夏曉楓，覃松，何精選

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 骨外科，湖北 武漢 430014）

Lisfrance關(guān)節(jié)也稱跖跗關(guān)節(jié)，其作用體現(xiàn)在足部完成步行這一動(dòng)作時(shí)將重力自前足傳遞至中足并支持步態(tài)各周期的體重[1]。Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)病率臨床報(bào)道較低，僅占全部骨折的0.2%左右，報(bào)道的發(fā)病率較低與其僅依靠X線片診斷容易漏診有關(guān)[2]。該關(guān)節(jié)發(fā)生骨折脫位后會(huì)直接影響患者的足部活動(dòng)功能，使患者活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降。如未獲及時(shí)有效的治療，患者可出現(xiàn)足部疼痛、畸形等，病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致難以負(fù)重。既往報(bào)道Lisfrance關(guān)節(jié)損傷行切開(kāi)復(fù)位術(shù)存在肌腱粘連、皮膚壞死、術(shù)后骨折愈合慢甚至不愈合等明顯缺陷[3]。因此，探討有效的閉合復(fù)位治療方法是近年來(lái)臨床研究的重點(diǎn)課題之一。本研究探討閉合性Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位患者早期行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定的治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例皆為2014年7月-2019年6月我院骨科收治的閉合性Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位患者，共60例。根據(jù)手術(shù)方法分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30）。對(duì)照組男19例，女11例；年齡18～55歲，平均（34.35±6.27）歲；骨折至入院時(shí)間2～10.5 h，平均（6.75±1.69）h；骨折脫位原因：高空墜落傷4例，踩空或臺(tái)階摔倒傷3例，重物砸傷5例，交通事故傷18例；合并骨折、神經(jīng)損傷及足背動(dòng)脈損傷分別為14、5、11例。觀察組男17例，女13例；年齡20～54歲，平均（35.13±5.87）歲；骨折至入院時(shí)間1～11.5 h，平均（6.69±1.54）h；骨折脫位原因：高空墜落傷5例，踩空或臺(tái)階摔倒傷4例，重物砸傷5例，交通事故傷16例；合并骨折、神經(jīng)損傷及足背動(dòng)脈損傷分別為15、5、10例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)X線及CT檢查足正、側(cè)及斜位，確診為L(zhǎng)isfrance關(guān)節(jié)骨折脫位；⑵新鮮閉合性骨折；⑶年齡≥18歲；⑷骨折脫位至入院手術(shù)≤12 h，具有手術(shù)適應(yīng)證；⑸精神狀態(tài)及語(yǔ)言理解和表達(dá)能力正常；⑹患者愿意并同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重骨外傷、骨筋膜室綜合征及嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷；⑵患者理解力較差、精神異常、情緒低落或暴躁、依從性差；⑶伴嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾??；⑷精神疾病或有意識(shí)障礙；⑸妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組：行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。選擇連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，使用軟墊將患肢抬高，于足背第1、2跖骨基底處上方行S形切口，長(zhǎng)3～4 cm，將趾短伸肌予以游離，期間注意避免對(duì)骨折處動(dòng)脈及神經(jīng)造成損傷，從第1、2跖骨內(nèi)間隙處將軟組織和碎骨徹底取出，借助復(fù)位器對(duì)斷骨進(jìn)行復(fù)位，自楔骨內(nèi)側(cè)將空心釘與引導(dǎo)針向第2跖骨基底部和Lisfrance平行韌帶方向刺入，對(duì)跖趾關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，第3、4跖趾關(guān)節(jié)也以相同方式進(jìn)行固定。完成復(fù)位固定后以生理鹽水沖洗并縫合切口，最后給予加壓包扎與固定。術(shù)后予以抗生素治療，預(yù)防感染，術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周拆除固定裝置，并指導(dǎo)患者開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾功能訓(xùn)練，術(shù)后8周開(kāi)始負(fù)重行走練習(xí)。

