王 娜

(山東省臨沂市蘭山區(qū)柳青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 山東 臨沂 276000)

通常情況下理想的促宮頸成熟方法和宮頸的自然生理成熟比較接近，既不會引起產(chǎn)婦的子宮收縮也不會導(dǎo)致子宮受到過度刺激，引起胎膜早破和其它問題，而選擇合理恰當(dāng)?shù)拇賹m頸成熟方法對于引產(chǎn)至關(guān)重要。宮頸球囊通過機械擴張和直接壓迫的方式來擴張宮頸誘發(fā)宮頸反射，增加內(nèi)源性的前列腺素合成以達(dá)到促宮頸成熟引產(chǎn)的目的。不過考慮到宮頸球囊的放置過程本質(zhì)上屬于機械性刺激，對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理能夠改善引產(chǎn)效果讓其建立自信心，保持良好的宮頸成熟度。特別是對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦等高危妊娠者而言，采取護(hù)理措施的現(xiàn)實作用也非常突出。

1 足月妊娠促宮頸成熟的有關(guān)內(nèi)容

1.1 宮頸生理特性

從組織學(xué)的角度分析，宮頸包括上皮、結(jié)締組織、平滑肌和腺體等，其中結(jié)締組織是主要的成分，包括纖維細(xì)胞和間質(zhì)等。在妊娠中期階段開始，宮頸組織就會發(fā)生改變，產(chǎn)生生化和生理學(xué)方面的改變，宮頸條件趨于成熟。宮頸成熟的本質(zhì)特征是隨著妊娠的進(jìn)展，子宮頸結(jié)締組織當(dāng)中的膠原酶活性增加，間質(zhì)當(dāng)中出現(xiàn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，通常情況下宮頸成熟的組織學(xué)變化會隨著孕齡而改變，但也有個體差異的存在。穩(wěn)定和理想的促宮頸成熟方法需要和宮頸自然成熟的生理過程保持接近，讓宮頸變軟并且能夠擴張，從而提升引產(chǎn)過程的成功率縮短從引產(chǎn)到自然分娩所消耗的時間。

1.2 促宮頸成熟的主要方法

(1)藥物法。目前，在促宮頸成熟的臨床實踐當(dāng)中，藥物法是非常常見的一種方法，現(xiàn)在主要藥物類型包括前列腺素制劑等。其作用機制包括三個方面的內(nèi)容，一是作用于宮頸的結(jié)締組織讓基質(zhì)當(dāng)中的硫酸角質(zhì)素和透明質(zhì)酸增加，引起蛋白多糖含量和結(jié)構(gòu)的變化，進(jìn)一步增加宮頸水分，從而促進(jìn)宮頸軟化；二是對宮頸和子宮平滑肌產(chǎn)生作用以達(dá)到引產(chǎn)的目的；第三則是讓子宮肌細(xì)胞縫隙連接結(jié)構(gòu)水浪增加，從而提升子宮對于催產(chǎn)素的敏感程度。催產(chǎn)素、間苯三酚等藥物也有著不同的效果，具體應(yīng)用視產(chǎn)婦需求決定。

(2)氣囊導(dǎo)管法。這種方法是利用低位水囊、雙球囊導(dǎo)管等進(jìn)行輔助，并且通過機械擴張直接壓迫宮頸的方式以誘發(fā)宮頸反射，剝離下端子宮胎膜讓脫膜細(xì)胞內(nèi)的溶酶體被破壞，以改善宮縮現(xiàn)象，其應(yīng)用前景非常廣闊[1]。

