“刻意練習(xí)”在全科門診教學(xué)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

王 宏

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東·廣州 510260）

全科門診是全科醫(yī)生最主要的工作場(chǎng)所。門診教學(xué)需要培訓(xùn)學(xué)員良好的溝通能力，準(zhǔn)確、高效的病史采集能力，個(gè)體化的分析及診治能力，結(jié)構(gòu)化的全科臨床思維能力?！翱桃饩毩?xí)”理念在全科門診教學(xué)中有著多方面的優(yōu)勢(shì)，可以在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保證教學(xué)方法更加科學(xué)。

1 刻意練習(xí)的理念及特點(diǎn)

“刻意練習(xí)”作為一種訓(xùn)練方法最早源于心理學(xué)家安德斯·艾利克森的著作《刻意練習(xí)》。他在書(shū)中指中，“刻意練習(xí)”不是“意識(shí)練習(xí)”，而是依據(jù)特定目標(biāo)、讓學(xué)員有方向地進(jìn)行練習(xí)，以走出學(xué)習(xí)低效狀態(tài)，從而提升練習(xí)的效果。“刻意練習(xí)”體現(xiàn)出如下特點(diǎn)。（1）具有明確的目標(biāo)：傳統(tǒng)模式下的訓(xùn)練采用了“自我可接受”的方式，練習(xí)難以快速取得進(jìn)步?！翱桃饩毩?xí)”在練習(xí)前設(shè)定了具體的目標(biāo)。（2）走出“舒適區(qū)”：大腦具有自適應(yīng)性。如果在舒適區(qū)之外設(shè)置通過(guò)努力可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，練習(xí)者的能力能得以迅速提升。（3）注重練習(xí)中的專注：練習(xí)者時(shí)要將注意力集中于任務(wù)的完成。專注的練習(xí)有利于創(chuàng)建心理表征，調(diào)整知識(shí)技能需要的心理結(jié)構(gòu)。（4）及時(shí)反饋并加以改進(jìn)：練習(xí)者的表現(xiàn)水平可以量化，用客觀指標(biāo)確定練習(xí)者的訓(xùn)練效果，技能與心理表征間可以建立起良性循環(huán)，使練習(xí)者的技能快速發(fā)展，強(qiáng)化了練習(xí)者的認(rèn)知。

2 全科門診教學(xué)的重要性

臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為具有獨(dú)立行醫(yī)資格醫(yī)生的必經(jīng)之路，是將院校所學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用并積累臨床經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。全科門診教學(xué)是全科臨床實(shí)踐的重要組成部分，門診教學(xué)需要結(jié)合全科醫(yī)生的工作特點(diǎn)，強(qiáng)化全科學(xué)員的接診能力，保證其崗位勝任力。帶教老師需要采用科學(xué)的教學(xué)方法，將診療經(jīng)驗(yàn)及技巧傳遞給學(xué)員，使其熟練掌握全科門診診療的基本技能，并成為會(huì)看“病+人”的全科醫(yī)生。健康教育是社區(qū)管理中非藥物治療的重要環(huán)節(jié)，也是全科醫(yī)生工作的重要組成部分。健康教育不是開(kāi)一堂課，大家一起講講就可以了，而是貫穿于病人就診、復(fù)診、訪視等多次溝通交流之中，制定個(gè)性化的健康計(jì)劃。在病人就診中，就可以進(jìn)行健康教育，并且根據(jù)患者自身運(yùn)動(dòng)、飲食、心理和社會(huì)的因素綜合考慮，同病人溝通，共同量身制定適合于自身的健康方式，真正達(dá)到健康干預(yù)。