觀察組：早期行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)。選擇椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)與鋪無(wú)菌巾，協(xié)助患者膝關(guān)節(jié)屈膝60°左右，并將軟枕墊于膝下，足底放在術(shù)床上，與床面保持平行。在直視下展開(kāi)手法復(fù)位，期間需兩名助手協(xié)助，一人負(fù)責(zé)固定患者后足和踝部，另一人負(fù)責(zé)握住患者雙側(cè)前足并緩緩作牽引，保持適中力度，術(shù)者兩側(cè)拇指按壓且同時(shí)將脫位Lisfrance關(guān)節(jié)進(jìn)行合攏，此時(shí)可明顯感受到復(fù)位彈響，并通過(guò)C型臂透視來(lái)明確復(fù)位情況。經(jīng)皮鉆入3～4枚直徑2.0 mm的克氏針，將已復(fù)位的Lisfrance關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，操作如下：為穩(wěn)定Lisfrance關(guān)節(jié)，采用1枚克氏針對(duì)第2跖骨基底部至內(nèi)側(cè)楔骨予以固定，然后對(duì)第1、3跖骨近端固定相對(duì)應(yīng)楔骨，前端予1～2枚克氏針固定，再將最后1枚克氏針經(jīng)第5跖骨近端外側(cè)穿入至骰骨做彈性固定。手術(shù)結(jié)束再次對(duì)足部各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，確保全部骨折脫位均牢牢固定，給予驅(qū)血帶與氣壓止血帶包扎，使用石膏托固定。術(shù)后24 h常規(guī)抗生素治療，同時(shí)注意抬高患肢、消腫、脫水干預(yù)，石膏托固定6周后去除，指導(dǎo)患者開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)及足趾功能訓(xùn)練，術(shù)后8周拆除克氏針并開(kāi)始負(fù)重行走練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)治療效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)。

術(shù)后疼痛評(píng)估：選用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）予以評(píng)定，無(wú)痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～9分）、劇痛（10分）。

手術(shù)效果評(píng)定：選用Maryland[4]足部評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患者足部功能變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，項(xiàng)目涉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、步態(tài)行走距離及穩(wěn)定度等共計(jì)11個(gè)項(xiàng)目，總計(jì)100分。依據(jù)末次隨訪Maryland足部評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體如下：95～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，低于50分為差。手術(shù)效果優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究選用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其中手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)；手術(shù)效果優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率以（n，%）表示，對(duì)比分別行軼和檢驗(yàn)及Ridi分析χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛（NRS）評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s，分）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s，分）

分組 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（m i n） 切口愈合時(shí)間（d） 術(shù)后N R S評(píng)分 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）對(duì)照組 3 0 1 2 0.3 2±1 3.4 6 1 8.6 8±3.5 8 4.3 3±1.1 2 1 0 5.4 0±1 0.2 2觀察組 3 0 7 5.6 8±1 0.3 1 1 1.4 1±2.9 1 2.4 2±1.1 0 8 6.5 2± 4.8 8 t值 - 1 4.4 2 1 8.6 3 1 6.6 6 4 9.1 3 1 P值 - 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組手術(shù)效果優(yōu)良率評(píng)價(jià)對(duì)比

觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率（96.67%）與對(duì)照組（86.67%）對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組手術(shù)效果優(yōu)良率評(píng)價(jià)對(duì)比（n，%）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67% vs 26.67%）對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n，%）

