基于張景岳“命門—真陰”理論探討瘦型多囊卵巢綜合征的診治

黎雅倩 陳怡瑾 陳一凡 高敏 巫美平 王必勤

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是多發(fā)于青春期及育齡期女性的一種生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鱗1]。中醫(yī)學據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。雖PCOS患者以肥胖者多見，但我國發(fā)病人群具有體重指數(shù)較低的特點[2]。根據(jù)亞洲成人體重指數(shù)分類標準[3]，體重指數(shù)小于18.5 kg/m2的PCOS患者可歸為瘦型。較其他類型而言，此類患者突出表現(xiàn)為下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂，而代謝紊亂程度相對輕微[4-5]，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、多毛及痤瘡等臨床癥狀可能更為頑固[6-7]。目前瘦型PCOS的治療以周期性使用雌孕激素及促排卵藥物為主。中醫(yī)藥針對瘦型PCOS的研究較少，基于“瘦人多火”“瘦人多陰虛”的觀點，多認為腎陰虧虛為其發(fā)病之本，肝氣郁結(jié)、心肝火旺為其發(fā)病之關(guān)鍵[8-11]。此外，亦有學者提出腎陽虧虛為其發(fā)病之本，脾陽虛衰為其發(fā)病之關(guān)鍵[12]。由此可見，各醫(yī)家多強調(diào)腎虛為瘦型PCOS發(fā)病之本，但對腎陰虛、腎陽虛的認識有所區(qū)別。張景岳提出“命門—真陰”理論，該理論基于陰陽一體觀立論，立足于“陰體”，這與女性之生理特征及瘦型PCOS患者之病理特征相契合。本文基于該理論，就瘦型PCOS的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)及治療思路進行闡述。

1 張景岳“命門—真陰”理論內(nèi)涵

1.1 “命門—真陰”為人體生命活動的必需物質(zhì)

歷代醫(yī)家多認為腎藏精，獨張景岳言精藏于命門，腎為命門之鎖鑰，司命門之開闔[13]。張景岳將命門所藏之精稱作“真陰”[13]?！懊T—真陰”充足，則源源不斷地化生元精、元氣，在腎的調(diào)控下通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮陰陽、水火之用，滋養(yǎng)和溫煦臟腑，使臟腑功能正常發(fā)揮，使氣血津液各行其道，充溢機體，以形成旺盛的生命活動?！懊T—真陰”理論揭示了人體命門(真陰)—元精元氣—腎(腎精、腎氣)—臟腑、經(jīng)絡(luò)的調(diào)控機制[14-15]。

1.2 “命門—真陰”虧虛乃臟腑形傷之根本

張景岳認為，今時之人不以情志傷其府舍，則以勞役傷其筋骨，真陰易耗難充，惟慮其不足。真陰為臟腑之化源，故真陰虧損是臟腑陰陽病變的根本，雖與先天不足有關(guān)，但更重要的是后天耗損所致。此外，張景岳還認為，形體為“真陰之象”，“形”有兩種，即內(nèi)形與外形?！皟?nèi)形傷則神氣為之消靡，外形傷則肢體為之偏廢。甚至肌肉盡削”，提示形體的衰敗亦為真陰虧虛之象[13]。

2 基于張景岳“命門—真陰”理論解析瘦型PCOS發(fā)病

2.1 瘦型PCOS乃真陰之病

命門(真陰)對于生命活動的調(diào)控機制，可與現(xiàn)代醫(yī)學中的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生聯(lián)系。有學者提出命門對應(yīng)的實質(zhì)器官為腦髓，其功能相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。真陰可包含現(xiàn)代醫(yī)學中的神經(jīng)細胞、生殖細胞、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、(神經(jīng))激素等精粹物質(zhì)[16-18]。瘦型PCOS作為頗具代表意義的生殖內(nèi)分泌性疾病，其發(fā)病以生殖軸功能紊亂為核心，內(nèi)分泌特征呈現(xiàn)為黃體生成素水平、黃體生成素/卵泡刺激素比值異常升高，與命門調(diào)控機制失常不無吻合之處。

真陰為命門發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，真陰為病則影響命門功能，導致臟腑功能失調(diào)，繼而引發(fā)女子月經(jīng)失調(diào)等一系列病理變化，故張景岳將月經(jīng)病歸為真陰之病。而瘦型PCOS以月經(jīng)異常為主要臨床表現(xiàn)，因此亦屬于真陰之病?，F(xiàn)代亦有學者提出[18]，垂體分泌的黃體生成素和卵泡刺激素具有調(diào)節(jié)性腺功能的作用，相當于中醫(yī)學中的天癸，瘦型PCOS內(nèi)分泌特征為天癸失序的表現(xiàn)。天癸乃真陰所化生之元陰，天癸失序亦即真陰為病之象。