2 宮頸球囊輔助自然分娩以及相關(guān)護(hù)理過程

2.1 操作方法

操作過程當(dāng)中需排空膀胱，孕婦取膀胱截石位常規(guī)消毒鋪無菌巾，以無菌陰道內(nèi)窺鏡撐開陰道暴露宮頸之后進(jìn)行消毒。利用卵圓鉗鉗夾球囊宮頸擴張器沿著宮頸口緩慢地進(jìn)入宮頸內(nèi)口上方，之后向球囊內(nèi)注入無菌生理鹽水之后關(guān)閉導(dǎo)管末端向外拉導(dǎo)管，當(dāng)存在阻力后表明子宮球囊已經(jīng)貼近宮頸內(nèi)口區(qū)域。要取出之前先要將球囊內(nèi)的液體全部排空之后再拉出導(dǎo)管，如果孕婦出現(xiàn)陰道出血、子宮強直收縮等問題時需要快速取出導(dǎo)管。

引產(chǎn)之前需要和孕婦本人、家屬進(jìn)行密切溝通，首先詳細(xì)介紹引產(chǎn)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險問題、并發(fā)癥等，在仔細(xì)地核實孕周之后，防止因過早乃至不必要的人為引產(chǎn)。檢查內(nèi)容包括骨盆內(nèi)容量、胎兒大小、胎兒方位等，同時還要對孕婦的陰道分泌物進(jìn)行檢查防止因陰道炎等引發(fā)逆行感染。引產(chǎn)正式開始之前需要做好胎心檢測以了解胎心情況，對于一些妊娠期并發(fā)癥或是合并癥者(例如妊娠期糖尿病)，引產(chǎn)前還需對疾病的嚴(yán)重程度作出判斷，尤其是對不適宜引產(chǎn)者要選擇手術(shù)終止妊娠，及時地掌握宮頸球囊的操作方法和術(shù)后護(hù)理要求之后，及時地處理可能產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)[2]。

綜合來看臨床研究結(jié)果已經(jīng)證實了宮頸球囊擴張是一種安全而有效的引產(chǎn)方法，其引產(chǎn)指征也在不斷地被探索。特別是在二胎政策開放之后，瘢痕子宮孕婦、高齡孕婦數(shù)量不斷增加，子宮頸擴張球囊也被應(yīng)用于瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)環(huán)節(jié)。但需要注意的是引產(chǎn)指征非常重要，明確引產(chǎn)指征并且加強對于母胎情況的監(jiān)測是提升其安全性的關(guān)鍵點，例如當(dāng)前球囊的放置時間都在12h以內(nèi)，是否需要延長放置時間以促進(jìn)宮頸成熟等還需要后續(xù)的研究結(jié)果來進(jìn)行證實?？偠灾?，對于具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，或是分娩后產(chǎn)后出血將危害到產(chǎn)婦狀態(tài)的前提下，宮頸球囊可以被作為一種預(yù)防性的措施得到使用。球囊可單獨使用也可以聯(lián)合其他控制措施，例如宮縮劑、動脈栓塞或壓迫縫合方案。

2.2 護(hù)理方法

(1)放置前護(hù)理

從護(hù)理工作的要點來看，在放置球囊之前就要對孕婦進(jìn)行陰道常規(guī)檢查和Bishop宮頸評分，判斷產(chǎn)婦是否存在明顯的順產(chǎn)禁忌癥、宮縮以及破膜等問題，之后分析產(chǎn)婦是否能夠適應(yīng)采取宮頸球囊輔助自然分娩。

在護(hù)理階段需要重視對于產(chǎn)婦和家屬自身的健康教育，例如很多產(chǎn)婦自身對于宮頸球囊的了解程度不足，很容易產(chǎn)生緊張或是焦慮情緒，進(jìn)一步引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)。對產(chǎn)婦及家屬實施健康教育的目的則在于使其了解球囊擴張的目的、作用和具體方法，讓其能夠意識到球囊放置過程是機械性操作過程，目的在于降低子宮過度收縮產(chǎn)生的風(fēng)險，從而建立陰道分娩的自信心。當(dāng)然在操作環(huán)節(jié)不可避免地會產(chǎn)生墜脹感和疼痛問題，此時要鼓勵產(chǎn)婦勇敢地適應(yīng)體內(nèi)環(huán)境。且一般情況下以夜間放置為主，目的在于促進(jìn)產(chǎn)婦的正常睡眠。

