樊金芳， 沈 依， 詹維偉， 陶玲玲， 李偉偉， 況李君， 周 偉,

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，a.超聲科，b.普外科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院超聲科，上海 200025）

甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。由于高頻超聲檢查和超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺的普遍應(yīng)用，PTMC的檢出率明顯升高[1-2]。雖然大多數(shù)PTMC相對惰性，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，且有一定的5年復(fù)發(fā)率（5.45%）[3-4]。PTMC可位于甲狀腺任何位置，大多在側(cè)葉，少數(shù)在峽部。研究發(fā)現(xiàn)峽部PTC更具侵襲性，預(yù)后差[5-8]。但目前對峽部PTMC的研究較少，其手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文擬通過回顧性對比分析峽部與側(cè)葉PTMC的臨床病理資料，探討峽部PTMC的臨床病理特征，以期為臨床術(shù)式選擇和病人規(guī)范化診治提供參考。

資料和方法

一、研究對象

選取2016年1月至2020年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院經(jīng)手術(shù)病理檢查證實為PTMC的病人477例，其中女372例，男105 例，平均年齡（47.0±12.3）（24～87）歲。 病人包括如下：①實性或?qū)嵭詾橹鞯膯伟l(fā)結(jié)節(jié)；②最大徑≤10 mm的結(jié)節(jié)；③術(shù)后病理檢查證實結(jié)節(jié)為PTMC；④行甲狀腺全切除或側(cè)葉切除，并至少行兩側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃；⑤頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)經(jīng)穿刺檢查證實為惡性及可疑惡性時，行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。病人不包括如下：①病理檢查結(jié)果及影像學(xué)資料不全，臨床資料不全；②無法定義峽部和側(cè)葉的結(jié)節(jié)。

二、儀器和檢查方法

應(yīng)用TOSHIBA，Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲用14L5線陣高頻探頭，頻率為4～10 MHz。作常規(guī)超聲檢查時，病人取仰臥位，記錄結(jié)節(jié)的位置、直徑、包膜接觸情況等。按結(jié)節(jié)的位置分為峽部、側(cè)葉。峽部為氣管兩側(cè)垂直線以內(nèi)的甲狀腺組織。側(cè)葉為氣管兩側(cè)垂直線以外的甲狀腺組織。垂直線上，大部分結(jié)節(jié)位于側(cè)葉為側(cè)葉結(jié)節(jié)，大部分位于峽部為峽部結(jié)節(jié)。峽部又分為左峽部、右峽部，以氣管正中線為界。按結(jié)節(jié)直徑分為＜5 mm、5～10 mm；按包膜接觸情況分為接觸（結(jié)節(jié)與包膜間無正常甲狀腺組織）和無接觸。根據(jù)最終的手術(shù)甲狀腺組織病理檢查結(jié)果分析病人是否合并橋本甲狀腺炎。

病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）是手術(shù)后的病理檢查結(jié)果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （lymph node involvement on ultrasound,usLNM）的判斷依據(jù)是評估淋巴結(jié)的6個異常特征，包括縱橫比≥1、淋巴門消失、周邊型血供、囊性變、團(tuán)狀高回聲、微鈣化，凡滿足前3個特征中的任何2個，或后3個特征中的任何1個就定義為usLNM[9]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。單因素分析用χ2檢驗。單因素統(tǒng)計有意義的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究病人結(jié)節(jié)平均最大徑 （6.6±1.8）（2.4～9.9）mm。477例中，PTMC位于側(cè)葉395例，位于峽部82例。109例PTMC出現(xiàn) LNM，其中74例位于側(cè)葉，35例位于峽部。中央組LNM共103例。

二、峽部與側(cè)葉PTMC的臨床病理特征對比

峽部與側(cè)葉PTMC的臨床病理特征單因素分析比較顯示，結(jié)節(jié)包膜接觸（30.5%比10.4%，P＜0.001）、病理 LNM（42.7%比 18.7%，P＜0.001）、usLNM（20.7%比10.1%，P=0.014）、合并橋本甲狀腺炎（22.0%比12.4%，P=0.035）峽部與側(cè)葉PTMC中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。多因素分析顯示，結(jié)節(jié)包膜接觸（P=0.001）、病理LNM（P＜0.001）在峽部與側(cè)葉PTMC中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2、圖1）。

圖1 峽部甲狀腺PTMC伴頸部LNM

表1 峽部與側(cè)葉PTMC臨床病理特征的單因素分析比較（%）

表2 峽部與側(cè)葉PTMC臨床病理特征的多因素分析結(jié)果

三、峽部與側(cè)葉PTMC的LNM情況對比

峽部與側(cè)葉PTMC的LNM情況見表3。與側(cè)葉PTMC相比，峽部PTMC更易出現(xiàn)同側(cè)中央組LNM（41.5%比 17.5%，P＜0.001）、同側(cè)側(cè)方組 LNM（8.5%比2.8%，P=0.022），以及雙側(cè)中央組LNM（12.2%比 0.2%，P＜0.001）、對側(cè)側(cè)方組 LNM（3.7%比0，P＜0.001）。