2.2 “命門—真陰”虧虛為瘦型PCOS發(fā)病之本

真陰作為人體生命的基本物質(zhì)，是逐漸耗損的，真陰之病皆屬于虛證，因此真陰虧虛為瘦型PCOS的發(fā)病之本。真陰的虧虛除稟賦不足的先天因素外，更主要是由于后天攝生不慎造成，大致可分為以下三個方面。

2.2.1 稟賦不佳，先天真陰儲備不足 《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精。”此“精”即先天真陰，決定了人體稟賦的薄弱。有學者提出先天真陰同屬遺傳物質(zhì)，與現(xiàn)代醫(yī)學所述遺傳基因的結(jié)構(gòu)、程序性表達、調(diào)控的本質(zhì)相同[19]。目前研究認為，PCOS為一種多基因遺傳病，其發(fā)病具有家族遺傳性[20]。PCOS患者的母親及姐妹的患病率顯著高于一般人群，同卵雙生者PCOS發(fā)生率顯著高于非同卵雙生者和普通人群。另有研究表明，宮內(nèi)環(huán)境與PCOS發(fā)病密切相關(guān)，嬰兒時期暴露在高雄激素水平的環(huán)境中會導致成年后某些基因的突變，進而增加了PCOS發(fā)生的可能[21]。因此筆者認為PCOS發(fā)病與先天真陰相關(guān)，責之先天真陰儲備不足。

2.2.2 脾虛失運，后天真陰化生乏源 先天真陰有賴于后天的充養(yǎng)方可源源不斷，生生不息。脾胃具有腐熟和運化水谷的作用，為后天真陰化生之樞紐，為后天之本，先后天相資共同維持人體的生命活動。瘦型PCOS患者多見于都市白領(lǐng)或在校大學生[22-23]，此類人群日常工作或?qū)W習壓力大，伏案時間長，運動量少，多思多慮，熬夜偏多，飲食失節(jié)，日久損傷脾胃。脾合肌肉主四末，充養(yǎng)形體，脾虛則氣血津液化生乏源，機體失養(yǎng)而消瘦。結(jié)合張景岳所述“觀形質(zhì)之壞與不壞，即真陰之傷與不傷”[13]，瘦型PCOS患者的形體表現(xiàn)乃真陰虧虛之象，當責之后天真陰化生乏源。

2.2.3 氣血不暢，痰瘀互結(jié)損及真陰 張景岳認為婦人為病“以七情之傷為甚”[13]。女性由于其生理病理特點，本易七情不遂，而PCOS患者還需面對痤瘡反復發(fā)作、不孕等問題，更容易出現(xiàn)情志不暢。現(xiàn)代研究亦表明[24]，PCOS患者的心理健康問題、情緒問題等評分均低于健康女性。七情太過，首先內(nèi)傷對應(yīng)之臟。肝主疏泄，全身氣機的升降出入皆賴肝所主，故七情皆可傷肝。肝氣不舒，氣機不暢，則發(fā)為氣滯。氣為血之帥，氣滯則血停，瘀血內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)受阻。肝失條達，易犯胃乘脾，致脾胃運化失司，水液代謝不利，聚濕成痰，進一步阻塞經(jīng)絡(luò)?！八焕迸c“血不利”往往互為因果[25]，日久致痰瘀互結(jié)，阻塞更甚，形成惡性循環(huán)，最終損及真陰。

2.3 水虧火衰、陰陽病變?yōu)槭菪蚉COS的主要表現(xiàn)

張景岳云：“無水無火，皆在命門，總曰陰虛之病，不可不察也?！盵13]陰中之水即元精，陰中之火即元氣，真陰虧虛致元精、元氣化生不足，則可表現(xiàn)為一系列水虧火衰、陰陽病變之證。

2.3.1 水虧其源，則陰虛之證迭出 有研究表明，與肥胖型PCOS患者相比，瘦型患者卵巢具有更多的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)[6]。卵泡可視作陰精的具體呈現(xiàn)，陰精不足則卵泡發(fā)育缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，難以發(fā)育成熟，故見卵巢上多個小卵泡聚集，呈現(xiàn)多囊樣變。婦人因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，陰血本不足，而發(fā)為血之余，血不足，故不生須也。PCOS患者多毛表現(xiàn)乃沖任失司，血不養(yǎng)經(jīng)而盛于皮毛的病理現(xiàn)象。PCOS患者的痤瘡多位于面部，長期存在，反復發(fā)作，為氣血郁滯、濕與熱夾雜，發(fā)于肌表的表現(xiàn)。不論是多毛還是痤瘡，看似實證、熱證，實乃本虛，因真陰虧虛，命門水虧不藏火，虛火上浮致氣血失和而致，即“陽勝于標者，原非陽盛，以命門之水虧也”[13]。

