從濕熱虛瘀論治自身免疫性溶血性貧血

曾鵬琳 楊洪涌 馮燁 黃曉華 魏勇強(qiáng) 劉媛 莊澤欽 劉瑞璇 鐘應(yīng)彬 周佳

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)是一類由于免疫調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生變異而引起的免疫性疾病。本病是自身紅細(xì)胞抗體與紅細(xì)胞膜表面抗原結(jié)合，從而活化補(bǔ)體，使紅細(xì)胞破壞加速，超過骨髓的代償能力導(dǎo)致的溶血性貧血[1]。熱抗體AIHA和冷抗體AIHA是AIHA常見的兩種分型。臨床表現(xiàn)主要為貧血、黃疸以及肝脾腫大，直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性得以確診。目前，AIHA的治療主要以激素為主，需長(zhǎng)期使用[2]。

多數(shù)患者就診時(shí)，外周血血紅蛋白下降與網(wǎng)織紅細(xì)胞升高并見，外周血生成不足與骨髓血造血旺盛同見?！端貑枴そ饏T真言論篇》：“夫人之陰陽(yáng)，則外為陽(yáng)，內(nèi)為陰?！蓖麃?lái)者為貧血面容，卻見外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞比值明顯上升，并見骨髓增生活躍，常見幼紅細(xì)胞增生。雖患者骨髓造血功能旺盛，但仍出現(xiàn)貧血。脈者為血之府，比之骨為髓之府而言，血脈行外為表，骨髓血藏內(nèi)為里。內(nèi)外相隨，陰陽(yáng)相貫，脈血與髓血如環(huán)相濟(jì)互用，外周血與骨髓血互滋互用。然陰陽(yáng)又互制互用，外虛則內(nèi)旺，外周血不足，則見骨髓血有余。筆者認(rèn)為，陰陽(yáng)此消彼長(zhǎng)，一盛則一衰，AIHA中脈血與髓血一弱則一強(qiáng)。

1 濕熱瘀虛相合，則面黃血虛也

1.1 當(dāng)代諸家論治AIHA經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)AIHA患者的臨床表現(xiàn)，當(dāng)代醫(yī)家將其歸于“黃疸”“癥積”“虛勞”范疇。麻柔認(rèn)為瘀血貫穿本病發(fā)展的始終，因此治療時(shí)不忘活血化瘀為主要大法，結(jié)合發(fā)作時(shí)濕熱為標(biāo)，不發(fā)作時(shí)脾腎為本，從而“活血”與“補(bǔ)虛”各有側(cè)重[3]。楊淑蓮亦認(rèn)為，本病的發(fā)生與瘀血密切相關(guān)，不同之處在于，其認(rèn)為陽(yáng)黃以濕熱為主，陰黃以陽(yáng)虛為要，治療以利濕退黃，溫陽(yáng)利水相結(jié)合[4]。孫偉正認(rèn)為本病主要為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，主張先祛除濕熱[5]。夏小軍亦認(rèn)為本病為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又夾寒、夾瘀，認(rèn)識(shí)到后期陽(yáng)虛，故以清利濕熱、化瘀、溫陽(yáng)為法[6]。扈曉宇認(rèn)為除濕熱、瘀血、血虛之外，本病內(nèi)伏瘀毒，治療宜攻補(bǔ)兼施，以活血化瘀為基礎(chǔ)治療[7]。黃振翹易認(rèn)為本病內(nèi)伏之濕、熱、瘀、毒，與脾腎兩虛密切相關(guān)，以“扶正”“祛邪”為治療大法[8]。

筆者認(rèn)為濕邪貫穿AIHA始終，治以利濕法為基石。本病病因內(nèi)責(zé)之為本虛，外因感濕邪，內(nèi)外相合，濕熱壅滯中焦，濕不透達(dá)故發(fā)黃。故治病關(guān)鍵在善用“利小便”法，順勢(shì)導(dǎo)邪下出，利濕以退黃。然后期臟虛，病位主要在脾腎肝，顧護(hù)脾肝腎三臟虛損，固本則邪不再生。

