焦蕾蕾

(山東省臨沂市蘭山區(qū)柳青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 山東 臨沂 276000)

宮頸癌放療治療方案劃分為體外放療和體內(nèi)放療兩種類型，其中體內(nèi)放療是近距離照射，將放射源密封之后置入到患者的陰道、宮腔之內(nèi)進(jìn)行照射，從而對(duì)患者進(jìn)行治療。后裝治療的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在準(zhǔn)確性出色且療效穩(wěn)定，能夠避免大面積照射對(duì)正常組織可能產(chǎn)生的損害問題。而照射的部位包括宮頸、宮體、陰道和宮旁組織。考慮到整個(gè)治療過程可能會(huì)讓患者產(chǎn)生不適感和痛苦感，因此對(duì)患者采取的護(hù)理措施將直接關(guān)系到治療方案的有效實(shí)施。現(xiàn)代影像技術(shù)支持下的三維后裝技術(shù)發(fā)展成熟，與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施也應(yīng)該得到有效改進(jìn)提升質(zhì)量。

1 現(xiàn)階段宮頸癌腔內(nèi)后裝治療方案

腔內(nèi)后裝治療的優(yōu)勢(shì)在于使用高活度放射性源的每次照射時(shí)間可控制在十幾分鐘以內(nèi)，從而大幅減輕患者的痛苦程度，另外宮腔和陰道施源器非常靈活多樣，能夠適用于不同類型的腫瘤病變和解剖結(jié)構(gòu)差異，病變?cè)谝欢ǔ潭壬峡沙C正患者的子宮異常。配置的個(gè)體化治療計(jì)劃系統(tǒng)能夠調(diào)整放射源劑量分布，根據(jù)宮頸癌的大小和重要器官來展開優(yōu)化。

1.1 CT引導(dǎo)三維后裝治療

在長(zhǎng)期的技術(shù)發(fā)展進(jìn)程當(dāng)中，以X光片為基礎(chǔ)的二維后裝模式得到了廣泛應(yīng)用，但其缺陷在于無法有效地體現(xiàn)出腫瘤的具體狀態(tài)，包括大小、區(qū)域以及腫瘤和周圍組織之間的聯(lián)系等。CT與X光相比，其優(yōu)勢(shì)在于空間分辨率和密度分辨率更高，橫斷掃描模式可以避免器官出現(xiàn)重疊問題。如果腫瘤對(duì)周圍組織出現(xiàn)侵犯后，那么采用CT引導(dǎo)比X光引導(dǎo)更加穩(wěn)定，后裝治療階段的劑量評(píng)估工作更加穩(wěn)定。在一些研究當(dāng)中也提到，CT引導(dǎo)下的三維后裝治療可以提升靶區(qū)覆蓋度。與原有的二維后裝治療相比，患者不會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的不良反應(yīng)因此方案具有可行性。

1.2 MRI引導(dǎo)三維后裝治療

盡管CT引導(dǎo)的后裝腔內(nèi)治療比MRI的效果更加穩(wěn)定，但CT自身的缺陷在于對(duì)軟組織的分辨率比較低，對(duì)于腫瘤的形狀、大小等區(qū)分難度較大，對(duì)于腫瘤的勾畫可能存在誤差。治療過程當(dāng)中選擇MRI進(jìn)行掃描時(shí)則可以取得更加穩(wěn)定的效果。而CT與MRI融合之后，將軟組織分辨能力良好的MRI和CT圖像進(jìn)行重疊融合，腫瘤區(qū)域可以清晰直觀地展現(xiàn)在醫(yī)生面前。隨著未來放療治療對(duì)于精準(zhǔn)度要求的提升，結(jié)合現(xiàn)階段的臨床條件，讓患者在首次治療之前進(jìn)行MRI檢查，并且將CT和MRI圖像融合后勾畫靶區(qū)，其效果更加突出。

1.3 PET-CT引導(dǎo)三維后裝治療

計(jì)算機(jī)斷層現(xiàn)象是當(dāng)前能夠在活體上顯示出生物分子代謝和神經(jīng)介質(zhì)活動(dòng)的唯一影像學(xué)手段，靈敏度非常高。即便是在疾病處于早期分子水平變化階段，CT和MRI無法做出明確診斷時(shí)，PET-CT就可以在病變形態(tài)結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)變化時(shí)獲取三維影像開展定量分析。將PET與CT進(jìn)行融合之后，腫瘤的代謝顯像和病灶問題可以得到體現(xiàn)，為臨床確定正常組織和病灶信息提供參考依據(jù)，這對(duì)于臨床治療方案的選擇以及劑量分布評(píng)估工作的現(xiàn)實(shí)作用十分明顯。有既往的研究提到了PET-CT引導(dǎo)后裝腔內(nèi)治療方案有著良好的無病生存率和臨床控制率。不過該方法的主要缺陷是成本消耗較高，只有國(guó)外的某些治療場(chǎng)所能夠大范圍推廣[1]。