2.3.2 火衰其本，則陽虛之證迭生 排卵障礙為瘦型PCOS患者的另一大病理特征。卵泡正常排出有賴陽氣之鼓動，陽氣虧虛則卵泡排出缺乏動力。且陽虛失于溫煦，致水液不化、氣血運行不暢，痰濕、瘀血阻于胞宮胞絡(luò)，則卵泡排出受阻，即“陰勝于下者，原非陰盛，以命門之火衰也”[13]。盡管較其他類型PCOS而言，瘦型患者代謝問題相對輕微，但仍不可忽視，其中尤以胰島素抵抗為多見[4]。胰島素抵抗與脾主運化的生理機制可相吻合，為脾失運化的表現(xiàn)[26-27]。張景岳認為脾胃為中州之土，非火不能生，此火乃命門之火，自下而上，與后天胃氣相接而化，而為生生之本。脾胃運化失司，責之真陰虧虛，命門火衰不能暖土。

3 基于張景岳“命門—真陰”理論治療瘦型PCOS

瘦型PCOS是因真陰虧虛致命門功能失調(diào)而發(fā)病，故調(diào)補真陰為瘦型PCOS治療之核心，可從以下三個方面進行調(diào)治。

3.1 養(yǎng)血填精，治形補陰

張景岳認為精血、形體為真陰所化生，填補真陰應(yīng)以治形為先，治形又以填補精血為先。瘦型PCOS患者形體瘦削，肌肉菲薄，乃形不足的表現(xiàn)，治療上應(yīng)以治形為主，以純甘壯水、滋潤濡養(yǎng)之品養(yǎng)血填精。同時基于陰陽一體、互根互濟之理，以甘溫填精之味補陽以助陰[28]。

在藥物的選擇上，甘潤之藥，張景岳首推熟地。他認為熟地乃“精血形質(zhì)中第一品純厚之藥”[13]，具有“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”[12]的功效。此外還有枸杞子、山萸肉、淮山藥等。甘溫之品中，張景岳常用鹿角膠、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉等。對于附子、肉桂這類辛熱剛烈之品，張景岳在使用時較為謹慎，在其下附注了“漸加”“因人而用”“隨宜而用”[13]，且多在大補陰精的前提下使用，目的在于使用藥總體上不偏離溫潤之性。

后世醫(yī)家也多遵循張景岳的補陰之法，并結(jié)合女性月經(jīng)周期生理變化來認識陰陽，多認為經(jīng)后期(卵泡期)為陰長期，PCOS患者長期停留于此期，系血?？仗?，陰長不足，故治療當以滋陰養(yǎng)血為主。周惠芳教授[11]常用龜膠地黃湯加減，此方由六味地黃湯加阿膠、龜板而來，為養(yǎng)陰重劑，方中常加杜仲、菟絲子等以補腎陽，即遵陽中求陰之補陰要義。夏桂成教授[29]養(yǎng)血填精之法分三個階段進行，初期方用六味地黃湯合四物湯加減，并強調(diào)“靜能生水”，慎用動耗之品，重視收斂固藏，常加用五味子、煅牡蠣、金櫻子、炒芡實等固澀益精之品；中期陰長運動已進行過半，于滋陰基礎(chǔ)上，加入肉蓯蓉、川斷、菟絲子補陽以助陰生；末期陰長運動已接近尾聲，陰精較為充足，陰極生陽，當陰陽并重，促進陰陽轉(zhuǎn)化。

3.2 健運中土，益氣化陰

對于真陰之治，張景岳還強調(diào)以后天養(yǎng)先天的重要性[30]。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，因此瘦型PCOS的治療除了直接滋補精血外，還應(yīng)健運中土，使真陰化生有源。

張景岳治療脾胃頗具特色，一方面認為“治脾者宜從溫養(yǎng)”[13]，主張甘溫益氣。人參、白術(shù)、黃芪作為補氣要藥列于《本草正》前三味，干姜、炙甘草也為張景岳所常用，其云“佐以姜草，則元氣達于脾胃”[13]。另一方面基于精氣同源、陰陽同根之理，他另立補陰益氣法以補精生氣，常以理中湯、六君子湯等補氣健脾方為基礎(chǔ)，稍減益氣之品，加入熟地、當歸、山藥、芍藥等以養(yǎng)陰益脾[30-32]。此外，張景岳亦頗重視養(yǎng)護胃津，對于水虧火旺陽明有余之證，在生石膏清瀉胃火的同時，酌配麥冬、石斛、天花粉等甘寒生津之品以濡養(yǎng)胃津[33]。