1.2 濕熱相合，濕熱不透達(dá)于表則發(fā)黃

1.2.1 黃病因濕，內(nèi)外相合 濕熱發(fā)黃的論述源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ちo(jì)大論篇》[9]載“濕熱相搏……則民病黃疸”，提出了濕熱是黃疸致病的關(guān)鍵要素。張仲景重視濕邪與黃疸的密切關(guān)系，《金匱要略·黃疸病脈證并治》[10]載：“然黃家之所得，從濕而得之”，又云“浮則為風(fēng)，緩者為痹……脾色必黃”。浮主風(fēng)，在外為邪，緩主濕，為脾生濕，外濕入內(nèi)。脾為太陰之土，最易與濕合，故濕停脾。后世醫(yī)家均認(rèn)為濕為黃家病的誘發(fā)因素，《圣濟(jì)總錄》[11]：“東南之域，其地濕，其氣熱。濕熱相蒸，易成瘴毒。人感其邪，有此黃病?！比伺c天地相參也，與日月相慶也，人處天地之間，受到天氣、地氣的相互影響，濕從天地來(lái)，與氣候地理密切相關(guān)。嶺南屬東南，地卑濕多，氣候濕熱，人多感之，此為外濕?！蛾幾C略例》[12]云：“內(nèi)感傷寒，勞役形體，飲食失節(jié)，中州變寒之病生黃?！币蚓剖巢还?jié)，或因勞傷損及中陽(yáng)，脾陽(yáng)虛生濕，此為內(nèi)濕。

1.2.2 為“脾濕”發(fā)黃，非膽黃也 筆者認(rèn)為比之于膽黃，AIHA以脾黃為本。葉天士《臨證指南醫(yī)案》[13]曰：“膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于肌膚，色如熏黃。”濕熱之邪偏盛，從表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦脾胃肝膽，濕壅熱郁，膽汁淤積，不得泄越而發(fā)病，為后世常見的“膽黃說”。然觀AIHA表現(xiàn)，與“膽黃說”甚遠(yuǎn)。葉天士完整闡明黃病之病括轉(zhuǎn)機(jī)，然AIHA病及骨髓，與膽汁淤積發(fā)黃相異。列舉以下三因：一者，雖《景岳全書》言：“蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故有此證”，然驚恐傷膽至發(fā)黃臨證少見。臨癥細(xì)參，AIHA雖見黃疸之候，貧血發(fā)黃故虛多無(wú)疑，然虛在何臟？《傷寒論》太陰篇言：“太陰當(dāng)身黃”，虛在太陰脾臟。二者，視其外應(yīng)，知內(nèi)所變。黃色為脾之本色，肝膽色青。因脾臟太實(shí)，本色黃色外露，非膽液外溢。三者，AIHA后期多見肝脾腫大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血細(xì)胞如血小板、紅細(xì)胞等在脾臟被破壞，脾大則破壞細(xì)胞越多。中醫(yī)學(xué)所言脾，雖不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖所言，但亦有相通之處。筆者認(rèn)為AIHA為脾病發(fā)黃，非肝膽不得泄越所致發(fā)黃。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“脾色必黃，瘀熱以行?！庇^當(dāng)代血證名家之臨癥要驗(yàn)，無(wú)不從脾治之，故AIHA病位在脾臟。邪之所湊，其氣必虛，太陰土虛，脾性喜燥而惡濕，恰遇四時(shí)之氣中濕氣盛，濕最易于與脾合，壅滯中焦，發(fā)為黃病。

脾運(yùn)化之功一日不復(fù)，則濕邪一日不散。濕性黏滯纏綿，若濕與熱結(jié)，如油入面膠著難解。濕為熱之所，熱藏于濕體，濕熱膠黏。若濕不去，則黃不去，濕不化，則熱不散。若濕不去，則脾不運(yùn)，正氣難復(fù)。然濕熱難以盡除去，或因外感，或內(nèi)傷，引濕再生，留戀不去。故AIHA病情易復(fù)發(fā)，病程遷延，纏綿難愈。筆者認(rèn)為濕熱陰津同源，濕盛則陰津虧?！稖夭l辨·下焦篇》[14]云“邪水旺一分，正水反虧一分”，濕邪與陰津?yàn)橥?，循常道輸布全身謂之陰津，不循常道停積體內(nèi)謂之濕邪。濕熱不去，津液陰血難生。

