從古代遍診脈法視角考證《傷寒論》“額上陷”之涵義

王啟航 王鈞石 段曉華

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》[1]有言：“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠?！睂W(xué)界對何為“額上陷”爭論不一，丹波元簡謂：“額上肉脫而陷下?！标憸Y雷謂：“額上筋脈拘急?！庇酂o言謂：“自覺囟門內(nèi)空虛?！盵2]各家解釋或從醫(yī)理，或從臨床所見，莫衷一是。

1 各版異文

詳考此句，存有異文，上述文句來自明趙開美本翻刻宋版《傷寒論》，而在通行本《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》[3]中則為“汗出必額上陷，脈緊急”，兩版文句中“脈急緊”與“脈緊急”存一詞之差，但意義并無二致?！督饏T玉函經(jīng)》[4]曰：“衄家不可發(fā)汗，汗出則額陷，脈上促急而緊?！薄睹}經(jīng)》[5]曰：“衄家不可攻其表，汗出必額陷，脈上促急而緊?！贝硕涠唷懊}促”一義，并且“額陷，脈上”四字與趙開美本“額上陷，脈”相比或存在倒文，但總體而言并不影響文義，都指出了誤汗會導(dǎo)致“額陷”與“脈急緊”。

值得注意的是以下三本異文，《外臺秘要》[6]云“衄家不可攻其表，汗出，額上脈急而緊，直視而不能，不得眠?！薄吨T病源候論》[7]云：“衄家不可攻其表，汗出，額上菹急而緊，直視而不能眴，不得眠?！薄肚Ы鹨矸健穂8]云：“衄家忌攻其表，汗出，必額上促急?！贝巳吲c上述文字相比有兩處明顯不同：其一，條文中并無“陷”字，也就是沒有引起歧義的“額上陷”癥狀；其二，“促急緊”直接修飾“額上”，而促急緊是形容脈象的常見術(shù)語，這三本異文提示一種新的視角來理解“額上”，即額上是否有可診之脈？額上陷能否為額上脈陷？

2 遍診法曾經(jīng)是中醫(yī)脈診的主流方法

提起脈診，常讓人想到“獨取寸口，以決死生”的“寸口脈法”，事實上，在中醫(yī)發(fā)展過程中存在過多種脈法。在脈診誕生之初，各種脈法的診斷部位有規(guī)律的遍布人體全身各處，主要分布于頭面、四肢踝腕、腹部等脈動處。“寸口脈法”正是從這多種脈法之中演變而生的，與“獨取寸口”相對，這些古脈法統(tǒng)稱為“遍診法”。在相當長的一段歷史時期中，“遍診法”作為中醫(yī)臨床脈診的主流方法，廣泛應(yīng)用，雖然最終被“寸口脈法”所取代，但是它也在古代醫(yī)籍中留下了非常豐富的記錄，甚至可以說“遍診法”的痕跡遍布于宋以前的醫(yī)書。

2.1 兩種廣泛應(yīng)用的遍診法

《內(nèi)經(jīng)》中介紹的“三部九候脈法”和“十二經(jīng)標本脈法”是古代遍診脈法的典型代表?！端貑枴と烤藕蛘撈吩敿氷U述了一種通過人體上、中、下三部九處脈動比較診察九臟的遍診法——三部九候脈法。其中，陽脈候形臟四，陰脈候神臟五，和為九處脈動以候形神九臟。九處脈動中位于人體踝腕附近的脈診部位有六處，并以三陰三陽命名。該診法同時還見于《素問·保命全形論篇》《素問·離合真邪論篇》《素問·八正神明論篇》、漢簡《脈書》以及《周禮》原文及鄭玄注，足見這種診法在當時廣泛應(yīng)用流傳。