前期的健康教育過程當(dāng)中，需要明確說明宮頸球囊的相關(guān)禁忌癥，例如需要進(jìn)行手術(shù)探查或血管造影下形栓色素的動脈性出血患者不適應(yīng)使用宮腔球囊，某些子宮化膿性感染或未經(jīng)治療的子宮畸形者，使用宮腔球囊的風(fēng)險性同樣較高。需注意的是宮腔球囊并不能控制出血的手術(shù)部位，對于有子宮切除指征病例或彌散性血管內(nèi)凝血者而言，應(yīng)考慮采取其他替代控制方案。

(2)放置中護(hù)理

操作期間需關(guān)注產(chǎn)婦的抗感染問題，除去無菌操作之外，在放置球囊之后還需要讓球囊的直徑在2cm以上，因為球囊放置出現(xiàn)偏差之后會出現(xiàn)異常脫落現(xiàn)象，并誘發(fā)胎盤早剝等并發(fā)癥，此時球囊在陰道內(nèi)填充之后出血無法及時排出。頭位注水量一般不超過150ml，原因在于注入量過大會助長臍帶脫垂和胎位更換，注入結(jié)束之后末端可以貼近大腿內(nèi)側(cè)使用防過敏膠布黏貼，這樣產(chǎn)婦自身的活動不會受到限制[3]。

放置宮頸擴張球囊有不同程度的疼痛感，一般情況下疼痛感并非持續(xù)存在，以間歇性疼痛為主。如果產(chǎn)婦本身對疼痛非常敏感，可考慮使用局部麻醉來減輕疼痛。

(3)放置后護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)全方位地觀察產(chǎn)婦的宮腔內(nèi)是否存在出血現(xiàn)象然后做好及時處理。具體來看，則是根據(jù)產(chǎn)婦的宮縮情況監(jiān)測胎心、觀察陰道流血問題等，做好突發(fā)事件的臨床準(zhǔn)備。多數(shù)產(chǎn)婦會有疼痛和墜脹感，例如夜間起床如廁時會感覺水囊的重力作用明顯甚至擔(dān)心會有脫出問題，護(hù)理人員需要和產(chǎn)婦做好解釋，向其告知此類異物感在平臥后就可以消失，且不可過度牽拉否則會讓宮縮過強引起球囊破裂。分娩階段，子宮口開至8cm左右時球囊可以直接從宮口自然脫落并滑出。如未臨產(chǎn)則視情況選擇人工破膜或是加用縮宮素等。若24h后甚至24h以上仍然無明顯效果則停止使用球囊，然后將球囊水分全部去除，但拔除球囊可能會導(dǎo)致效果差異。

宮頸擴張球囊已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦引產(chǎn)當(dāng)中，其主要是利用持續(xù)性的宮頸內(nèi)口、外口張力產(chǎn)生漸進(jìn)的機械性擴張作用，促進(jìn)外周內(nèi)源性前列腺素大量分泌，從而達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟的最終目的。但在臨床實踐當(dāng)中需注意的是，宮頸球囊放置從本質(zhì)上看屬于侵入性操作，因此做好相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施非常重要?，F(xiàn)代護(hù)理理念的不斷深入使得各類系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)模式開始得到綜合應(yīng)用，不僅加強了對于產(chǎn)婦的評估以發(fā)揮良好的引產(chǎn)效果，同時還加強了健康教育和適應(yīng)性護(hù)理，對引產(chǎn)狀態(tài)做好實時監(jiān)測避免異常現(xiàn)象的產(chǎn)生，其現(xiàn)實意義非常突出[4]。