1.2.3 損脾則慮肝腎，有陽(yáng)黃和陰黃之分 損一臟慮三臟，蓋水之制在脾，水之主在腎，若水濕困脾，土虛不制水，則水濕泛溢。脾屬中土，色黃，濕熱入血分后周行于全身。《難經(jīng)》：“脾之積名曰痞氣，在胃院，腹大如盤……發(fā)黃疸”[15]，AIHA之肝脾腫大似“腹大如盤”，又同見黃疸貌。

肝臟移熱于脾臟多被忽視，今人多言肝膽郁熱發(fā)黃。AIHA多見于女性，因女子多善思，又易因日?，嵤轮愔赂斡艋穑馃釞M逆?zhèn)?。脾之病，由肝傳?lái)。據(jù)五行制化，損脾首思肝，肝為克脾之臟?！秲?nèi)經(jīng)》[9]云：“目黃者曰黃疸。”目為肝之竅，肝郁化熱，后移熱于脾，熱勢(shì)彌散，助濕流散周身，泛溢于膚見皮色黃，上行頭面見目黃，下注膀胱見小便黃，濕熱壅中見癥積。此外，筆者認(rèn)為脾胃互為表里，胃熱亦是黃疸熱源之一。尤在涇言：“胃熱與脾濕，乃黃病之源也”，胃為陽(yáng)明燥土，陽(yáng)明多氣多血，郁熱化火，濕熱熏蒸而發(fā)黃。

溫度在AIHA發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要。熱抗體AIHA發(fā)病與溫度密切相關(guān)，中醫(yī)學(xué)先于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，早在《內(nèi)經(jīng)》載：“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”。熱抗體AIHA為熱加之于濕，冷抗體AIHA則脾腎陽(yáng)虛為主。六淫賊風(fēng)之邪，尤以濕邪為主，侵入人體。天地之濕乘虛入里而化熱，濕熱搏結(jié),正邪交爭(zhēng)，邪盛則熱盛，或毒邪入里，來(lái)勢(shì)兇猛，病情急變迅速，發(fā)為急黃。AIHA急性期常為正虛不勝邪，正虛邪實(shí)，可見貧血、出血并見高熱、腰背痛等。冷抗體AIHA遇冷易發(fā)，多發(fā)在冬季。冬為陰中之陰，天地之間寒氣極盛，外寒侵入，寒盛則傷陽(yáng)越重，冷抗體AIHA常見發(fā)紺證，證見手足不溫，耳、鼻、手腳趾發(fā)紺，一加溫可消失。此由中州變寒，脾腎陽(yáng)虛，寒濕不化而發(fā)黃。熱抗體AIHA為陽(yáng)黃，冷抗體AIHA為陰黃。

1.3 病久不愈，損臟則血虛

1.3.1 血資生于脾 筆者認(rèn)為血虛常從脾腎肝三臟論治。血的資生在脾，根源在腎，儲(chǔ)藏在肝?！秲?nèi)經(jīng)》云：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，脾胃為后天之本，氣血生化之源。濕困脾陽(yáng)，脾虛清濁不分，清氣不養(yǎng)上竅，濁氣不走大腸，下流膀胱，AIHA可見頭暈、面色萎黃、心悸、疲乏倦怠、尿黃等氣血兩虛夾濕之候。

1.3.2 血儲(chǔ)藏于肝，肝移熱于脾 筆者承嶺南血證一派，認(rèn)為肝是人體的血庫(kù)。嶺南血證派重視肝臟藏血功能?！案尾徊匮?，血癥由生[16]”是嶺南血證派對(duì)中醫(yī)在治療血癥的獨(dú)到見解?！鹅`樞·本神》：“肝藏血”，惲鐵樵[17]說：“惟其含血管最富，故取生物之肝解剖之，幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器”。雖健脾可助氣血化生，然須重視肝臟藏血功能。