《靈樞·衛(wèi)氣》[9]記錄了一種長期存在的遍診法——十二經(jīng)標本脈法，并給予此脈法高度評價，其言：“能別陰陽十二經(jīng)者，知病之所生……能知六經(jīng)標本者，可以無惑于天下”。該脈法的診斷部位在人體十二經(jīng)脈的終始(標本)處，以分候十二經(jīng)脈之病。人體經(jīng)脈各有標本，標本處有脈，其動應(yīng)手。經(jīng)脈之標多在頭面頸項，可診局部疾病，故曰標；其本多在四肢踝腕，可診經(jīng)絡(luò)相應(yīng)內(nèi)臟與頭面之疾，故曰本，又稱十二經(jīng)脈之“脈口”。[10]標本脈法中，人體頭面、四肢、踝腕通過經(jīng)脈與五臟建立聯(lián)系，診斷部位不僅與病位一一對應(yīng)，同時也是相應(yīng)疾病的施治部位(脈口處常常施用針灸)。例如，《脈經(jīng)·膽足少陽經(jīng)病證第二》[5]有言：“膽病者……候在足少陽之本末，見其脈之陷下者灸火?！?/p>

這種診法歷史極為悠久，最早見于《陰陽十一脈灸經(jīng)》[11]，其言：“少陽脈……是動則病……此為陽厥，是少陽脈主治”，其他經(jīng)脈同此?？梢娫缭诮?jīng)脈理論尚未完全形成之前，這種診法已經(jīng)形成體系，開始流傳。漢晉時期的文獻則載有標本脈法用于臨床診斷的實例，如《史記扁鵲倉公列傳》[12]曰“厥陰有過則脈結(jié)動?！薄端貑枴て饺藲庀笳撈穂13]有言“婦人手太陰脈動甚者，妊子也?！彼逄茣r期的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》以及《千金要方》則系統(tǒng)總結(jié)了這種脈法，且二者記載較為一致，可相互?？币赃€原十二經(jīng)標本脈法舊貌[14]?！鹅`樞》強調(diào)的“人迎寸口”脈法，《金匱要略》中“寸口趺陽少陰脈”都是標本脈法的一個簡化和縮影，《易緯通卦驗》中以十二消息卦記述了四肢共有十二處診脈部位，與標本脈法亦頗多重合之處，足見十二經(jīng)標本脈法影響之深遠。

2.2 脈法的傳承演變

比較上述兩種古脈法及相關(guān)文獻，不難發(fā)現(xiàn)以下兩點：其一是診法的融合，十二經(jīng)標本脈法中的手太陰、手少陰、手陽明、足陽明、足少陽之本與三部九候脈法相應(yīng)脈診部位完全相同，手足陽經(jīng)之標則相當于三部九候脈法之上部天地人；其二，無論是三部九候脈法還是十二經(jīng)標本脈法，二者皆包含了一種診法的多種應(yīng)用流傳版本，不僅不同時期不同文獻中的記載有互相矛盾之處，同一著作的同一篇章內(nèi)也常見歧義，這體現(xiàn)了漢唐時期的脈診法仍處于劇烈演變之中。

從遍診的古脈法到今天的“獨取寸口”，脈法經(jīng)歷了曲折的傳承演變過程，“人迎寸口脈法”是其轉(zhuǎn)變的中間形態(tài)，該診法是對比人身上下兩處脈動的脈診方法，例如《靈樞·終始》曰：“人迎一盛,病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽。”從遍診全身到對比兩處脈動，診脈部位減少，形式上簡化了遍診法?！峨y經(jīng)》有言：“十二經(jīng)皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法?！泵鞔_提出了“獨取寸口”的主張，對“人迎寸口脈法”進一步簡化，診脈部位變?yōu)橐惶帯侀_各個脈法間繁復(fù)的內(nèi)容移植和融合，透過莫測的演變線條，仍然能看到埋藏于脈法演變深處的兩條暗流，即經(jīng)脈理論的逐步構(gòu)建和脈學(xué)的復(fù)雜化。

