蔣雪梅 頓耀艷

（三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系 湖北·宜昌 443002）

0 引言

案例學(xué)習(xí)(Case-based Learning,CBL)是一種有效的教學(xué)方法，可以把學(xué)生在學(xué)校學(xué)到的知識、概念和技能轉(zhuǎn)化到現(xiàn)實(shí)生活中的能力提高。案例研究是對實(shí)際案例的書面總結(jié)或綜合，案例需要學(xué)生梳理出涉及的關(guān)鍵問題，并確定解決案例的適當(dāng)策略。CBL的主要特征是通過案例、問題或探究來刺激和鞏固知識、技能和態(tài)度的獲取。案例將事件置于能夠促進(jìn)真實(shí)學(xué)習(xí)、批判性思維技能、演繹和歸納推理以及整體決策能力的環(huán)境或情境中[1]。

1 案例學(xué)習(xí)的概述

CBL是一種使用案例研究或案例報(bào)告的教學(xué)法，這些案例研究或案例報(bào)告是為教學(xué)目的而編寫的。案例研究是對實(shí)際案例的書面總結(jié)或綜合，要求學(xué)生梳理出涉及的關(guān)鍵問題，并確定解決案例的適當(dāng)策略。案例研究最常用于法律、社會工作、心理學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)和教育領(lǐng)域[2]。一個(gè)案例研究由一個(gè)引人入勝和/或有爭議的故事組成，通常是一個(gè)需要對科學(xué)原理有基本理解的困境。案例應(yīng)該是一個(gè)復(fù)雜的問題，以激發(fā)課堂討論和合作分析，并以學(xué)生為中心的現(xiàn)實(shí)和具體情況的探索。CBL是一種現(xiàn)代的敘事方式，旨在為學(xué)生提供真實(shí)的學(xué)習(xí)[3]。因此，CBL的一個(gè)重要方法是將故事的引出、分析和包含作為教學(xué)方法的主要形式?；诎咐耐评?CBR)定義了分析、組織和呈現(xiàn)故事以支持解決問題的基本原理和方法。大多數(shù)傳統(tǒng)的認(rèn)知理論都強(qiáng)調(diào)抽象的操作者是如何形成和應(yīng)用的，而CBR作為一種認(rèn)知模型，重視具體勝于抽象，做出具體的案例，并代表經(jīng)驗(yàn)。CBR還幫助我們了解專家是如何利用自己和他人的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推理和學(xué)習(xí)[4]。CBL的目標(biāo)包括：讓學(xué)習(xí)者參與討論；為學(xué)生提供分析、提出解決方案、評估潛在解決方案、解決問題或做決定的機(jī)會；讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮積極作用；幫助學(xué)習(xí)者提高高階思維能力和對所要學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解；并結(jié)合案例的內(nèi)容和討論過程。CBL的學(xué)習(xí)結(jié)果與學(xué)生整理事實(shí)數(shù)據(jù)、應(yīng)用分析工具、闡明問題、反思相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、得出與新情況相關(guān)的結(jié)論、識別他們感知到的問題、將故事的意義與他們自己的生活聯(lián)系起來的能力有關(guān)。帶著自己的背景知識和原則，提出觀點(diǎn)和問題，捍衛(wèi)自己的立場，并制定策略，分析數(shù)據(jù)，并產(chǎn)生可能的解決方案。Nkhoma等人最近的一項(xiàng)研究表明，基于案例的討論對豐富學(xué)生的學(xué)習(xí)成果有好處。他們對同一門課程的三組本科生的研究結(jié)果表明，在課堂案例討論中與同伴和講師的互動可以提高情感投入、小組互動和個(gè)人學(xué)習(xí)成績[5]。