3 “刻意練習(xí)”理念應(yīng)用于全科門診教學(xué)的必要性

針對(duì)全科醫(yī)生的規(guī)培，傳統(tǒng)的門診教學(xué)多數(shù)是在門診診療過(guò)程，結(jié)合接診病人，適時(shí)的穿插理論知識(shí)灌輸以及反思教育。學(xué)員在培訓(xùn)中處于被動(dòng)接受狀態(tài)，培訓(xùn)內(nèi)容難以兼顧個(gè)體化與可遷移性，學(xué)習(xí)效果難免受到影響。“刻意練習(xí)”作為一種教學(xué)手段，應(yīng)用于門診教學(xué)是以病例為媒介，結(jié)構(gòu)化的目標(biāo)評(píng)估體系為基礎(chǔ)，循環(huán)遞進(jìn)的教學(xué)方法。“刻意練習(xí)”基于臨床典型病例，帶教老師個(gè)體化運(yùn)用細(xì)化的評(píng)估量表，引導(dǎo)學(xué)員在接診的各個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)用結(jié)構(gòu)化的思維模式，準(zhǔn)確的調(diào)用相應(yīng)的知識(shí)來(lái)完成接診工作。在門診全科教學(xué)中應(yīng)用“刻意練習(xí)”理念，可全面培養(yǎng)學(xué)員理論與實(shí)際相結(jié)合的“真實(shí)世界”接診能力。

4 “刻意練習(xí)”應(yīng)用于全科門診教學(xué)體現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)

4.1 更好地適應(yīng)全科門診教學(xué)的特點(diǎn)

全科門診具有極強(qiáng)操作性，需要學(xué)員建立起臨床思維并具有相應(yīng)的臨床技能。全科醫(yī)生的臨床技能提升是反映教學(xué)水平的關(guān)鍵指標(biāo)。而傳統(tǒng)的門診帶教依靠帶教老師的填鴨式的教育，采用了“師徒式”的操作示范，導(dǎo)致學(xué)員的臨床思維能力相對(duì)不足，教學(xué)沒(méi)有緊密結(jié)合臨床管理及技能提升，教學(xué)中針對(duì)學(xué)員的訓(xùn)練存在隨意性強(qiáng)、缺乏代入感、積極性不高等問(wèn)題。全科學(xué)員在診療過(guò)程中會(huì)遇到相關(guān)理論的概念知識(shí)，難于在實(shí)踐中學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)?？桃饩毩?xí)使病例分析有了更加明確的目標(biāo)，有利于保證教學(xué)效果。特別是對(duì)學(xué)員在相應(yīng)的接診環(huán)節(jié)，實(shí)施精細(xì)的訓(xùn)練及反饋，保證教學(xué)主題更加突出，學(xué)員的訓(xùn)練更具系統(tǒng)性，教學(xué)效果因此得以提升。

4.2 在較短時(shí)間內(nèi)顯著提升教學(xué)和培養(yǎng)效果

全科門診的相關(guān)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的積累，是造就全科醫(yī)師具有臨床思維能力的重要途徑，而臨床思維存在于對(duì)患者的治療中，存在于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累中，這需要醫(yī)生具有識(shí)別問(wèn)題，分析問(wèn)題的能力，會(huì)基于對(duì)證據(jù)的判斷作出正確的治療決策。全科醫(yī)生立足社區(qū)，門診接診人流量較大，需要在較短時(shí)間內(nèi)正確處理不同的臨床問(wèn)題。因此需要建立清晰、高效心理表征，以應(yīng)付日常的門診工作?！翱桃饩毩?xí)”可以通過(guò)在與患者交流、采集病史、分析病情、確定診治方案的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的性的系統(tǒng)化的訓(xùn)練與反饋，全面提升其獨(dú)立接診的能力。