表3 峽部與側(cè)葉PTMC的病理LNM與中央組、側(cè)淋巴結(jié)的分析結(jié)果（%）

討 論

甲狀腺峽部位于第二、第三氣管環(huán)的前方，是甲狀腺的中心部位,連接左、右甲狀腺葉，體積相對很小，長約 20 mm，寬 2～6 mm[10]，被頸部中間的帶狀肌肉、筋膜和皮膚所覆蓋。位于峽部的惡性腫瘤相對少見。文獻(xiàn)報道占所有甲狀腺惡性腫瘤的9.2%～12.3%[7,11]，與本研究相似（82/477，17.2%）。

Seok等[12]對3 138例孤立性PTC進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)峽部PTC包膜接觸比例明顯高于側(cè)葉PTC，但該研究未區(qū)分PTC的大小。本文研究峽部PTMC發(fā)現(xiàn)，其包膜接觸率 （25/82，30.5%）明顯高于側(cè)葉PTMC（41/395，10.4%），提示即使微小的病灶位于峽部也易與甲狀腺包膜接觸。分析原因，可能為峽部體積較小，空間有限，腫塊稍生長，就易與包膜接觸。包膜接觸被認(rèn)為是LNM的一個重要危險因素[13-14]，其與甲狀腺包膜的結(jié)構(gòu)息息相關(guān)。甲狀腺包膜由兩層組成。外層不完整。內(nèi)層包裹整個甲狀腺腺體，并形成許多纖維束延伸至腺體實質(zhì)內(nèi)，將腺體分成大小不等的多個小葉，內(nèi)有豐富的血管和淋巴管。在內(nèi)、外兩層包膜之間也有豐富的淋巴管。這兩層包膜一般緊貼，超聲檢查難以區(qū)分。PTC浸潤性生長特性使鄰近包膜的結(jié)節(jié)易侵犯周圍組織。越靠近甲狀腺包膜，越易突破包膜，進(jìn)而發(fā)生LNM。甲狀腺包膜侵犯的面積越大，越易引起LNM[15]。本研究發(fā)現(xiàn)峽部PTMC發(fā)生LNM比例（35/82，42.7%）明顯高于側(cè)葉 PTMC（74/395，18.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。這提示峽部PTMC雖較小，但相對于側(cè)葉PTMC的預(yù)后可能較差。

PTC的LNM部位，決定手術(shù)方式選擇。Zheng等[16]對1 587例PTMC研究發(fā)現(xiàn)，在單發(fā)性腫瘤病人中，峽部腫瘤有更高比例的中央組LNM。本研究峽部PTMC出現(xiàn)同側(cè)中央組LNM比例（34/82，41.5%）明顯高于側(cè)葉 PTMC（69/395，17.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。同時，本研究結(jié)果還顯示峽部PTMC出現(xiàn)雙側(cè)中央組LNM的比例（10/82，12.2%）亦明顯高于側(cè)葉PTMC（1/395，0.2%），且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。峽部因位置的特殊性，目前手術(shù)方法的選擇和范圍未達(dá)成共識。Chang等[17]認(rèn)為對于最大徑＞1 cm的峽部PTC，臨床有可疑LNM時，建議行雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。但實際術(shù)前超聲檢查或術(shù)中觸診往往不能正確診斷同側(cè)與對側(cè)局部的LNM。盡管高分辨率超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但由于中央組淋巴結(jié)位置深，以及周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，在評估時不夠敏感[1 8-1 9]。鑒于本研究結(jié)果，筆者建議對于峽部PTMC可行雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。本研究還發(fā)現(xiàn)，峽部PTMC病灶出現(xiàn)同側(cè)側(cè)方組LNM比例（7/82，8.5%）明顯高于側(cè)葉PTMC（11/395，2.8%）（P=0.022）。峽部PTMC發(fā)生對側(cè)側(cè)方組LNM（3/82，3.7%）較低，但也明顯高于側(cè)葉PTMC（0/395）（P＜0.001），提示在對頸側(cè)組淋巴結(jié)超聲檢查時需更謹(jǐn)慎仔細(xì)，以避免遺漏。

本研究也存在一定的局限性。首先，僅部分病人行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，存在一定選擇偏倚。其次，是回顧性研究，部分病人因資料缺失，而被排除，期待今后的前瞻性研究彌補(bǔ)這些缺陷。

綜上所述，峽部PTMC中央組LNM更常見，且雙側(cè)性轉(zhuǎn)移的比例 （12.2%）亦高于側(cè)葉PTMC（0.2%）。當(dāng)PTMC位于峽部時，超聲檢查淋巴結(jié)時應(yīng)更仔細(xì)，手術(shù)范圍可適當(dāng)擴(kuò)大。