筆者常從肝識(shí)AIHA的血虛證與出血證?！堆C論·臟腑病機(jī)論》[18]：“木之性在于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备螌倌荆拘詶l達(dá)，肝疏泄調(diào)理脾胃升降，氣機(jī)條暢，脾胃運(yùn)化之功可彰，反之則氣行不暢，運(yùn)化失職。筆者認(rèn)為肝木為致血證百生之賊。肝調(diào)助脾運(yùn)化氣血，逆則橫決犯脾。唐容川言：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。設(shè)木郁為火，則血不和，火發(fā)為怒，則血橫決,吐血、錯(cuò)經(jīng)、血痛諸證作焉?！备位饳M逆脾土，肝不藏血和脾不統(tǒng)血，破血妄行見出血，現(xiàn)高熱伴皮下紫癜，若火甚則吐衄血。

1.3.3 精血根植于肝腎，陰精不足，虛陽(yáng)躁動(dòng) 筆者認(rèn)為肝腎為氣血根植之所，肝腎共行藏血化精?！端貑枴?“骨者，髓之府也”“腎主骨生髓”，腎氣有余注入骨髓成髓?！稄埵厢t(yī)通》[19]云：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I藏精，肝藏血，精血乃為同源。腎為癸水，水氣沉潛在下。肝為風(fēng)木，木氣升發(fā)于上。一升一降，調(diào)理全身氣血?！鹅`樞·決氣》：“谷入氣滿，濁者注于骨。”人納谷食，水谷精微被氣鼓動(dòng)，氤氳化物成氣和血，余血藏肝，淖澤入骨化髓，藏于腎，肝腎共行藏血化精。

水虧不制火，故虛陽(yáng)躁動(dòng)?！峨y經(jīng)》云：“左腎右命門”，人體一身之氣根植于腎，命門之火為全身陽(yáng)氣所在，內(nèi)蘊(yùn)相火。腎為陰中之陰，主蟄，為封藏之本。相火與腎水，水火對(duì)立互制，此消彼長(zhǎng)，常時(shí)水火共濟(jì)，病及陰陽(yáng)互損。腎水虧虛，水不制火，陰虛陽(yáng)動(dòng)，見虛陽(yáng)躁動(dòng)之象。AIHA骨髓中增生活躍，髓中為陰虛陽(yáng)亢之態(tài)，陰不制陽(yáng)。然AIHA真陽(yáng)又不足，陽(yáng)不化陰，血?dú)獠簧?，故見骨髓病態(tài)造血與氣血虧虛同見。

1.4 瘀血為害，不得不除

“瘀”貫穿AIHA病程的始終，此點(diǎn)同麻柔觀點(diǎn)。筆者總結(jié)瘀血形成四種原因：一是熱煉血成瘀。濕熱和瘀血各停于AIHA的氣分和血分?！秱摗份d：“此瘀熱在里，身必發(fā)黃”，正虛邪進(jìn)，濕熱入血，熱深陷于血分，血受熱后質(zhì)稠，煉血成瘀，氣分濕熱轉(zhuǎn)入營(yíng)分成滯血。二是血虛致瘀。有血虛必有血瘀。貧血是AIHA的主要特征，血為氣之母，血虛則氣虛，運(yùn)血不暢，陰虛血滯，形成瘀血。三是溢血成瘀。唐容川說“離經(jīng)之血雖為清血、鮮血亦是瘀血”，血溢脈外，亦為瘀血。AIHA常兼見血小板減少，出血風(fēng)險(xiǎn)大。如見皮下紫癜、尿中帶血，或火甚破血妄行成吐衄血均為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血亦為瘀血。四久病生瘀。AIHA病程長(zhǎng)達(dá)十載余，凡病久者必有瘀。后期AIHA臟腑虛損，功能減退，氣血運(yùn)行減弱，機(jī)體代謝產(chǎn)物易停積體內(nèi)。諸邪如濕熱瘀等，蘊(yùn)積體內(nèi)凝為瘀。