張景岳之扶土之法，亦可見于當代醫(yī)家對于PCOS的治療中。國醫(yī)大師段亞亭[34]認為痰濕為PCOS的重要病理產(chǎn)物，但不宜一味祛濕化痰，而宜健脾補氣，脾氣強則痰自消，自擬益氣健脾祛濕方，此方主要包含黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、半夏等，以益氣為主，兼以燥濕。黃燦燦等[12]認為脾陽虛衰，運化功能不足是瘦型PCOS發(fā)病之關(guān)鍵，扶助脾陽必配以干姜。劉奉五先生認為陽明燥土易化燥傷津，陽明津液虧虛則腎陰虧虛，沖脈失充，經(jīng)血絕斷，因而創(chuàng)制瓜石湯，方以瓜蔞、石斛二味為君，以玄參、麥冬、生地為臣，重在益陽明津液，以達“悅脾益胃”之效[35]?，F(xiàn)代醫(yī)家將其用于瘦型PCOS的治療中，臨床療效確切[23]。

3.3 調(diào)暢氣血，促動助陰

命門對于人體生命活動的調(diào)控在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)協(xié)同作用下完成。瘦型PCOS患者多兼有臟氣微滯之證，有諸如瘀血、痰濕留滯于經(jīng)絡(luò)，致氣血運行受阻，也使填補真陰之法難施。因此，在瘦型PCOS的治療中，除直接施以補益之法外，適當佐以促動之法調(diào)暢氣血，可大大增長補益之效。

張景岳促動之法常以理氣為先，以辛味之藥可散可行之性作為諸藥先導，再視邪氣性質(zhì)，或佐以化瘀，或佐以利濕，或佐以化痰，如此則氣機得調(diào)，邪實攻去。瘀血為病者，張景岳認為“血宜溫不宜寒”[13]，除活血藥物外，常以厚樸、木香、川芎、烏藥等辛溫行氣之品，并佐以疏肝行氣之屬如香附、柴胡，行氣之滯以開血之凝；痰濕為病者，常佐以青皮、枳實、枳殼、香櫞、佛手等柑橘類藥物，既行氣又化痰[36]。

現(xiàn)代醫(yī)家在瘦型PCOS的治療上常予以理氣、活血、通絡(luò)之法，并隨著月經(jīng)周期氣血陰陽的變化而加減。經(jīng)間期(排卵期)陰極而陽生，行經(jīng)期(月經(jīng)期)陽極而陰生，皆為陰陽轉(zhuǎn)化期，沖任氣血活動旺盛，是實施促動之法的最佳時機。郭志強教授常于排卵期加用丹參、澤蘭、三棱、莪術(shù)等活血消癥之品，并稍佐羌活、細辛、皂角刺等，集辛溫透散之力，促進陰陽轉(zhuǎn)化，使卵泡順利排出；于月經(jīng)期予桃紅四物湯合益氣、破瘀、通絡(luò)之品，蕩滌胞宮胞絡(luò)久留之瘀滯，令有形或無形之邪隨經(jīng)血為下[37]。王秀霞教授[10]處方之時，常配伍香附、郁金、合歡皮以疏肝理氣，并強調(diào)調(diào)氣之品少佐1～2味即可，藥量宜輕，理氣太過易耗血破氣；對于卵巢多囊樣改變，王秀霞教授善用醋鱉甲、浙貝母以破瘀消癥。

4 小結(jié)

目前醫(yī)家對于瘦型PCOS的認識多基于臟腑辨證，雖未能達成統(tǒng)一，但多認同腎虛為瘦型PCOS發(fā)病之本，區(qū)別在于腎陰虛、腎陽虛之不同。關(guān)于腎的精氣陰陽的理論概念，在中醫(yī)學術(shù)界有不同的闡釋，筆者較認同腎陰、腎陽皆是對腎中精氣功能活動表現(xiàn)的闡釋，無論是腎陰虛還是腎陽虛，皆是腎中精氣虧虛的外在表現(xiàn)[38-39]。根據(jù)張景岳“命門—真陰”理論，腎中精氣均為真陰所化，腎虛本質(zhì)為真陰虧虛。由此，筆者提出真陰虧虛為瘦型PCOS的發(fā)病之本，調(diào)補真陰為瘦型PCOS治療之核心，可從補陰、化陰、助陰三個角度入手，以期于臨床診治有所裨益。