4.3 追隨高水平導(dǎo)師提升學(xué)習(xí)效果

“刻意學(xué)習(xí)”需要一位高水平的導(dǎo)師，他可以通過(guò)專業(yè)水平將學(xué)員的學(xué)習(xí)主題分解為幾個(gè)關(guān)鍵要素，系統(tǒng)地規(guī)劃學(xué)習(xí)過(guò)程，確定不同階段的學(xué)習(xí)重點(diǎn)，然后在持續(xù)指導(dǎo)過(guò)程中督促學(xué)員完成學(xué)習(xí)任務(wù)。針對(duì)如何提高基層實(shí)習(xí)基地全科門診教學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)提出了“雙導(dǎo)師制”教學(xué)模式，即全科醫(yī)師在臨床基地和基層實(shí)習(xí)基地各設(shè)一名導(dǎo)師，第一導(dǎo)師為責(zé)任導(dǎo)師，臨床教學(xué)基地的臨床教師負(fù)責(zé)臨床專業(yè)知識(shí)、科學(xué)思維問(wèn)題解決和綜合科研能力培養(yǎng)；第二名導(dǎo)師為合作導(dǎo)師，由基層實(shí)習(xí)基地普通教師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)。其優(yōu)點(diǎn)是全科醫(yī)生與導(dǎo)師之間的溝通顯著改善，學(xué)員成績(jī)和學(xué)員滿意度顯著提高，有助于全科醫(yī)生科研能力的提高。而全科醫(yī)生科研的發(fā)展，僅僅依靠自己很難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)楫?dāng)我們面臨一個(gè)新的領(lǐng)域時(shí)，我們的全科門診醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)很難讓我們判斷清楚那些才是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，也許我們自以為學(xué)到有價(jià)值的東西，其實(shí)可能并不重要。學(xué)習(xí)導(dǎo)師是我們學(xué)習(xí)過(guò)程中的“外部反饋”，可以讓我們清晰感知自己的進(jìn)步和缺點(diǎn)。與“外部反饋”相對(duì)應(yīng)，優(yōu)秀的學(xué)習(xí)者會(huì)進(jìn)行高效的“自我反饋”。與外部反饋?zhàn)饔糜陉P(guān)鍵時(shí)刻、瓶頸階段相比，自我反饋操作更靈活，能夠覆蓋全科門診教學(xué)學(xué)習(xí)的全過(guò)程。

4.4 刻意練習(xí)—及時(shí)反饋—提升教學(xué)效果

刻意練習(xí)的最好方法之一，是找一個(gè)理想的學(xué)習(xí)環(huán)境。那怎樣的學(xué)習(xí)環(huán)境算是理想的呢？關(guān)鍵因素只有四個(gè)字：及時(shí)反饋。反饋式教學(xué)模式是在普通門診培訓(xùn)考核過(guò)程中增加反饋環(huán)節(jié)，有利于提高教學(xué)質(zhì)量。目前，我國(guó)大部分高校和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)訓(xùn)基地的學(xué)員評(píng)價(jià)模式仍以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，大多數(shù)反饋是評(píng)估后的反饋總結(jié)，而反饋教學(xué)模式傾向于過(guò)程性評(píng)價(jià)，在評(píng)估過(guò)程中，不同角色的人員參與反饋過(guò)程，給予即時(shí)反饋，并使用多種形成性評(píng)估量表，例如Mini CEX向全科醫(yī)生提供反饋，形成完整的反饋系統(tǒng)，幫助全科醫(yī)生記錄，從多個(gè)角度和維度反思和總結(jié)學(xué)習(xí)過(guò)程。目前，提供反饋的方式主要有兩種。一是形成性評(píng)價(jià)教學(xué)模式，采用形成性評(píng)價(jià)體系，采用自我評(píng)價(jià)、同伴評(píng)價(jià)、小組評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)等多種評(píng)價(jià)方法，及時(shí)向?qū)W員反饋[7]；二是采用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)估和培養(yǎng)學(xué)員的教學(xué)模式。具體來(lái)說(shuō)，每個(gè)學(xué)員接受兩次標(biāo)準(zhǔn)化患者。第一次接待后，根據(jù)評(píng)分表對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行評(píng)分并反饋。1～2個(gè)月后，學(xué)員再次接受不同的標(biāo)準(zhǔn)化患者，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行評(píng)分和反饋。全科培訓(xùn)基地發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化患者的使用可以更好地提高全科醫(yī)生的臨床接受能力，尤其是歷史收集和體格檢查，提高全科醫(yī)生醫(yī)患溝通技巧[8]。形成性評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)全體科學(xué)工作者綜合能力的提高，但其不足之處在于對(duì)教師的知識(shí)和精力提出了更高的要求。使用SP反饋可以更好地提高學(xué)員的臨床接受能力，尤其是在病史收集和體檢方面，但臨床思維有待提高。

5 結(jié)束語(yǔ)

“刻意練習(xí)”與全科門診教學(xué)加以結(jié)合，可以使全科學(xué)員在實(shí)踐中完成個(gè)體化反復(fù)練習(xí)，創(chuàng)建心理表征，使學(xué)員在學(xué)校期間形成結(jié)構(gòu)化的全科臨床思維，有助于其提升其專業(yè)技能，培訓(xùn)質(zhì)量因此得以提升。在全科門診教學(xué)中，基于刻意練習(xí)理念還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善規(guī)培方法，提升規(guī)培效果。