姜德友教授運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯“審機(jī)辨治”驗(yàn)案三則

俞婧 馬琳 梁巖

姜德友教授，全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，黑龍江省名中醫(yī)[1]。從醫(yī)執(zhí)教近40年，綜合龍江地區(qū)獨(dú)特的氣候、飲食及風(fēng)俗特點(diǎn)等諸多因素，融會(huì)貫通龍江醫(yī)派歷代名醫(yī)學(xué)術(shù)思想，臨證重視“兼加癥狀”，強(qiáng)調(diào)“審察病機(jī)，無失氣宜”，倡導(dǎo)“審機(jī)辨治”。本文列舉姜德友教授運(yùn)用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療失眠、慢性胃炎及肺結(jié)節(jié)驗(yàn)案3則，初步探討“審機(jī)辨治”思維指導(dǎo)下的經(jīng)方應(yīng)用，以飧同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 郁火擾亂心神 失眠案

患者，女，51歲，形體偏瘦，2019年11月20日就診。主訴：不寐、心悸2年余,加重半年余?；颊咦允鲇?017年出現(xiàn)寐差，自服酸棗仁安神膠囊、天王補(bǔ)心丹等中成藥，初起有效，但半年后癥狀反漸加重，諸藥無效?？滔掳Y見：入睡困難，睡后易醒，每天間斷睡眠時(shí)間共計(jì)2～3小時(shí), 伴心煩, 心悸怔忡, 情緒不穩(wěn)，每日黃昏起開始焦慮緊張，汗出畏風(fēng)，兩目干澀，口干口苦，舌紫暗，舌下絡(luò)脈紫暗迂曲，脈弦。中醫(yī)診斷為不寐，審其病機(jī)為肝郁化火，擾亂心神，心神不安。治以疏肝泄火，鎮(zhèn)心安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡15 g、炒枳殼15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合歡花20 g、茯神20 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、焦梔子15 g、酒白芍15 g、黨參20 g、佛手20 g、桂枝15 g、夜交藤15 g，囑患者自備生姜3片，大棗5枚，帶殼小麥50 g。7劑，水煎服，日1劑，分溫再服。

二診：2019年11月27日，患者自述抑郁焦慮、全身緊張較前已明顯緩解，入睡較困難，但睡后易醒減輕，仍有心悸、乏力、胸悶，效不更方，上方加紅景天20 g，14劑，服法同前。

三診：2019年12月11日，患者自述入睡明顯加快，緊張汗出癥狀減輕，心煩、焦慮仍然時(shí)有發(fā)生。又以上方加減化裁治療1月余。隨訪病人，諸癥基本消失。

按 失眠為臨床常見病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)“不寐”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將不寐稱為“目不瞑”“不得臥”[2]。失眠的中醫(yī)辨證分型方法繁雜，諸家治療各有特色。但總體以養(yǎng)血安神，滋陰瀉火，交通陰陽為主進(jìn)行治療。姜德友教授仔細(xì)詢問病人起病之初的表現(xiàn)及病程經(jīng)過，認(rèn)為本案患者系失眠初期未及時(shí)規(guī)范就醫(yī)，致使病情逐漸加重，病初失眠加之其年齡處于七七更年時(shí)段，氣血失調(diào)，五臟不安，致出現(xiàn)情緒低落，病因中隱含有“郁”的表現(xiàn)。反復(fù)服用各種藥物不效，致病人心情緊張，煩躁不安，口干口苦，這些兼癥說明病程變化中出現(xiàn)了“火”的表現(xiàn)?；鹩粲谏?，擾亂心神，使心神不安，故可見入睡困難，睡后易醒。又因肝火上擾心神，母病及子，耗傷陰血，心陰血不足，以致心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)心悸、心煩焦慮、寐而不安等癥。目干、口干、口苦等皆為火性炎上所致之上部火熱之象。舌紫，舌下脈絡(luò)紫暗為瘀血阻滯之象。姜教授抓住病因中的“郁”、病程中的“火”，巧妙掌握動(dòng)態(tài)核心病機(jī)“郁火”，審機(jī)辨證為“肝郁化火，擾亂心神，心神不安”，為少陽郁火，擾亂心神證。以解郁散火，疏通氣血為治，故予以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療。

方中以柴胡升舉之功，配以牡蠣咸寒沉降、平肝潛陽，一升一降，一散一收，既互相牽制，又有調(diào)節(jié)之妙。更用合歡花、茯神與柴、牡聯(lián)用，能加強(qiáng)對(duì)心神不安，焦慮失眠等神經(jīng)功能性疾患的治療作用。梔子苦寒與柴、牡疏導(dǎo)合用，對(duì)火熱之證有清熱泄結(jié)之功。又加入帶殼小麥，與甘草、大棗合用共取甘麥大棗湯之義，以療肝氣失和，疏泄失常之證。