2 案例學(xué)習(xí)在生物化學(xué)中的應(yīng)用和探討

生物化學(xué)中課程中有太多的事實(shí)和基本知識，很少有臨床應(yīng)用的例子，因此，要使生物化學(xué)作為一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)更好地與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，就需要新的學(xué)習(xí)模式。課程改革應(yīng)避免提供太多關(guān)于生物分子的有機(jī)化學(xué)的細(xì)節(jié)，而應(yīng)集中于與醫(yī)學(xué)相關(guān)的內(nèi)容[6]。醫(yī)學(xué)生需要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)的生物化學(xué)，我們必須盡量減少死記硬背材料，使信息牢固。最近，我們的教師批準(zhǔn)了一項(xiàng)醫(yī)學(xué)教育體制的改革，將傳統(tǒng)的教育方式轉(zhuǎn)變?yōu)楦呋有?、以學(xué)生為中心和自我導(dǎo)向的教育。在改革后的體系中，采取了綜合方法，即將醫(yī)學(xué)生物化學(xué)和分子生物學(xué)與其他基礎(chǔ)科學(xué)結(jié)合起來，采用以身體系統(tǒng)為導(dǎo)向的方法，而不是以往以學(xué)科為導(dǎo)向的方法。同時(shí)，對本科醫(yī)學(xué)生物化學(xué)課程進(jìn)行了修訂，以適應(yīng)新體系的要求。學(xué)生們在小組討論中接觸臨床情景，試圖在理論和實(shí)踐之間架起橋梁，從而過濾掉不必要的理論知識[7]。

許多研究都推薦早期臨床暴露有助于提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育的滿意度，避免從教科書到病人和疾病的突然過渡。它幫助醫(yī)學(xué)生適應(yīng)他們所選擇的職業(yè)，使他們的學(xué)習(xí)更加真實(shí)和相關(guān)聯(lián)。由于我們的學(xué)生在臨床前學(xué)習(xí)階段不可能有實(shí)際的患者經(jīng)歷，因此應(yīng)該尋求其他可能的臨床接觸方式?；诎咐膶W(xué)習(xí)(CBL)是一種使用引導(dǎo)探究方法的小組學(xué)習(xí)形式。該方法被證明有助于培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生解決問題的技能和批判性思維。它有助于在醫(yī)學(xué)課程中知識記憶和對基礎(chǔ)科學(xué)的正確認(rèn)識。與基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)相比，CBL以目標(biāo)導(dǎo)向的方式更有效地利用學(xué)生和教師的時(shí)間。每個(gè)CBL病例都有學(xué)習(xí)目標(biāo)，并在討論臨床資料和患者調(diào)查后向?qū)W生展示。在 CBL課程中，向?qū)W生展示臨床病例，提供教材和互聯(lián)網(wǎng)資源，并指導(dǎo)學(xué)生積極合作解決該案例所需的時(shí)間。CBL中的案例解決需要整合先前和新獲得的知識，并由引導(dǎo)者的問題指導(dǎo)，以保持團(tuán)隊(duì)在解決問題和實(shí)現(xiàn)案例預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)(ILOs)的正確軌道上。CBL已經(jīng)被推薦用于醫(yī)學(xué)生物化學(xué)教學(xué)。這種教學(xué)方法能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)生提供未來臨床實(shí)踐所必需的訓(xùn)練技能，即收集相關(guān)信息，巧妙地運(yùn)用基礎(chǔ)知識解決醫(yī)學(xué)問題[8]。

例如設(shè)計(jì)的案例，“女孩臉色蒼白，有黃疸病”，這是一個(gè)精心設(shè)計(jì)的丙酮酸激酶缺乏性溶血性貧血患者的病例，可以很好地解決最重要的糖酵解途徑及其與患者貧血的聯(lián)系。此外，血紅素降解和膽紅素產(chǎn)生的復(fù)雜途徑也很好地解釋了與患者黃疸的關(guān)系。簡單地說，CBL病例首先介紹個(gè)人信息、臨床表現(xiàn)、相關(guān)病史、體檢結(jié)果和需要做的檢查。其次是定義案例的學(xué)習(xí)目標(biāo)和指導(dǎo)性問題，以及闡述案例討論中涉及的相關(guān)生化概念、途徑或過程。

