，突破心理障礙，但不應(yīng)取代病人制定決策，當病人有決策意愿且有足夠的決策能力時，必須尊重病人自主決策權(quán)。而當病人決策能力喪失或不足時，預(yù)立醫(yī)療照護計劃則是實現(xiàn)共享決策的有效途徑，即醫(yī)患雙方事先對醫(yī)療目標、預(yù)后、偏好和護理計劃進行討論，在病人決策能力喪失、缺乏或緊急情景下盡可能保障病人知情決策權(quán)力。

2.1.3 醫(yī)患之間的不信任 共享決策本質(zhì)上是以病人為中心的溝通過程，而相互信任的治療關(guān)系是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵[24]。醫(yī)患之間的信任危機通常不是對醫(yī)療技術(shù)的不信任，而是對醫(yī)療服務(wù)水平的不滿意[25]。我國衛(wèi)生資源配置不均，大城市人滿為患，門診咨詢時間不足，醫(yī)生無法對病情進行詳細了解，無形中增加了病人的不信任[26]。信任是病人參與共享決策必不可缺的因素。尊重病人，主動與病人交流，感受到尊重的病人才會更加信任醫(yī)護人員[27]。喚起醫(yī)護人員對人文關(guān)懷的正視，加強醫(yī)學生及醫(yī)務(wù)人員的人文教育，樹立正確的價值觀，提高道德素養(yǎng)，真正做到以病人為中心，尊重病人，站在病人角度，想病人之所想，思病人之所思。共享決策實施的過程不僅僅對醫(yī)護人員的專業(yè)能力有一定的要求，更注重醫(yī)患間雙向平等的交流與合作，醫(yī)患之間的信任是共享決策實施的重中之重，醫(yī)生的共享決策行為有利于病人的信任[23]。

2.1.4 咨詢時間不足 研究表明，我國醫(yī)生承受著巨大的壓力，在門診，他們經(jīng)常4 h 內(nèi)問診50 例病人[28]。共享決策需要醫(yī)患之間充分的交流與溝通，告知病人所有選擇的優(yōu)勢和劣質(zhì)，并使病人深入理解，共同探討病人的偏好。病人接收到信息后不能即刻給予回應(yīng)，但醫(yī)生不會沉默等待，因此錯過了很多重要的信息和問題[29]。為節(jié)約共享決策時間，提高共享決策效果，降低醫(yī)生的時間成本，可以在共享決策前由低年資護士或醫(yī)生對病人進行集中教育，同時利用醫(yī)院的三級醫(yī)師負責制度，建立共享決策分級溝通模式，促使醫(yī)療分級制度推動共享決策的發(fā)展[30]。

2.2 醫(yī)護人員支持共享決策的影響因素

2.2.1 專業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)護人員是決策信息的提供者，提供高質(zhì)量信息有助于引導病人參與協(xié)商，并做出較好的決策[30-31]，對醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)提出更高的要求。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對共享決策的概念模糊不清，與臨床上知情同意區(qū)分不明確，對病人決策需求重視不足[32]。現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境促使醫(yī)護人員轉(zhuǎn)化固有決策模式，更新知識，人體是復(fù)雜的，是需要不斷探索求證的。所以，應(yīng)加強醫(yī)護人員繼續(xù)教育，提高醫(yī)學專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)，增加共享決策相關(guān)課程的培訓，加強共享決策的認知，學會辯證思維，為病人提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2.2 無法正確評估病人參與共享決策的意愿 研究表明，病人逐漸渴望參與醫(yī)學交流，與醫(yī)生合作制定有關(guān)診斷及治療的決策[33-34]。據(jù)報道，病人認為自己沒有足夠的能力（絕非沒有意愿）參與決策過程，被誤認為對共享決策缺乏興趣[24]，大部分病人愿意偏好合作性模式[35]，說明病人對共享決策持有積極態(tài)度。因此，醫(yī)護人員應(yīng)正確評估病人的決策意愿，尊重病人的自主權(quán)，鼓勵病人參與治療護理決策，致力于實現(xiàn)共享決策。研究報道，精神衛(wèi)生專業(yè)人員比病人更有可能呼吁共享決策，而這一行為會增加病人的參與度[36]。

2.2.3 交流技巧 病人參與決策意愿高于實際參與的程度，態(tài)度與行為的不一致受多方面影響，其中最重要的原因是醫(yī)患之間缺乏溝通[4]。盡管醫(yī)患交流愈漸得到學術(shù)界的重視[37-38]，但集中于理論的研究居多。實踐中醫(yī)生缺乏交流方面的培訓，難以響應(yīng)病人的信息和情感需求[39]。醫(yī)學生意識到醫(yī)患溝通是共享決策的關(guān)鍵組成部分[23]，需要與積極參與的病人和反應(yīng)迅速的醫(yī)療保健系統(tǒng)共同合作[39]。所以，學校和醫(yī)院應(yīng)重視溝通交流技巧，對醫(yī)護人員進行系統(tǒng)的溝通技巧訓練[40]，增加相關(guān)課程培訓，豐富課程呈現(xiàn)形式。