2.3 經(jīng)脈理論的構(gòu)建

遍診法對應(yīng)的是樹形向心性的經(jīng)脈體系，手足踝腕關(guān)節(jié)是經(jīng)脈的起點，頭面胸腹為經(jīng)脈終點，各條經(jīng)脈之氣由四肢處向頭面胸腹流注，猶如百川之入海，故胸中之氣稱“宗氣”，胸中有“氣街”，下腹有“氣?！?。馬王堆出土的醫(yī)籍較為明確的反映了這種經(jīng)脈體系的特點：經(jīng)脈長度短，分支少，除太陽經(jīng)具有少數(shù)分支，余脈均無；除肩脈和足太陰脈遠心性循行，余脈均向心走循。在這種經(jīng)脈體系下，各條經(jīng)脈單獨循行，因此必須采用十二經(jīng)遍診的方法才能全面考察人體疾病。

從《足臂十一脈灸經(jīng)》到《陰陽十一脈灸經(jīng)》，可以明顯看到經(jīng)脈理論與陰陽學(xué)說的融合，經(jīng)脈由部位命名轉(zhuǎn)變?yōu)槿幦柮?。?zhàn)國中期興起“精氣學(xué)說”，在氣一元論思想的指導(dǎo)下，《靈樞·經(jīng)脈》構(gòu)筑了一種如環(huán)無端的十二經(jīng)循環(huán)流注的經(jīng)脈理論，內(nèi)至臟腑，外達皮毛，中通經(jīng)絡(luò)，一氣周流，而這種經(jīng)脈理論正是“人迎寸口脈法”的理論基礎(chǔ)?！鹅`樞·動輸》記述了這種經(jīng)脈理論下的胃氣循行過程：由胃上注于肺，出肺時有兩條分支，或“從太陰而行之”，變現(xiàn)于寸口脈；或“合陽明，并下人迎”，而且指出了兩處脈動“陰陽上下，其動也若一”，故可以比較人迎寸口脈動判斷胃氣盛衰。胃為“六府之大源”，故可以藉由胃氣以判斷臟腑之氣，于是“人迎寸口”距離“獨取寸口”便只有一步之遙了，正如《素問·五藏別論》所言：“氣口何以獨為五藏主……是以五藏六府之氣味，皆出于胃，變見于氣口”。

2.4 脈學(xué)的復(fù)雜化

從遍診到“獨取寸口”是形式上的簡化，實質(zhì)上的復(fù)雜化?；仡櫣琶}法，對某一脈診處的脈象描述僅限于遲數(shù)、大小、堅陷、寒熱等易于區(qū)分的脈象，而當分散的脈診處集中于寸口，則不得不用多達二十余種的脈象來區(qū)分診斷意義。例如，《難經(jīng)》記錄了“屋漏”“雀啄”“彈石”“解索”“蝦游”“魚翔”“轉(zhuǎn)豆”“堰刀”等脈象以區(qū)分不同臟腑的死脈。在方寸之地辨別繁多脈象并非易事，醫(yī)者往往心中易了而指下難明，所謂“醫(yī)者意也”。

另外，在遍診法中脈診處即為病位，而在“獨取寸口”脈法中，病位的區(qū)分就成了難題。整理各種寸口脈法理論，發(fā)現(xiàn)區(qū)分病位主要有以下三種方式：一是以位置區(qū)分，即將五臟六腑十一個病位分配給兩手寸關(guān)尺六處脈動，但不同醫(yī)家分配方法不盡相同；二是以脈象區(qū)別病位，如“心脈如勾、腎脈如石”等；三是以脈的浮沉來定病位的如《難經(jīng)》三、六、九菽之重等等。各種方法間相互排斥，并且都存在操作上的難度，例如“腎脈如石”與脈沉相互排斥，左寸所候的心與小腸難以分別。

3 從古脈法視角看“額上陷”則問題迎刃而解

回到古脈法，筆者發(fā)現(xiàn)“額上陷”似乎不難理解。張仲景生活的年代正是古脈法廣泛應(yīng)用的時期，把“額上陷”作為一種疾病誤治后的體征來觀察，再自然不過。然而由于古脈法之失傳，“獨取寸口脈法”的深入人心，“額上陷”之本義漸失，現(xiàn)依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》《太素》《甲乙》等書將證據(jù)列舉于下。