1.2 肝郁火擾中焦 胃脘痛案

患者，女，52歲，2019年2月27日就診，體瘦。主訴：胃脘脹滿不適反復(fù)發(fā)作，伴燒心反酸5年。自述其五年來間斷服用中成藥及中藥湯劑治療，但病情反復(fù)。查其既往病歷，服用過瀉心湯、建中湯、補(bǔ)中益氣湯等。視其形體消瘦，面色青黃，郁郁不樂，故詳問其因，得知其家族中有胃癌患者，故常擔(dān)心自己的身體而情緒抑郁、焦慮不安。刻下癥見：胃脹時(shí)有疼痛，伴有反酸、燒心、噯氣，口苦、口舌生瘡、大便干，小便短赤，舌紅，脈弦細(xì)。胃鏡示慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷為胃痛，審其病機(jī)為肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火犯胃，肝胃不和。治以疏肝解郁，清瀉肝火，行氣和胃，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡15 g、炒枳殼15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合歡花20 g、茯神20 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、焦梔子15 g、酒白芍15 g、黨參20 g、佛手20 g、桂枝10 g、干姜5 g，囑患者自備生姜3片，大棗5枚，7劑，水煎服，日1劑，分溫再服。

二診：2019年3月6日，胃脘脹滿不適，伴反酸燒心的癥狀已明顯減輕，其余癥狀也有所緩解，患者面帶喜色。前方稍作改動(dòng)，繼服14劑。

三診：2019年5月18日，患者述服前藥后病情好轉(zhuǎn)，故未繼續(xù)就診，近日怕病情反復(fù)，又來就診，予前方繼服14劑。后隨訪，諸癥基本消失。

按 慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎性反應(yīng)，分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎[3]，歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”等范疇?！鹅`樞·四時(shí)氣》[4]曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！笨梢娖浒l(fā)生與脾、胃、肝三臟密切相關(guān)。此案患者曾以補(bǔ)氣健脾，理氣散寒等法多次治療不效，是未切中病機(jī)。姜德友教授仔細(xì)查詢本病發(fā)生的原因及過程，發(fā)現(xiàn)患者郁郁不樂，常易胡思亂想，過度關(guān)注自身身體狀況這些兼癥，抓住其病因中的“郁”字，又從口苦、口舌生瘡、便干、小便短赤這些兼癥中審察掌握動(dòng)態(tài)病機(jī)的“火”，由于肝氣不舒，郁而化火，肝氣疏泄不利，橫逆犯胃，胃氣壅滯，不通則痛。故癥見胃痛胃脹，燒心，反酸，治以疏肝降逆、瀉熱和胃。

柴胡加龍骨牡蠣湯入肝膽經(jīng)，清肝瀉熱，舒暢氣機(jī)，正如徐洄溪謂：“柴胡《本經(jīng)》謂其功專腸胃，牡蠣則為制酸和中良藥，故胃脘痛皆嘗用之?！比揭愿文憺橹危峙灶櫰⑽?，既可使樞機(jī)暢通，脾胃安和，還可疏達(dá)三焦，宣通內(nèi)外。使肝脾胃同治同調(diào)。

1.3 郁火化痰成瘀 肺結(jié)節(jié)案

患者，女，50歲，2018年9月12日就診，形體瘦弱?；颊咦允鲇谝恢芮皢挝唤M織體檢中發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，其中大者約2 mm，子宮肌瘤，雙乳腺增生，患者于47歲出現(xiàn)絕經(jīng)，絕經(jīng)前后常出現(xiàn)胸悶、汗出、焦慮等癥，自服逍遙丸等中成藥。此次體檢中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，患者害怕手術(shù)，故求診于中醫(yī)?？滔掳Y見：面色青黃，焦慮不安，恐懼緊張，伴有乏力氣短，胸悶痛，血管搏動(dòng)性頭痛，寐差，偶有氣從胸部上沖咽如噎之感，食后兩脅肋痛，自覺體熱、喜飲冷、咽部不適反復(fù)發(fā)作，大便秘結(jié)、常備開塞露，舌紅苔厚膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦。中醫(yī)診斷為肺積，審其病機(jī)為肝郁氣滯化火，痰瘀阻肺，氣機(jī)升降失常。治以疏肝瀉火，化瘀除痰，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡15 g、炒枳殼15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合歡花20 g、茯神20 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、焦梔子15 g、酒白芍15 g、黨參20 g、佛手20 g、遠(yuǎn)志15 g、刺五加20 g、生薏苡仁30 g、靈芝30 g、桂枝15g、大黃5 g，并囑患者自備生姜3片，大棗5枚，自尋帶殼小麥50 g。7劑，水煎服，日1劑，分溫再服。