1.4 超聲引導(dǎo)三維后裝治療

MRI的缺陷同樣在于時(shí)間消耗較大，特別是在設(shè)備未處于放射治療部門之內(nèi)時(shí)要耗費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間，不得不采用CT掃描定位。近年來的研究當(dāng)中開始將超聲作為一種重要的輔助手段，比單純采用CT圖像改進(jìn)了靶區(qū)體積過度估計(jì)問題，同時(shí)降低了器官的受照射劑量，與MRI保持相對(duì)接近的劑量結(jié)果，操作過程也更加簡(jiǎn)便。

1.5 優(yōu)化方式分析

CHEN Xin-xin, CAI Ji-ping, CHENG Jin-wei, ZHOU Xiao-qing, SHEN Ya, LI Jian, WEI Rui-li

后裝腔內(nèi)治療的優(yōu)化方法主要是采用基于A點(diǎn)的劑量點(diǎn)優(yōu)化方案，選擇相同的劑量參考點(diǎn)之后讓每個(gè)駐點(diǎn)都能采取統(tǒng)一的駐留時(shí)間以獲取梨形曲線。不過每一名女性的子宮、陰道形狀都存在差異，如果不結(jié)合患者的實(shí)際情況則無法完成個(gè)體化優(yōu)化，使得處方劑量未能對(duì)靶區(qū)進(jìn)行全覆蓋，或是導(dǎo)致直腸、膀胱等器官受照射劑量過多。現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展使得基于CT和MRI圖像成為了主流優(yōu)化措施，在給出靶區(qū)處方劑量、限制劑量之后確定最佳技術(shù)方案[2]。

2 宮頸癌腔內(nèi)后裝治療護(hù)理措施

現(xiàn)代護(hù)理理念的革新使得宮頸癌腔內(nèi)后裝治療的護(hù)理更加關(guān)注，了解患者的身心狀態(tài)，以健康教育和心理疏導(dǎo)等方式消除患者的緊張焦慮情緒，并控制不良反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)。需要注意的是，癌癥患者在深受疾病折磨的同時(shí)，在治療環(huán)節(jié)當(dāng)中同樣也承受治療反應(yīng)痛苦。從護(hù)理角度來看需要實(shí)施整體護(hù)理和康復(fù)支持，主要的護(hù)理問題應(yīng)針對(duì)患者知識(shí)缺乏、潛在性功能改變、疼痛與并發(fā)癥感染問題所展開。

2.1 心理干預(yù)

心理干預(yù)主要是針對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良情緒所采取的控制方案，原因在于宮頸癌患者本身具有比較復(fù)雜的心理狀態(tài)，大多數(shù)女性對(duì)于疾病會(huì)產(chǎn)生明顯的恐懼、焦慮感，特別是一些比較年輕甚至是有生育需求的患者來說，她們對(duì)于家庭的重視程度和對(duì)治療的期望使得產(chǎn)生了錯(cuò)誤的預(yù)估。作為護(hù)理人員，需要對(duì)患者進(jìn)行心理安撫讓患者感受到人文關(guān)懷。具體來看，可以先向患者和家屬介紹有關(guān)宮頸癌的治療現(xiàn)狀和治療方案，從而消除患者的緊張、焦慮情緒，鼓勵(lì)患者將自己的需求勇敢表達(dá)出來。例如針對(duì)患者可能出現(xiàn)的各種不良心理狀態(tài)，提供心理支持和社會(huì)支持措施，以音樂、社交活動(dòng)等作為載體幫助患者排解情緒，包括向其說明可能出現(xiàn)的各類反應(yīng)，如直腸反應(yīng)、膀胱反應(yīng)、宮頸陰道反應(yīng)等。手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活，6個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

綜合來看，健康教育的作用在于加強(qiáng)婦女的保健意識(shí)，讓患病人群了解到宮頸癌可以被早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，并且在生活當(dāng)中正確評(píng)估宮頸癌的發(fā)病高危因素。例如，有性生活史的婦女應(yīng)常規(guī)接受宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，每1～2年進(jìn)行一次檢查，有異常情況應(yīng)展開進(jìn)一步處理。對(duì)于已婚婦女，特別是絕經(jīng)前后月經(jīng)異常和接觸性出血者需及時(shí)就醫(yī)。

2.2 陰道與后裝治療護(hù)理

宮頸癌患者一般伴有潰瘍和腫瘤壞死合并感染行為，因此在治療環(huán)節(jié)應(yīng)做好對(duì)于患者的陰道清潔護(hù)理，及時(shí)地沖洗引導(dǎo)將其中的分泌物、壞死素質(zhì)等全部去除，從而避免可能產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)。值得一提的是，在沖洗陰道給藥之后，還可以對(duì)一些原有的宮頸炎癥起到不同程度的控制作用。在整個(gè)清潔措施當(dāng)中利用沖洗裝置和水位差壓力將配置好的陰道沖洗液注入之后，對(duì)后穹窿等部位全部清理，每日常規(guī)清理1次以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。