筆者認(rèn)為瘀血與發(fā)黃密切相關(guān)?！督饏T要略》載：“脾色必黃，瘀熱以行”，脾虛為生濕之源，濕熱入血成瘀，郁熱不透達(dá)于表發(fā)黃。AIHA可見瘀夾熱，濕夾瘀，有時(shí)兼見，有時(shí)單獨(dú)存在。大量衰老的紅細(xì)胞堆積在脾臟，血栓性事件易形成，積瘀成癥積。以上熱煉血為瘀、血虛致瘀、溢血成瘀、久病生瘀，均為AIHA“瘀”之源。

2 利濕為退黃大法，養(yǎng)肝滋腎健脾以生血?dú)?，祛瘀血以生新?/h2>

2.1 采“利小便”法以退黃

2.1.1 濕去則黃退 AIHA治療關(guān)鍵在“利”，“利小便”使邪有出路，則不致郁熱不透達(dá)發(fā)黃。利濕邪外出。濕去則諸邪無(wú)所依附，諸多變證和病邪可除。《素問·至真要大論篇》曰：“濕淫所勝……以淡滲之”“潔凈腑”?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》云：“諸病黃家，但利其小便?！惫P者常用利水滲濕法治療黃病。

2.1.2 以茵陳四苓散為退黃基礎(chǔ)方加減 四苓散攻中有補(bǔ)。《丹溪心法》載四苓散能健脾利濕，善治脾虛濕盛證?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》載：“黃疸病，茵陳五苓散主之?！惫P者常去桂枝，主因桂枝辛甘溫，恐其辛散傷陰，溫燥助熱，祛濕熱反有助邪之弊。筆者參“諸病黃家，但利其小便”，取澤瀉淡滲利之性，導(dǎo)濕從小便出，使?jié)袢S退。茯苓甘平健脾利濕，白術(shù)苦溫燥溫健脾，治脾虛濕盛有標(biāo)本兼顧之功。

茵陳是退黃主藥?！夺t(yī)方考》[20]中載:“茵陳，黃家神良之品也?！币痍惪嗪餄袂鍩?，善清利脾胃、肝膽濕熱，春采茵陳稱“綿茵陳”，秋采茵陳稱“茵陳蒿”。筆者喜用茵陳蒿耐夏偏寒之性，綿茵陳耐冬偏溫之性，分別用于治療濕熱重和寒濕重。

以“利”法為中心加減化裁。雖AIHA辨證繁多，治不離利濕大法。茵陳四苓散尤宜熱抗體AIHA，證見發(fā)熱、黃疸、舌暗、苔膩等候。熱重于濕者，見尿赤、舌紅苔黃膩，加玉米須、田基黃、土茯苓、金錢草、地膚子、積雪草，增清熱利濕、解毒退黃之效。風(fēng)濕盛，疼痛難以緩解者，筆者再入獨(dú)活、桑寄生或?qū)捊钐?、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等藤類藥物增強(qiáng)祛風(fēng)濕止痛之效。濕熱上壅頭面，見外感風(fēng)熱之證，入銀翹散、桑菊飲等清熱利咽化痰，或加柴胡類方解表散熱，咳甚加止嗽散等潤(rùn)肺止咳，苔膩、痰黃者常用成藥溫膽片清痰熱。濕熱下注膀胱，下焦?jié)駸?，癥見小便赤痛，大便溏爛，舌紅或暗，苔黃膩，脈濡滑數(shù)，加萆薢分清飲溫腎泄?jié)嵋岳麧?，或加燈心草、通草、生甘草，?dǎo)濕熱從小便解。

2.2 各補(bǔ)臟虛，創(chuàng)育陰清熱利水法

2.2.1 補(bǔ)虛慎選時(shí)機(jī)，常選甘平滋陰之品 筆者認(rèn)為行補(bǔ)虛之法需謹(jǐn)慎，時(shí)機(jī)至關(guān)重要，需虛待邪去大半，才可漸以補(bǔ)法，過早補(bǔ)益助邪。AIHA虛在血，血屬陰，須滋陰以養(yǎng)血，徐徐圖之，使陰血充實(shí)，補(bǔ)足肝腎之虛。滋陰之品，如生地黃、熟地、阿膠等質(zhì)潤(rùn)味甘厚，過于滋膩，易助濕生滿，恐有礙去除濕邪，過補(bǔ)留邪為患。微寒味甘之品，如女貞子、墨旱蓮、白芍、石斛、麥冬等不甚滋膩，更利于滋陰補(bǔ)血[21]，合茵陳四苓散，可起“育陰清熱利水”之效。