3 討論

跖骨間關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)與跖跗關(guān)節(jié)共同構(gòu)成了Lisfrance關(guān)節(jié)，在人體行走過(guò)程中發(fā)揮推動(dòng)與支撐的作用[5-6]。由于該關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)甚為復(fù)雜，常常受到高能量損傷或擠軋損傷，如墜落、車禍、重物砸傷等，致傷后出現(xiàn)中足腫脹、疼痛、畸形、無(wú)法負(fù)重等癥狀，其中以Lisfrance關(guān)節(jié)壓痛最為典型。既往報(bào)道該病發(fā)病率較低，然而隨著臨床對(duì)Lisfrance關(guān)節(jié)損傷的研究不斷深入及診斷技術(shù)的發(fā)展，Lisfrance關(guān)節(jié)損傷早期確診率有了明顯的提高[7-9]。臨床上，Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的治療難度較大，原因在于該關(guān)節(jié)由跖骨、楔骨、骰骨等一系列關(guān)節(jié)構(gòu)成，結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如腫脹、皮瓣因高壓壞死、傷口愈合延遲，更有甚出現(xiàn)筋膜室綜合征，而術(shù)后皮膚壞死、瘢痕會(huì)直接降低患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度[10]。目前，臨床尚無(wú)針對(duì)Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的統(tǒng)一治療方法，大部分臨床學(xué)者主張手術(shù)治療。臨床針對(duì)Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位的治療原則為早期有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)足部功能的恢復(fù)[11-13]。既往臨床多傾向于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，雖能夠在一定程度上復(fù)位Lisfrance關(guān)節(jié)解剖，但其畢竟屬于有創(chuàng)手術(shù)，造成患處局部組織損傷也是在所難免的，這會(huì)增加患者的痛苦，不利于預(yù)后康復(fù)[14]。因此，近年來(lái)不少學(xué)者主張以閉合復(fù)位內(nèi)固定代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，相較之下，閉合復(fù)位內(nèi)固定既不用切開(kāi)軟組織，也不用過(guò)度屈曲固定就能達(dá)到復(fù)位目的，利于患者術(shù)后早日康復(fù)。

本研究顯示，觀察組手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間、術(shù)后NRS評(píng)分、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間都明顯較對(duì)照組要低（P＜0.05）。究其原因是由于早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)較為簡(jiǎn)單，降低手術(shù)難度，能夠縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者關(guān)節(jié)造成的損傷較小，所以術(shù)后疼痛較輕，有利于患者術(shù)后早日下床活動(dòng)、訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在手術(shù)治療效果方面，本研究中觀察組手術(shù)效果優(yōu)良率（96.67%）與對(duì)照組（86.67%）對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后足部功能的恢復(fù)效果更好。有相關(guān)研究報(bào)道[15]，有效維持解剖復(fù)位是提高Lisfrance關(guān)節(jié)骨折脫位治療效果與足部功能恢復(fù)效果的關(guān)鍵。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可在直視下清除粉碎骨塊、軟骨塊及軟組織，提高解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性，且在一定程度上保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但手術(shù)對(duì)局部軟組織產(chǎn)生一定損傷。觀察組行閉合復(fù)位后使用克氏針內(nèi)固定，可以顯著增加內(nèi)側(cè)柱和中間柱固定的結(jié)構(gòu)剛度，由于固定方法簡(jiǎn)便、易行，且對(duì)關(guān)節(jié)損傷較小，此外應(yīng)用石膏托外固定還可以保證足弓長(zhǎng)度和高度的有效維持，不僅可以有效防治術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)、移位，實(shí)現(xiàn)可靠的內(nèi)固定穩(wěn)定性，還可以明顯減少關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而最大限度地促進(jìn)患者足部功能的恢復(fù)[16]。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床將切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定視為L(zhǎng)isfrance骨折脫位的首選治療手段，但這兩種術(shù)式術(shù)后手術(shù)安全性還有待進(jìn)一步提高[17]。本研究中經(jīng)手法閉合復(fù)位后用克氏針固定，不僅可及時(shí)有效恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，恢復(fù)血運(yùn)，且術(shù)創(chuàng)小，兼顧安全性與有效性。因此，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)后并發(fā)癥（6.67%）要明顯低于傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療（26.67%）。故此，我們認(rèn)為早期閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療Lisfrance骨折脫位具有較為理想的有效性與安全性。

綜上所述，目前臨床上缺乏大規(guī)模試驗(yàn)來(lái)明確Lisfrance關(guān)節(jié)損傷的最優(yōu)治療手段。本研究顯示相較于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，早期應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定治療，可有效縮短手術(shù)耗時(shí)、切口愈合時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，提高手術(shù)治療效果，術(shù)后足功能恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，更有利于患者預(yù)后。同時(shí)，本研究存在一些不足，如樣本量較少、隨訪時(shí)間較短及病例較單一等，后期仍需較大樣本數(shù)量展開(kāi)多中心研究試驗(yàn)，更深入全面驗(yàn)證本研究結(jié)論。