二診：2018年9月19日，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，偶有胸悶、頭暈，近日有咳嗽、咯痰，舌紅苔厚，脈弦，上方加紅景天20 g、浙貝母15 g、橘核20 g、荔枝核20 g，14劑，服法同前。

三診：2018年10月3日，偶有咯痰、胸悶，情緒有所好轉(zhuǎn)，時(shí)有睡眠不佳，前方繼服14劑。之后每?jī)芍軓?fù)診一次。2019年3月，體檢報(bào)告提示未見肺部結(jié)節(jié)影。

按 肺結(jié)節(jié)病屬于中醫(yī)“積聚”“痰核”等范疇，其形成原因較多[5]。姜德友教授治療本病案仍細(xì)審其起病之因，詢知絕經(jīng)前后的焦慮情緒，抓住早期病因中的“郁”，又從兼癥體熱、喜飲冷、咽部不適、大便秘結(jié)、舌紅入手，辨動(dòng)態(tài)病機(jī)為“火”。因肝郁氣滯化火，煉液成痰成瘀，痰瘀阻肺，氣機(jī)升降失常。病機(jī)總不離“郁火”二字。病人焦慮煩躁，胸脅脹痛，氣上沖咽癥狀的病機(jī)為郁火結(jié)于里，氣機(jī)升降失常所致，柴胡加龍骨牡蠣湯證的病機(jī)本為人體氣機(jī)升降失常，因病機(jī)同，故治法及用藥同。予柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治之收功。

桂枝辛溫開腠，外轉(zhuǎn)衛(wèi)陽，內(nèi)調(diào)腸胃，與柴、牡相配，對(duì)痰濕阻滯最為相宜。浙貝母、橘核、荔枝核祛痰行水，軟堅(jiān)散結(jié)，與柴、牡相配，升降相宜，配薏苡仁散結(jié)化痰故收功。肺與大腸相表里，取大黃其通腑瀉熱之功，解除毒素對(duì)臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。且大黃具有良好的活血作用，可改善肺循環(huán)及肺纖維化，促進(jìn)肺臟功能的恢復(fù)。

2 討論

2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯探討

2.1.1 方藥解析 柴胡加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》，其載“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”[6]。誠(chéng)如陸淵雷所言此方乃“取小柴胡之半，而去甘草加龍骨、鉛丹、桂枝、茯苓、牡蠣、大黃也”[7]。本方具有疏肝解郁、和解少陽、利水、清熱鎮(zhèn)驚之功，用于治療少陽郁熱，擾亂心神之證。柴胡加龍骨牡蠣湯方中柴胡疏散少陽，升發(fā)膽氣，開氣分之結(jié)，則少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，諸郁得散，氣血調(diào)和。正如《本經(jīng)疏證》言柴胡“暢郁陽以化陰滯”，則“無結(jié)不解，無陳不新”。其與味苦性寒之黃芩配伍，一清一散，一降一升，則少陽之火得清，少陽樞機(jī)得利。更用半夏，《本經(jīng)疏證》言其“生于陽長(zhǎng)之會(huì)，成于陰生之交”[8]，《本草綱目》謂其主治“心下堅(jiān)，胸脹咳逆，頭眩，下氣止汗”[9]，其味辛能開結(jié)，其氣平可止逆，與生姜相須配伍，共取降逆止嘔，和胃化痰之功，疏通陽氣出入之路，共助柴胡疏解少陽之郁。又以龍骨、牡蠣、鉛丹三味合用，龍骨甘澀入肝斂魂；鉛丹體重性沉，墜痰去怯；牡蠣又主驚恚怒氣，共起斂陰潛陽，鎮(zhèn)驚定志之功。桂枝，《長(zhǎng)沙藥解》言其“入肝家而行血分”“入肝膽而散遏抑”[10]，肝氣得疏，則膽氣條達(dá)，全身氣機(jī)得以暢通。且桂枝通陽利水，與茯苓相配，則水行濕除，津道流行，誠(chéng)如《金匱要略心典》所言“桂枝得茯苓則不發(fā)表而反行水”[11]。大黃，《本經(jīng)》云其可“蕩滌腸胃，推陳致新”[12]，方中佐以少量大黃，則散漫之熱清，郁閉之結(jié)去，一身之氣得暢。助用人參、大棗二味，甘而補(bǔ)中，既可鼓舞胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)之力，又能提早顧護(hù)脾胃之氣，以防少陽邪氣內(nèi)傳。