2.2.2 四君子類補(bǔ)脾臟虛 AIHA虛在脾臟，常以四君子湯為補(bǔ)脾虛基礎(chǔ)方。重補(bǔ)氣生血，使氣旺血生，“氣為血之母”，氣足則血旺，氣能生血，氣又行津，補(bǔ)氣生血即可達(dá)氣血雙補(bǔ)，又可化津液防停濕。筆者常用加減如下：若脾濕重，可見肢體困重，苔厚膩等證，強(qiáng)利濕之效，使?jié)袢テ⒔。⑦\(yùn)則濕化，復(fù)中焦運(yùn)化職權(quán)。若腹脹滿，加入厚樸、枳殼行氣消脹；若發(fā)熱腹瀉者，加入葛根黃連黃芩湯止瀉痢，連芩少量予之，恐過于苦寒?dāng)∥笟?；痢下黃白、里急后重者，再入白頭翁湯清熱止利；若惡心嘔吐，加旋覆代赭湯或小半夏湯降逆止嘔，偏寒者加丁香柿蒂散；胃熱甚，加黃連、黃芩、竹茹清熱，或入梔子豉湯清宣郁熱；兼腹痛噯氣反酸者，加海螵蛸制酸止痛；胃寒嘔吐色清者，予小半夏湯；若胸悶痛，胸陽(yáng)不振者，加瓜蔞薤白半夏湯寬胸理氣；胸滿悶喘甚者，加葶藶子大棗湯瀉肺水以平喘。

2.2.3 以養(yǎng)肝為重，佐以疏肝、清肝、平肝 血虛因由脾虛，實(shí)為肝藏血不足，肝易郁熱化火，火邪易劫傷肝陰。一是養(yǎng)肝。AIHA屬貧血類病，肝藏血，體陰而用陽(yáng)，宜補(bǔ)肝不宜伐肝。AIHA髓腔中陰虛陽(yáng)亢，《內(nèi)經(jīng)》言：“壯水之主，以制陽(yáng)光”，二至丸養(yǎng)肝血不足，滋水涵木，抑其虛陽(yáng)。后期溶血未發(fā)作期，虛多邪少，亦常加二至丸補(bǔ)陰血，為復(fù)本之法。肝血不足失眠者，加酸棗仁湯養(yǎng)肝血。肝腎虛損，證見四肢酸軟，行走無(wú)力，加桑寄生、千斤拔、牛大力補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。二是疏肝，疏肝可杜絕肝郁之源，木氣沖達(dá)則血脈和暢，加四逆散、小柴胡類方疏肝調(diào)氣。三是清肝，木郁為火則橫逆犯脾，清肝泄火以助疏肝、養(yǎng)肝之用，加黛蛤散。四是平肝，肝血不足，水不涵木則陽(yáng)亢于上，加質(zhì)重之品鎮(zhèn)潛以平肝之用，如龍骨、石決明、牡蠣等。

2.3 止血不留瘀，祛瘀為生新法

2.3.1 瘀去則新血生 正如《血證論》曰：“凡治血者，必先以祛瘀為要”，舊血不去，新血斷然不生，以祛瘀為生新法。血虛者，祛除盤踞瘀血，促進(jìn)新血再生，非純補(bǔ)益氣血。不知祛瘀生新法，血虛斷然難以恢復(fù)，常加失笑散、桃仁、紅花等化瘀。以補(bǔ)血法與活血法共為祛瘀生新法，加丹參、雞血藤、赤芍、牡丹皮、玄參等活血化瘀。若瘀重實(shí)結(jié)，見包塊質(zhì)硬大，加川芎、姜黃、益母草、土鱉蟲、莪術(shù)、桃仁、紅花、水蛭等活血行氣兼破血逐瘀散結(jié)。

