劉 蓉 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,廣東省廣州市 510180
患者男,50余歲,5年前曾于外院行左上后牙拔除術(shù),自述有斷根進(jìn)入左上頜竇內(nèi),同時(shí)行“上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗斷根取出術(shù)”,現(xiàn)自覺(jué)影響進(jìn)食,今來(lái)要求種植修復(fù)左上后牙。無(wú)系統(tǒng)性疾病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,無(wú)鼻竇炎史,有吸煙史(10支/d)?;颊呙娌孔笥覍?duì)稱,上中下比例協(xié)調(diào),口內(nèi)見(jiàn)25、26牙缺失,牙槽嵴吸收中等,黏膜無(wú)紅腫、無(wú)潰瘍,嵴頂頰腭側(cè)角化齦寬度尚可。對(duì)頜36牙過(guò)長(zhǎng),伸長(zhǎng)2~3mm,牙合齦距較小,近遠(yuǎn)中距正常??谇恍l(wèi)生一般,牙石(+),大量色素沉著。CBCT顯示:25、26根尖距牙槽嵴頂3mm處可見(jiàn)一大小約15mm×10mm大小的骨缺損區(qū)域,上頜竇黏膜未見(jiàn)明顯異常,上頜竇內(nèi)未見(jiàn)明顯炎癥,25牙骨板高度約為3mm,寬度約為6.8mm,26牙骨板高度約為3mm,寬度約為7mm(見(jiàn)圖1)。遂診斷為上頜牙列缺損、左側(cè)上頜竇外提升術(shù)后5年。術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素,取患者前壁靜脈血置于4個(gè)10ml離心管內(nèi),不加抗凝劑,立即以2 700r/min離心14min,制作富含血小板的CGF備用。常規(guī)消毒鋪巾,碧蘭局麻藥局部浸潤(rùn)麻醉,25、26行牙槽嵴頂切口,24近中做頰側(cè)松弛切口,延伸至膜齦聯(lián)合處,鈍性分離牙齦黏膜組織瓣,充分暴露初次斷根取出術(shù)中開(kāi)窗所形成的瘢痕組織,超聲骨刀定位于第1次開(kāi)窗外1.5~2mm的上頜竇前壁骨,環(huán)繞第1次入路窗口重新開(kāi)窗,上頜竇外提升器械剝離上頜竇底黏膜連同骨窗上的骨板,單純上頜竇黏膜與軟組織粘連處小心銳性分開(kāi),隨著兩者的分開(kāi),可以看到開(kāi)窗部位的正中出現(xiàn)了一黏膜穿孔,直徑<5mm,穿孔部位覆蓋兩層CGF膜(見(jiàn)圖2),繼續(xù)向上頜竇頂方向上抬起黏膜,形成植骨空間,逐級(jí)備洞,將CGF與Bio-Oss 0.5g骨替代材料混合,取少量植于上頜竇黏膜下腔隙的后壁,同期植入2顆Straumann RN 4.1mm×10mm,初期穩(wěn)定性>35N·cm,采用非嵌入式愈合,放置3mm愈合帽,上頜竇外側(cè)壁植骨空間繼續(xù)嚴(yán)密填塞混合了CGF的骨粉,最外層覆蓋可吸收膠原膜,縫合。術(shù)后需預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛酯:250mg×2,10片;甲硝唑:400mg×6,18片),消腫藥(地塞米松:按需),止痛藥(芬必得:按需),密切觀察恢復(fù)情況,10d后復(fù)診拆線,傷口愈合良好。種植體植入后9個(gè)月二期種植體暴露,影像學(xué)顯示種植體周圍骨質(zhì)愈合良好(見(jiàn)圖3),安裝愈合帽,開(kāi)窗式印模,戴入最終修復(fù)體。修復(fù)完成之后每半年回訪。
圖1 術(shù)前CBCT,上頜后牙區(qū)有骨開(kāi)窗影像
圖2 上頜竇黏膜穿孔,CGF膜覆蓋穿孔區(qū)
圖3 種植體植入術(shù)后9個(gè)月,骨結(jié)合良好