2.1.2 應(yīng)用要點(diǎn) 姜德友教授倡導(dǎo)審機(jī)辨治是典型的求同思維方法，不同的疾病在其發(fā)展過程中，出現(xiàn)了相同的病因病機(jī)，通過審查病機(jī)，審機(jī)辨證，辨證論治，證候相同，即可采用相同的治療方法，也就是病機(jī)相同、證候相同、則治法方藥相同。本文三則病案，均細(xì)細(xì)追問其起病原因，雖然各有不同，但總離不開“郁”字。而在病程的變化過程中，雖然變化各異，但細(xì)察其兼加癥狀表現(xiàn)，均有“火”的表現(xiàn)，郁火交結(jié)。上可擾亂心神，致心神不安，煉液成痰成瘀，懸停于肺，形成心肺部疾患；中可橫逆犯脾胃，引發(fā)中焦脾胃運(yùn)化失職，下可致相火妄動(dòng)，形成虛火上擾之癥，故可見“郁火”導(dǎo)致五臟不安，氣血紊亂，病情千變?nèi)f化。姜教授緊緊抓住動(dòng)態(tài)核心病機(jī)“郁火”二字，以解郁散火、疏通氣血為主，予柴胡加龍骨牡蠣湯進(jìn)行治療，收效滿意。柴胡加龍骨牡蠣湯中柴、牡相配，功能宣暢氣血，調(diào)暢氣機(jī)，使升降出入調(diào)和，推動(dòng)血液運(yùn)行的順暢，從而調(diào)整功能紊亂的各類疾病。姜德友教授臨床應(yīng)用此方，常以焦梔子易苦燥性寒之黃芩，與疏導(dǎo)寒熱邪氣之柴、牡合用，對(duì)兼見口干苦，便結(jié)之實(shí)熱證者有清熱泄結(jié)之功。加白芍酸苦微寒，能涼血行瘀，消腫止痛，同時(shí)加強(qiáng)柴、牡祛瘀破積之功，對(duì)瘰疬、痰核等病證有推陳致新之用。又配合歡花寧神解郁，能療心神不寧，焦慮失眠之疾，且能消癰腫、瘰疬、痰核、結(jié)節(jié)等。枳殼加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，與牡蠣相配，使氣行濕去，痰消瘀化，對(duì)消化道功能紊亂有良好作用。佛手行氣解郁，有解痙鎮(zhèn)痛等作用。諸藥相合能清熱祛邪，宣暢氣血，推陳致新，故姜德友教授亦稱其為“高興湯”，可治病機(jī)為肝郁氣滯，化火生痰，痰瘀互助諸證。

2.2 “審機(jī)辨治”思維探討

“審機(jī)辨治”中的“機(jī)”是指事情變化的樞紐，有重要關(guān)系的環(huán)節(jié)，如“轉(zhuǎn)機(jī)”“契機(jī)”等?！安C(jī)”一詞首見于《素問·至真要大論篇》，文中提出了“審察病機(jī)，無失氣宜”和“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”[13]的觀點(diǎn)，并列舉了病機(jī)十九條，詳細(xì)論證了審察病機(jī)的具體方法及臨床應(yīng)用。病機(jī)是指疾病在發(fā)生發(fā)展變化過程中的病理機(jī)制，《靈樞·本神》曰：“五臟不安，必有五臟之病形，已知其氣之虛實(shí)，謹(jǐn)而調(diào)之也”，其中審“五臟之病形”，就是辨別疾病的證候性質(zhì)，而“知其氣之虛實(shí)”，就是分析并辨識(shí)疾病的病機(jī)，“謹(jǐn)而調(diào)之”，便是審機(jī)辨治。張仲景在《傷寒論》自序中言“雖未能盡愈其病，庶可以見病知源”，指出《傷寒論》的精髓是識(shí)別病機(jī)。孫思邈曰：“欲理病，先查其病源，候其病機(jī)。”《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》亦載：“欲療病,先察其原,先候病機(jī)”[14]，當(dāng)代名醫(yī)岳美中指出“見癥狀要進(jìn)一步追求疾病的本質(zhì)”，均告誡醫(yī)者要把審查病機(jī)放在首位。審察病機(jī)是疾病診療過程的核心，掌握了病機(jī)就掌握了疾病的本質(zhì)和關(guān)鍵。而在診療疾病的過程中,辨識(shí)核心病機(jī)，把握病機(jī)變化是“審察病機(jī)”的核心環(huán)節(jié)[15]。臨床應(yīng)詳查病因，挖掘病源，動(dòng)態(tài)分析、掌握變化，重視兼癥、明確病機(jī)，審機(jī)辨治，切中病本。