善用丹參、雞血藤活血補(bǔ)血。血證名家麻柔也常在兼見血小板減少的AIHA中加入丹參、雞血藤。丹參，味苦，微寒，歸肝心經(jīng)，祛瘀止痛，活血通經(jīng)，《本草便讀》載：“丹參，功同四物湯，能祛瘀生新?！钡⑽犊嗄苄梗钛笥谘a(bǔ)血。雞血藤，苦甘溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血活血通絡(luò)。《本草綱目拾遺》載：“大補(bǔ)氣血?！彪u血藤味甘能補(bǔ)，補(bǔ)血之功大于活血，研究發(fā)現(xiàn)雞血藤能增加貧血家兔的血紅蛋白量，具有抑制血小板聚集功能[22]。血少者，倍雞血藤；瘀多者，倍丹參；血少瘀多者，兩者同用。

2.3.2 常用炭類藥物止血保血 活血祛瘀有加重出血之弊。唐氏曰：“存得一份血，便保得一份命”，筆者常配止血法以保血，免因出血使僅存微血愈少。筆者常用炭類藥物止血，元代葛可久在《十藥神書》寫道：“血見黑則止?！贬槍?duì)不同部位出血，如偏于下，尿血便血者，加蒲黃炭、大黃炭、槐角散；偏于上，如鼻衄血者，加白茅根、側(cè)柏炭、梔子炭；不上不下者，均可使用三七粉沖服。護(hù)住未出之血，以防出血加重血虛,分部選藥止血。

2.3.3 出血急者，血宜速止 妙用三七粉沖服和簡(jiǎn)便中成藥口服，為筆者臨證常用的速止血法。碾末成粉，質(zhì)細(xì)易吸收，起效速，恰宜用于出血，需速止血者。

血小板減少者，一見鼻衄、齒衄，則慮內(nèi)臟出血之險(xiǎn)，治宜先急予止血法，再圖攻邪等他法。然三七素有“止血不留瘀”“傷科要藥”等贊譽(yù)，愚以為三七之妙用不可不知。另嶺南血證派常用自制成藥紫癜寧片與紫地合劑止血，并云南白藥散內(nèi)服止血，用于皮下紫癜者[23]。若火熱所致出血，斑疹蔓延迅速、舌紅、脈數(shù)者，加犀角地黃湯清營(yíng)涼血化瘀。另風(fēng)動(dòng)血，因風(fēng)氣竄動(dòng)，故血不寧而紫癜者，加入防風(fēng)、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)寧血。若瘀熱毒盛，紫癜大片色紫紅,加紫草、大青葉、青黛、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草解毒清熱。AIHA見血色素低、血小板低，常為虛實(shí)夾雜者，虛多實(shí)少，加仙鶴草、鹿銜草等補(bǔ)虛解毒止血。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，在AIHA的治療過程中，不離“濕”“熱”“瘀”“虛”疾病特點(diǎn)。筆者常年在嶺南地區(qū)，嶺南一帶氣候濕熱，診治該病受地域影響?；俭w素有內(nèi)濕，又外感天地之濕，內(nèi)外相合。治療應(yīng)重視整體觀念，審病查因，思天、地、人與病之關(guān)聯(lián)。

《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈，是主脾所生病者，水閉，黃疸?！薄秲?nèi)經(jīng)》言黃疸，提脾不提及肝。張仲景又言“太陰當(dāng)身黃”，點(diǎn)出太陰脾病發(fā)黃。溫病學(xué)派重肝膽而輕脾臟。脾之本色為黃色，本文將黃家病位重歸于脾。總之，AIHA為太陰脾濕發(fā)黃，總因脾虛生濕所致，有偏熱和偏寒之分。濕熱搏結(jié)，正虛邪盛發(fā)為陽(yáng)黃，此多見熱抗體AIHA。中州寒濕，脾腎陽(yáng)虛常為陰黃,屬冷抗體AIHA。