在正式開始后裝治療時(shí)，治療前30min讓患者將大小便全部排空然后徹底清洗一次陰道。患者治療階段去截石位，使用擴(kuò)陰器充分地暴露陰道和子宮之后，讓患者保持放松，協(xié)助開展施源過程。使用紗布填塞施源器之后展開相關(guān)操作。需注意的是如果宮頸癌導(dǎo)致膿液、分泌物過多，那么使用雙氧水進(jìn)行清理之后再次回復(fù)治療，治療階段護(hù)理人員要高度關(guān)注患者本身的狀態(tài)變化，例如當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、體位改變時(shí)則要及時(shí)停止治療過程，然后將放射源全部返回后作出調(diào)整。

2.3 治療后護(hù)理

治療后護(hù)理的核心在于預(yù)防各類不良反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)，后裝照射部位包括宮體、宮頸、陰道和宮旁組織，早期放射反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致局部黏膜組織炎癥和潰瘍問題，患者通常情況下會(huì)出現(xiàn)燒灼感以及表現(xiàn)出陰道的炎癥反應(yīng)。例如放射性陰道炎或?qū)m腔積液等問題不僅會(huì)在整個(gè)放療階段出現(xiàn)，同時(shí)在放療結(jié)束之后也有出現(xiàn)的可能性。一般而言放療結(jié)束后的6-12個(gè)月仍然要對(duì)患者進(jìn)行陰道清潔以預(yù)防感染問題，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防[4]。

典型的并發(fā)癥是放射性皮炎，為了預(yù)防此類并發(fā)癥，需保持患者會(huì)陰部、盆腔等區(qū)域的皮膚清潔，始終著寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣褲，讓放射治療部位可以保持干燥。另外，如果患者在護(hù)理期間出現(xiàn)紅斑、瘙癢甚至是表皮剝落等接近皮膚潰瘍的現(xiàn)象時(shí)使用爐甘石洗劑和燒傷膏外敷。另一典型的并發(fā)癥為泌尿系統(tǒng)問題，例如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等膀胱刺激現(xiàn)象需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每日患者的飲水量要達(dá)到2000ml以上，每日進(jìn)行1次陰道沖洗。治療結(jié)束后要關(guān)注對(duì)于患者展開的復(fù)查，復(fù)查頻率為每月1次，連續(xù)3次，之后延長(zhǎng)至每3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查3次之后固定位每半年復(fù)查1次。復(fù)查的作用在于確定患者宮頸癌的恢復(fù)情況(是否有轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)問題)，同時(shí)給患者和的康復(fù)治療和并發(fā)癥預(yù)防提供指導(dǎo)，保障患者的生活質(zhì)量[5]。

3 后續(xù)治療與護(hù)理的注意事項(xiàng)

3.1 施源器選擇

傳統(tǒng)的腔內(nèi)后裝治療措施包括巴黎法、曼徹斯特法、斯德哥爾摩法三種系統(tǒng)，但是在臨床工作當(dāng)中考慮到宮頸癌本身存在差異性且腫瘤形態(tài)不一，為了提升施源器的效果，需要在治療和護(hù)理方面做好綜合改進(jìn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)多采用三管式后裝施源器，其結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)的腔內(nèi)照射方法比較接近，宮腔管在子宮腔內(nèi)，而陰道施源器則位于陰道穹隆。由于很多宮頸癌患者在就診治療時(shí)已經(jīng)處于疾病中晚期，此時(shí)患者癌組織比較脆弱容易受損，加上患者的子宮位置異常、子宮發(fā)育異常和宮頸外口變形問題，施源器可能無法直接準(zhǔn)確地到達(dá)子宮腔區(qū)域，給護(hù)理和治療帶來難度[6]。因此后續(xù)器械護(hù)士可以考慮配合醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下置放施源器，一方面減少操作風(fēng)險(xiǎn)提升成功率，另一方面展開技術(shù)層面的優(yōu)化創(chuàng)新。某些陰道壁彈性較差或是腫瘤比較大的患者，在放置

3.2 分割模式選擇

后裝腔內(nèi)的治療歷史相對(duì)較短，當(dāng)前也尚未形成公認(rèn)的劑量分割方式標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下劑量分割標(biāo)準(zhǔn)和治療過程之間存在著關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了外照射和近距離放射在縮短治療周期時(shí)往往可以更好地控制局部腫瘤，這對(duì)于接受化療的患者而言現(xiàn)實(shí)意義非常突出。高劑量后裝雖然可以實(shí)現(xiàn)治療時(shí)間的縮短，但是在施源器安置之后轉(zhuǎn)運(yùn)和治療環(huán)節(jié)仍然會(huì)有位移情況的產(chǎn)生，此時(shí)還要考慮到駐留點(diǎn)權(quán)重等因素，在減少劑量偏差的同時(shí)結(jié)合治療過程來明確劑量分割規(guī)范性要求等。

4 結(jié)語(yǔ)

作為發(fā)病率較高的惡性腫瘤，后裝腔內(nèi)治療的發(fā)展給疾病的控制提供了關(guān)鍵的技術(shù)支持，而相關(guān)護(hù)理工作也應(yīng)該成為后續(xù)環(huán)節(jié)的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐當(dāng)中不僅要考慮到CT、MRI和PET引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝治療方案，同時(shí)需關(guān)注患者的心理干預(yù)、生活治療、衛(wèi)生護(hù)理等多個(gè)方面。