CBL課程幫助學(xué)生理解生物化學(xué)的代謝途徑，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)生物化學(xué)的興趣，CBL課程幫助學(xué)生修改了生物化學(xué)的信息，所有參與的工作人員都喜歡CBL在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床科學(xué)之間架起了橋梁；CBL打破了兩個(gè)科學(xué)領(lǐng)域之間的堅(jiān)冰。讓學(xué)生接觸到現(xiàn)實(shí)生活。臨床情況有助于醫(yī)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)生物化學(xué)內(nèi)容和思考策略。學(xué)生們參加實(shí)踐課程和學(xué)習(xí)生物化學(xué)變得更有興趣。應(yīng)用CBL的好處是一種積極的、以學(xué)生為中心的方法，而不是傳統(tǒng)的被動的、以導(dǎo)師為中心的學(xué)習(xí)方法。主動學(xué)習(xí)過程包括學(xué)生搜索和應(yīng)用從其他學(xué)科獲得的信息來討論案例。老師也喜歡對案件進(jìn)行深入的討論及團(tuán)隊(duì)合作，師生和學(xué)生之間的互動通過應(yīng)用CBL得到了改善。由于每個(gè)小組的學(xué)生人數(shù)較少，而且CBL課程具有互動性，因此指導(dǎo)教師對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行了更密切的跟蹤和監(jiān)控[9]。

絕大多數(shù)學(xué)生同意這種方法在促進(jìn)他們有意義的生物化學(xué)學(xué)習(xí)方面是有效的。CBL對學(xué)生感知和獲得所需知識無論是即時(shí)的還是相對長期的都是有價(jià)值的。討論以互動的方式進(jìn)行，通過教科書和互聯(lián)網(wǎng)，學(xué)生可以自己得到答案。這是一種積極的學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生參與到主題中來，并發(fā)展了他們的批判性思維技能。學(xué)生和工作人員對CBL方法的良好認(rèn)識，強(qiáng)烈推薦CBL應(yīng)用于所有生物化學(xué)主題和其他課程。一些報(bào)告顯示，CBL似乎可以對學(xué)生來說是一種有效的學(xué)習(xí)方法。促進(jìn)以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了批判性思維和提高解決問題的能力，因此CBL是一種比說教式教學(xué)法更好的教學(xué)/學(xué)習(xí)方法。學(xué)生掌握了知識，并受到啟發(fā)專注于生物化學(xué)概念。新教學(xué)方式改善了師生關(guān)系，使他們在科學(xué)和專業(yè)上受益，提高了他們的教學(xué)能力。教職員在第二學(xué)年的CBL課程中獲得了更多的經(jīng)驗(yàn)。此外，教職員發(fā)現(xiàn)用CBL教學(xué)生物化學(xué)是一種令人愉快的體驗(yàn)[10]。

3 案例學(xué)習(xí)在生理學(xué)中的應(yīng)用和探討

目前的課程以傳統(tǒng)的學(xué)科為中心的方法來教授基礎(chǔ)科學(xué)，很少嘗試結(jié)合病例和臨床問題。基礎(chǔ)課程以個(gè)案為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，幫助學(xué)生了解基礎(chǔ)科學(xué)與臨床知識之間的關(guān)系。創(chuàng)新的案例教學(xué)方法與學(xué)生的積極參與，可納入臨床基礎(chǔ)課程，以提高學(xué)習(xí)效果。在真實(shí)的患者情境中提供臨床背景，模擬或虛擬患者進(jìn)行基礎(chǔ)科學(xué)教學(xué)，為在醫(yī)學(xué)課程的臨床前階段引入早期臨床暴露創(chuàng)造了一條途徑[11]?；诎咐牟呗酝ㄟ^關(guān)注討論來解釋基礎(chǔ)科學(xué)對未來臨床實(shí)踐的效用來促進(jìn)學(xué)生參與。當(dāng)學(xué)習(xí)依賴于情境，并將其置于真實(shí)的患者情境中時(shí)，對內(nèi)容的理解和回憶會更好。以小組為單位提供以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法可促進(jìn)積極的學(xué)習(xí)[12]。