2.3 護(hù)理注意事項

妊娠晚期引產(chǎn)指的是在自然臨產(chǎn)之前以藥物方式或者機械方式等人為手段來誘發(fā)規(guī)律性宮縮以達(dá)到分娩的目的，能夠讓讓胎兒快速地脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，娩出之后能夠比繼續(xù)妊娠更加優(yōu)異。以單胎妊娠來說，促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)的方法較多，除去我們熟知的藥物、縮宮素和球囊之外，整個護(hù)理階段的工作也將成為關(guān)鍵點。一般情況下引產(chǎn)能否成功的核心在于對宮頸成熟程度的判斷。在護(hù)理過程當(dāng)中的注意事項主要是針對某些特殊的產(chǎn)婦群體，例如雙胎陰道妊娠產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦等。這些高危因素的存在使得分娩過程當(dāng)中出現(xiàn)合并癥的可能性較高，護(hù)理過程要做好嚴(yán)密的監(jiān)測和管理。無論是否使用藥劑，分娩當(dāng)中都可能會出現(xiàn)一些危及到母體生命的緊急情況，包括子宮破裂、羊水栓塞、胎盤早剝、子癇等。在護(hù)理環(huán)節(jié)應(yīng)高度關(guān)注產(chǎn)婦和胎兒的實際狀態(tài)預(yù)防一切可能產(chǎn)生的不利因素，即便是一些發(fā)生率很低的問題。例如極少數(shù)情況下產(chǎn)婦會因為乳橡膠而過敏，但為了預(yù)防過敏現(xiàn)象，則需停止使用球囊等。又例如操作不當(dāng)導(dǎo)致球囊接觸到刀、鉗等利器引起穿孔、破損等[5]。

以雙胎妊娠為例，在產(chǎn)程觀察過程當(dāng)中要注意雙胎心存在，利用胎心監(jiān)護(hù)儀對胎心的變化趨勢進(jìn)行評估。之后需建立靜脈通道備血，盡早地通知兒科以做好新生兒的搶救急診手術(shù)準(zhǔn)備。分娩環(huán)節(jié)要安排有經(jīng)驗的助產(chǎn)士和護(hù)理人員，并且在第一個胎兒成功娩出之后查明第二個胎兒的先露，如果為橫產(chǎn)式則倒轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式[6]；如果胎先露觸及不明確則用床邊彩超確定之后再采取后續(xù)措施。例如在出現(xiàn)宮縮乏力時，要給予小劑量縮宮素以加強宮縮；胎心異常時要考慮是否在短時間內(nèi)無法正常分娩，從而選擇急診手術(shù)方案等。在第二個胎兒娩出之后密切觀察產(chǎn)婦的陰道流血問題防止產(chǎn)后大出血現(xiàn)象。此外在檢查胎盤、胎膜的完整程度時，還應(yīng)加強護(hù)理監(jiān)護(hù)和觀察，盡可能地避免母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)。

在某些特殊情況下，宮頸球囊還可以被利用于宮腔鏡手術(shù)，例如很多女性宮腔出現(xiàn)完全粘連情況時產(chǎn)生閉經(jīng)，通過放置球囊來治療宮腔粘連也是常見的應(yīng)用范圍。而部分妊娠者同樣會具有宮腔粘連情況，大多由于陰道炎逆行感染或多產(chǎn)多育因素相關(guān)。對于此類患者在術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)不僅要注意外陰衛(wèi)生和飲食禁忌，同時應(yīng)該根據(jù)患者的實際需求合理增加抗生素應(yīng)用，盡早使用激素類藥物促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長。

3 結(jié)語

引產(chǎn)成功與否和宮頸成熟度之間存在著密切關(guān)聯(lián)，宮頸不成熟導(dǎo)致的直接結(jié)果就是產(chǎn)程延長提高引產(chǎn)失敗率增加胎兒窒息等情況的可能性。宮頸擴張球囊作為成熟的機械方法，方便易行且不需要持續(xù)性地開展胎心監(jiān)護(hù)和限制活動，安全性良好。而此次研究當(dāng)中涉及到的護(hù)理工作則是為了減輕產(chǎn)婦不適感以促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安全的配合輔助措施，是今后工作的重點范圍。