本病例患者初次于外院行“上頜竇前壁開(kāi)窗術(shù)”的原因是拔牙時(shí)斷根進(jìn)入了上頜竇內(nèi),這在臨床上比較常見(jiàn)。雙側(cè)后牙區(qū)牙根尖與上頜竇下壁之間隔著較薄的骨質(zhì)或無(wú)骨質(zhì)(僅以黏膜覆蓋)。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì),我國(guó)成人上頜后牙牙根與上頜竇相通者為20%,其中以第一磨牙牙根與上頜竇相通的最多,第二磨牙次之,第一、第二磨牙占上頜竇相通總數(shù)的80%[1]。當(dāng)牙根斷入上頜竇時(shí),首先利用CBCT通過(guò)三維模擬可以從多個(gè)平面獲取斷根大小、位置、形態(tài),與鄰近組織的關(guān)系等多個(gè)信息,從而可以準(zhǔn)確定位,選擇合適的術(shù)式[2]。如黏膜下入竇頰側(cè)翻瓣去骨法、上頜竇穿刺術(shù)或拔牙窩沖洗法、上頜竇前壁開(kāi)窗法等。浦江等[3]報(bào)道17例上頜后牙斷根進(jìn)入上頜竇的患者,根據(jù)上頜竇底部形態(tài)結(jié)構(gòu)的不同以及上頜竇與牙根的位置關(guān)系不同,臨床上采用不同入路的斷根取出方式,7例患者采用牙槽窩入路的方式,3例采用了前壁開(kāi)窗入路方式,7例采用了下鼻道入路方式,均順利取出斷根。上頜竇前壁開(kāi)窗,需要在上頜竇前壁另建一通路,創(chuàng)傷較大,增加患者的痛苦,容易引起患者情緒的對(duì)立。近年來(lái),隨著微創(chuàng)理念的提出,鼻內(nèi)窺鏡斷根取出術(shù)這一術(shù)式,因其突出的優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)單容易快速、出血少損傷少,效果好,越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床。韓翔等[4]報(bào)道7例斷根完全進(jìn)入上頜竇,采用經(jīng)牙槽窩擴(kuò)大內(nèi)窺鏡取根法可以在直視下取出進(jìn)入上頜竇的斷根,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)良好,是一種微創(chuàng)、快捷的方法。
上頜竇黏膜較薄,在上頜竇外提升術(shù)中,上頜竇黏膜穿孔是其主要并發(fā)癥。有研究顯示:側(cè)壁開(kāi)窗的竇底提升術(shù),黏膜穿孔的發(fā)生率高達(dá)14%~56%[5-6]。正常上頜竇黏膜有一定彈性,上頜竇無(wú)提升術(shù)時(shí)仔細(xì)分離一般不易穿孔,但二次上頜竇外提升時(shí),上頜竇外側(cè)骨壁的大面積缺損,上頜竇黏膜與周圍軟組織粘連,銳性分離時(shí),增加了上頜竇底提升植骨術(shù)中上頜竇黏膜穿孔的概率[7]。最常見(jiàn)的穿孔部位為開(kāi)窗中間,可以將穿孔兩側(cè)折疊縫合,隨后覆蓋Bio-Oss Gide可吸收生物膜或者CGF膜[8]。 若穿孔部位在最終植骨的區(qū)域內(nèi),則需覆蓋一板層骨片,外側(cè)覆蓋膠原膜,才可植入植骨材料[9]。此病例穿孔區(qū)域位于開(kāi)窗下方近中靠中央處,筆者將2管10ml靜脈血離心所得的CGF壓成1張大膜,置入竇腔,覆蓋穿孔區(qū)域,下方植入骨粉,游離部分反折于外側(cè)壁,將骨粉包繞入CGF膜內(nèi),這于Hernández-Alfaro等提出經(jīng)典的Loma Linda Pouch黏膜修補(bǔ)方法相類似[10]。
在此例中,上頜后牙區(qū)骨高度嚴(yán)重不足伴隨初次上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗術(shù)后再行上頜竇側(cè)壁二次提升術(shù)取得可預(yù)期臨床療效,同時(shí)影像學(xué)也表明成骨效果良好,穩(wěn)定性佳,因此這一術(shù)式為此類患者帶來(lái)福音,但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。