生理學(xué)的教學(xué)是基于系統(tǒng)的方法，每個(gè)系統(tǒng)的具體學(xué)習(xí)目標(biāo)最初是通過授課式的講座和小組教學(xué)會議，如輔導(dǎo)課和綜合教學(xué)向?qū)W生傳達(dá)。講座課程以臨床案例場景為錨定，并進(jìn)行互動。如在不同系統(tǒng)血液學(xué)、肌肉生理學(xué)、心血管生理學(xué)和腎臟生理學(xué)等中就可以進(jìn)行基于臨床病例的教學(xué)，通過讓學(xué)生選擇適當(dāng)?shù)呐R床特征、病理生理學(xué)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來對臨床問題作出診斷，來測試解決問題的要素。如列舉腎臟功能紊亂如慢性腎臟疾病的影響；可用具體的案例如65歲慢性腎功能衰竭患者，尿素、血清肌酐水平升高，尿比重1.010。以下哪個(gè)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)最不可能屬于這個(gè)人：選項(xiàng)包括：A.血紅蛋白8 g/dl；B.肌酐清除率降低；C.血漿K為2.5 mEq/L；D.低血漿碳酸氫鹽水平(小于22 mEq/L)等類似的例子；通過案例的學(xué)習(xí)可以從以下幾個(gè)方面提高學(xué)生的能力：（1）思維能力：學(xué)生識別、理解和應(yīng)用新知識解決結(jié)構(gòu)不良問題(案例)的能力；（2）先驗(yàn)知識學(xué)生與自身背景知識的聯(lián)系能力；（3）協(xié)作能力：學(xué)生參與小組工作的能力；（4）多角度：學(xué)生提出觀點(diǎn)和問題的能力，并對問題提出不同的解決方案；（5）自我調(diào)節(jié)：在老師的充分指導(dǎo)下，學(xué)生積極參與自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)過程的能力[13]。

4 案例學(xué)習(xí)（CBL)的挑戰(zhàn)

在醫(yī)學(xué)教育中，課程規(guī)劃和全面實(shí)施綜合方法并非易事。在實(shí)施CBL方面面臨著重大挑戰(zhàn)，例如，大量的學(xué)生和為數(shù)有限的訓(xùn)練有素的工作人員能夠發(fā)揮專家促進(jìn)者的作用。大量的學(xué)生和較少的教學(xué)小時(shí)數(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是強(qiáng)烈推動以教師為中心的教育的障礙。學(xué)生的建議包括在案例展示中增加視頻和動畫，在參加會議之前提供CBL材料，在CBL之前進(jìn)行課程修改以提高他們在案例討論中的表現(xiàn)，以及增加案例數(shù)量。CBL教學(xué)是一種全新的體驗(yàn)；但是，教師的一些教學(xué)習(xí)慣需要調(diào)整。還有增加工作負(fù)荷的教師和準(zhǔn)備CBL課程的耗時(shí)性質(zhì)，并測試這種教學(xué)模式對長期知識保留的影響，一些工作人員建議利用臨床醫(yī)生的幫助來準(zhǔn)備病例以減少時(shí)間和精力[9][13]。

5 結(jié)論

綜上所述，CBL在當(dāng)前工作中的引入取得了積極的成果。包括加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的關(guān)鍵技能，如解決問題、批判性思維、團(tuán)隊(duì)合作、時(shí)間管理和資源的最佳利用。提高了醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)性的認(rèn)識，有望緩解從學(xué)術(shù)教科書到實(shí)際醫(yī)學(xué)實(shí)踐的突然過渡。學(xué)生和教師都對它有積極的看法。相對于PBL等其他基于案例的教學(xué)方法，學(xué)生更喜歡CBL。學(xué)生以案例教學(xué)為導(dǎo)向，引入早期臨床暴露。促進(jìn)患者病例融入臨床基礎(chǔ)教育。在課程的臨床前階段，以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，如準(zhǔn)備就緒保證過程，可以與臨床病例相關(guān)信息混合，以推動基于病例的合作學(xué)習(xí)。學(xué)生小組的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為他們提供了一個(gè)團(tuán)隊(duì)凝聚力和提高學(xué)習(xí)效果的機(jī)會。除了上述提到CBL在生物化學(xué)，生理學(xué)的應(yīng)用外，在其他基礎(chǔ)科學(xué)課程的教學(xué)中采用CBL方法也取得了令人鼓舞的結(jié)果：如藥理學(xué)，微生物學(xué)及病理學(xué)等，這種教學(xué)模式對臨床前的基礎(chǔ)教育是非常有用的。