筆者認(rèn)為AIHA多邪實(shí)正虛，虛實(shí)夾雜，又復(fù)雜多變。既有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又臟腑虛損，陰精不足，虛陽(yáng)躁動(dòng)或瘀血停滯，邪毒內(nèi)犯諸多病變。濕熱蘊(yùn)結(jié)乃AIHA病機(jī)之關(guān)鍵所在。利濕為退黃大法，邪有出路，黃病自去。祛邪不必瞻前顧后，抓住“濕熱”為AIHA病之機(jī)要，藥達(dá)病所，祛除盤踞中土、遏阻肝木的濕濁邪氣，導(dǎo)濕熱從小便下，還中土運(yùn)化水谷精微之所，順肝木條達(dá)之性，復(fù)脾臟生化氣血之功，調(diào)肝臟平氣寧血。茵陳類方為治黃疸經(jīng)典方類，藥簡(jiǎn)力專。茵陳類方治療AIHA并非筆者一家之言，觀當(dāng)代諸家，楊淑蓮善用茵梔黃注射液、茵陳蒿湯治急黃。孫偉正亦自擬方以茵陳五苓散底方，并用以本病全程治療。更如姚乃中用茵陳五苓散將直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰[24]。與諸家共勉，茵陳類方治濕熱蘊(yùn)結(jié)型AIHA應(yīng)用廣泛，且療效確切。

AIHA本虛，緣由肝脾腎三臟虛損，治宜功補(bǔ)兼施，養(yǎng)肝為重，以攻為補(bǔ)，養(yǎng)肝為重。傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)里，脾胃為氣血生化之源。AIHA病及骨髓，陰精虧損。健脾運(yùn)可補(bǔ)足氣血，卻難填精血虧虛?！案尾徊匮?，血癥由生”是嶺南血證一派對(duì)中醫(yī)治療血證的創(chuàng)新總結(jié)。一者，肝主藏血，為人體血庫(kù)；二者，谷食入胃，氣化賴肝疏泄之性；三者，肝火橫逆犯脾，氣不寧則血不寧。筆者以養(yǎng)肝為重，兼疏肝、調(diào)肝、寧肝，調(diào)暢肝氣，以助脾運(yùn)。腎為癸水，乙癸同源，水虧不制相火，虛陽(yáng)躁動(dòng)，治宜滋陰潛陽(yáng)。另因濕熱為AIHA病源，用滲利之品導(dǎo)邪下出，祛邪復(fù)臟腑職權(quán)，亦是以攻為補(bǔ)。肝脾腎同治，以四君、四逆、二至等諸方合用，使氣血生生化源充足，固本而邪不生。

濕熱入血分成瘀，筆者認(rèn)為“瘀”貫穿AIHA病程的始終。熱煉血為瘀、血虛致瘀、溢血成瘀、久病生瘀，為AIHA生瘀的四大主因。瘀血不去，新血難生，唐容川主張祛瘀以生新，筆者采祛瘀生新法于AIHA瘀血兼貧血的治療。僅補(bǔ)氣血，增血效差。若壞血不去，好血不生，加活血化瘀兼補(bǔ)血的之品，如丹參、雞血藤。古人言血見黑則止，用炭藥止血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，炭炒提高鈣離子濃度，縮短凝血酶原活化時(shí)間，明顯增加鞣質(zhì)含量，達(dá)到增強(qiáng)止血效果[25]。

在“濕”“熱”“瘀”診治上，三者常同時(shí)兼見，利濕、清熱、化瘀與補(bǔ)虛同用，臨證各有側(cè)重。在“濕熱”的治療上，緊扣“脾濕發(fā)黃”，取張仲景“利其小便”的治療思路，常用清熱利濕法。在“虛”的治療上應(yīng)注意，AIHA損在臟，虛在血，以補(bǔ)臟虛為復(fù)本之法，養(yǎng)陰以實(shí)血脈，注意慎用滋膩之品，以防助濕邪，常用養(yǎng)陰生血法。在“瘀”的治療上，主張瘀血不去，新血不生，常用祛瘀生新法，同時(shí)又重視止血化瘀，含有“止血存血”之義。