3.1 額上有脈候太陽

縱觀諸多古脈法，額上確有脈動，且可候手足太陽經(jīng)。在三部九候脈法中就明確載有額上脈，《素問·三部九候篇》云“上部天，兩額之動脈，以候頭角之氣?！贝藭r額上之脈還未有太陽經(jīng)脈之名，其候的是“四形臟”之一的“頭角”之氣。

在十二經(jīng)標本脈法中也有相關(guān)記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[15]云：“足太陽……標在兩絡(luò)命門。命門者，目也”。“手太陽……標在命門之上三寸?！贝颂幟T指目，手足太陽之標在目及目上三寸，近兩額之動脈，額上脈與太陽經(jīng)建立了聯(lián)系。手太陽經(jīng)內(nèi)應(yīng)臟腑為小腸，足太陽經(jīng)內(nèi)應(yīng)臟腑為膀胱，故《靈樞·經(jīng)脈》有言：“小腸病者……若肩上熱甚”“膀胱病者……肩上熱若脈陷?！?《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》“肩上”作“眉上”，《針灸甲乙經(jīng)》[16]：“眉，一作肩”)。上述“命門上三寸”“眉上”及“額上之動脈”，位置極為接近，其實為同一脈診處(古脈法的診斷部位非為確定一點而往往是一段距離，看似籠統(tǒng)的描述，更符合古人原意[14]，譬如寸口脈也是一段脈)，可候太陽經(jīng)氣，診太陽疾病。

3.2 獨陷下者為病脈

與“寸口脈法”不同，在古脈法之中，“陷”確為一種常見的病脈，如《素問·三部九候篇》云“獨陷下者病”；《靈樞·經(jīng)脈》有言：“不寒則熱，不堅則陷且空，不與眾同”。陷脈往往提示本經(jīng)經(jīng)氣不足，故治療上多用灸法，例如《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·禁服》《靈樞·邪氣臟腑病形》有言“陷下則灸之”。而且在古脈法之中，提示經(jīng)氣不足的“脈陷”可與提示熱癥的脈診處膚熱作為或然證出現(xiàn)，例如《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》有言“小腸病者……手小指、次指之間熱，若脈陷者，此其候手太陽也?！笔中≈?、次指之間為手太陽之本，此處脈陷或脈診處膚熱則提示小腸病。

3.3 太陽獨動發(fā)目病

在十二經(jīng)標本脈法中足太陽脈之標在命門，命門為目，故太陽脈與眼目疾病關(guān)系密切，故《針灸甲乙經(jīng)》有云“足太陽……脈動發(fā)目病”。而在“六經(jīng)病死候”之中，“太陽病死候”必有“戴眼”一證，如《素問·診要經(jīng)終》曰：“太陽之脈，其終也戴眼……絕汗乃出，出則死矣?！薄端貑枴と烤藕蚱吩疲骸巴痈哒?，太陽不足：戴眼者，太陽已絕，此決死生之要，不可不察也?！彼^“戴眼”者，《新校正》王冰注云“戴眼，謂睛不轉(zhuǎn)而仰視也?！笨梢娫凇秲?nèi)經(jīng)》成書年代，眼目癥狀是太陽病危候的必查體征。

現(xiàn)觀《傷寒論》之言“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”?！棒摇被蛱崾净颊弑居袃?nèi)熱，或提示常衄血導(dǎo)致患者血少，故患者雖有太陽病卻不可發(fā)汗，發(fā)汗則為誤治，太陽經(jīng)病更甚，太陽經(jīng)氣不足故可見太陽脈之標——額上脈陷，并可見太陽氣絕之候——“直視”或“戴眼”。以“額上脈陷”解“額上陷”不僅文義通順，醫(yī)理貫通，且有版本異文和同時期醫(yī)籍佐證。故亦有醫(yī)家持相似觀點，如尤在涇[17]在《金匱要略心典》中說：“額上陷者，額上兩旁之動脈，因血脫于上而陷下不起也”。惲鐵樵[18]在《傷寒論研究》中說：“額上日角間大血管癟陷”。