3 共享決策對緩解醫(yī)患關(guān)系的可行性

醫(yī)患關(guān)系是一種極為特殊的社會關(guān)系，是整個社會關(guān)系在醫(yī)療系統(tǒng)中的特殊體現(xiàn)[41]。近年來，醫(yī)療糾紛、醫(yī)院暴力事件及醫(yī)療事故的頻頻發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，引起社會高度關(guān)注[42]。醫(yī)患關(guān)系緊張與信任缺失、溝通受限、醫(yī)療服務(wù)存在缺陷、醫(yī)療費用較高等有關(guān)[28,43-45]。2015 年6 月24 日，北京首次召開了共享決策的會議，被新華社網(wǎng)站評定為2015 年改善中國醫(yī)患關(guān)系做出最大貢獻的活動[46]。

3.1 共享決策可降低醫(yī)患間的信息不平衡 殷璐等[47]發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)、患、家屬三方視角出發(fā)，對5 年內(nèi)三級甲等醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛及影響因素進行分析，醫(yī)患雙方溝通相關(guān)的醫(yī)療糾紛事件占25.91%，主要集中在溝通解釋疾病相關(guān)的治療護理以及可能的并發(fā)癥兩個方面。共享決策通過決策輔助、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種方式使溝通的時間與空間得以進一步延伸，有利于提高病人信息獲取能力和交流協(xié)商能力[48-49]，提升病人的健康素養(yǎng)[50]。

3.2 共享決策可增強醫(yī)患間的信任 醫(yī)患關(guān)系中病人常處于弱勢地位，醫(yī)患信任更多的關(guān)注點在于病人對醫(yī)生的信任，即病人對醫(yī)生的期望可否被滿足[51]。共享決策強調(diào)醫(yī)患平等，醫(yī)護人員闡明各種診療方案以及各項檢查的必要性和注意事項，保證病人的理解；病人向醫(yī)護人員說明自己的顧慮，共同參與診療與護理[52]。共享決策以病人為中心的溝通方式可以促進醫(yī)護患間的信任與理解[24]。Kraetschmer 等[53]證明，在醫(yī)療保健中偏愛共享決策的病人表現(xiàn)出對醫(yī)護人員中度到高度的信任。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的共享決策行為促進了病人的信任[54]。所以，共享決策的實現(xiàn)是促進醫(yī)患信任的關(guān)鍵。

3.3 共享決策可增強病人的就醫(yī)體驗 共享決策模式是醫(yī)患溝通的升級版，醫(yī)患間充分交流，傳遞思想，彼此建立良好信任的人際關(guān)系，可增強病人的就醫(yī)體驗[55-56]。病人獲取信息、交流溝通及自主決策能力越高，參與決策的滿意度則會越高[57]。曹磊等[58]認為，共享決策可改善病人希望水平，減輕焦慮等不良情緒。共享決策的實施對醫(yī)護人員職業(yè)素養(yǎng)的提升有很大幫助，同時呼吁對人文關(guān)懷的重視，改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，從而轉(zhuǎn)變病人對醫(yī)務(wù)人員的固有印象，緩和醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，有效促進醫(yī)患關(guān)系的健康穩(wěn)定發(fā)展。

3.4 共享決策可保障病人健康利益的最大化 共享決策被認為是以病人為中心健康照護的完美呈現(xiàn)[59]。Meta 分析顯示，共享決策可有效降低哮喘病人急診就診率和病情惡化的住院率，改善病人服藥依從性水平和預(yù)后生活質(zhì)量[60]。王雅靜[61]同樣證實了共享決策可提高病人的自我管理行為能力（包含癥狀管理、情緒管理、自我效能管理、信息管理及日常生活管理）和醫(yī)囑執(zhí)行力（營養(yǎng)、按時按量服藥、運動鍛煉、配合檢查、健康責任），改善焦慮與抑郁，促使病人健康利益最大化。

4 小結(jié)

共享決策是一種最理想的、最符合醫(yī)患雙方最佳利益的合作模式，雖然在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中實施有一定困難，但隨著醫(yī)學技術(shù)及社會的不斷發(fā)展，共享決策必將成為臨床實踐的常態(tài)。醫(yī)患關(guān)系和諧是社會和諧的重要組成部分，醫(yī)患關(guān)系的不確定性也日益成為社會關(guān)注的焦點。共享決策是促進社會和諧、醫(yī)患關(guān)系緩和的催化劑，可加強醫(yī)患間的交流溝通，強化醫(yī)患對雙方的認知；雙向平等交流與合作，可增強病人對疾病的認知和治療過程的了解，消除焦慮，提升病人的健康素養(yǎng)，降低醫(yī)患之間的信息不平衡。