至于“脈急緊”是形容“寸口脈”還是形容“額上脈”，確實未有定論，只能說《外臺秘要》《諸病源候論》《千金翼方》的異文可以作為“額上脈急緊”的依據(jù)；《內(nèi)經(jīng)》古脈法的記載提示了“熱癥”和“脈陷”可以作為或然證并列出現(xiàn)，但是結(jié)論仍有待考證。

4 《傷寒論》中的古脈法

“額上脈陷”可解“額上陷”這一現(xiàn)象提示：在《傷寒論》之中可能存有更多的古脈法痕跡，在解讀《傷寒論》時，古脈法的視角有助于理解原文之疑難。例如，《辨脈篇》全文系以遍診法視角書寫，如其言：“趺陽脈浮而濇，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾?！逼渲小磅藐柮}”候脾胃之氣，“少陰脈”候腎氣，“如經(jīng)”即如常，“趺陽脈”異，而“少陰脈”如常，兩處脈對比，故曰“病在脾”。又如“病六七日，手足三部脈皆至……必欲解也”，此當為三部九候脈法。再聯(lián)系仲景序中所言：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛……夫欲視死別生，實為難矣！”推測仲景確以遍診之古脈法補“獨取寸口”之弊。再如《傷寒論·辨少陽病脈證并治》有言：“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。”寸口脈之中無所謂“少陽脈”，故此當為十二經(jīng)標本脈法，“少陽脈小”提示邪氣未傳少陽，故曰“欲已”。

在治療上，《傷寒論》中古脈法的遺跡也十分明顯，如《傷寒論·辨少陰病脈診并治》有言：“少陰病，吐利……脈不至者。灸少陰七壯?！贝颂帯熬纳訇帯辈荒墚斁氖肿闵訇幗?jīng)解，而當以灸足少陰之“脈口”解，也就是足少陰之本——太谿穴。同理《傷寒論·辨太陽病脈診并治上》中的“針足陽明，使經(jīng)不傳則愈?！逼渲小白汴柮鳌币嗍侵缸汴柮髦尽獩_陽穴。這種以經(jīng)脈之名指示穴位的表述方式實發(fā)源于十二經(jīng)標本脈法，且在古醫(yī)籍中頻繁使用，例如，《足臂十一脈灸經(jīng)》曰：“足少陽……諸病此物者，皆久少陽?！贝颂帯吧訇枴笔侵干訇柮}口，其它經(jīng)的表述同此；又如《五十二病方》曰：“灸其泰陰泰陽”，“泰陰泰陽”即“太陰太陽”，后陳延之《小品方》轉(zhuǎn)引此句為：“灸足太陽五十壯，并灸足太陰五十壯?！盵19]

5 結(jié)語

筆者從《傷寒論》“額上陷”的疑難出發(fā)，從各版異文處得到啟示，發(fā)現(xiàn)古脈法可以解釋“額上陷”，再由“額上陷”展開，發(fā)現(xiàn)古脈法可以作為解釋仲景條文疑難的一個重要視角，由此古脈法的重要性得以彰顯。

中醫(yī)理論絕不是一蹴而就的，也不是靜止不變的。在宋代以前，中醫(yī)的基礎(chǔ)理論仍處于劇烈的演變之中：經(jīng)脈理論尚在形成過程中；多種臟腑理論并行；經(jīng)脈與臟腑的配屬仍無定論；甚至在《內(nèi)經(jīng)》成書之前，五行與臟腑的配屬都存有截然不同的兩種理論。而古脈法顯然深刻的參與到了中醫(yī)理論的這種種變革之中，可以說遍診的古脈法與經(jīng)絡(luò)理論的形成密切相關(guān)，獨取寸口脈法與臟腑辨證更是河同水密。然而學(xué)界對經(jīng)絡(luò)及臟腑理論的研究成果十分豐富，對古脈法卻關(guān)注寥寥。古脈法不僅可以作為解讀宋以前醫(yī)籍疑難的新視角，更有助于研究中醫(yī)理論本質(zhì)演變的大問題。