盧逸文，李 梅，吳 煒

0 引 言

不孕不育癥是世界范圍內(nèi)科學(xué)家重點關(guān)注的生殖健康問題，全球育齡夫妻中不孕不育癥發(fā)生率約為10%，約50%的不孕不育由男方因素引起[1]。其中男性不育主要表現(xiàn)為少精子癥、弱精子癥、畸型精子癥和無精子癥[2-3]。在臨床檢測和診斷過程中，精液檢查找不到一個精子并連續(xù)3次呈現(xiàn)相同的結(jié)果被稱為無精子癥。無精子癥是最難治愈的男性生殖疾病之一，約占男性不育癥患者的20%[4]。研究發(fā)現(xiàn)，無精子癥的病因主要分為兩大類：一類是睪丸生精功能正常，但因輸精管阻塞，致使精子無法順利排出體外而引發(fā)男性不育，稱之為梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia, OA)；另一類是睪丸本身生精功能障礙，因睪丸組織無法順利產(chǎn)生成熟精子，被稱為非梗阻性無精子癥(non-obstructive azoospermia, NOA)[5]。NOA約占男性不育的10%，是一種多病因(性腺分化、下丘腦一垂體軸功能和生精障礙)疾病[2]。遺傳因素和環(huán)境因素都可能促進NOA的發(fā)生發(fā)展。但目前研究人員普遍聚焦探索遺傳因素異常導(dǎo)致的NOA，環(huán)境因素所引起的NOA疾病發(fā)生相關(guān)研究則較少[6]。研究NOA發(fā)病有關(guān)的環(huán)境影響因素將有助于為NOA防治提供理論依據(jù)。

男性生殖健康的基礎(chǔ)是正常的精子發(fā)生和成熟，這需要精子形成特定時期關(guān)鍵基因的準確表達。精子生成過程容易受到外界刺激的干擾，進而引起精子生成障礙，其中環(huán)境污染物如香煙煙霧的暴露就是影響精子發(fā)生的重要危險因素[7]。據(jù)2017年WHO統(tǒng)計資料顯示，雖然世界上的吸煙人數(shù)正在下降，全球成年人的平均吸煙率已經(jīng)從2007年的24%下降到2015年的21%，但仍維持著較高的比例[8]。而吸煙可以干擾精子發(fā)生過程的多個階段，可引起精液質(zhì)量下降以及精子發(fā)生障礙。然而目前吸煙和NOA的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)卻鮮有研究報道，開展大樣本人群病例-對照研究，將為揭示吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)提供重要理論依據(jù)。

既往研究發(fā)現(xiàn)吸煙與生精障礙密切相關(guān)，吸煙量與精子總數(shù)呈顯著負相關(guān)，而戒煙可能對精液質(zhì)量有恢復(fù)作用[9]。因此，在前期研究基礎(chǔ)的提示下，本研究通過病例-對照研究設(shè)計，研究吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)，并通過亞組分析揭示NOA發(fā)病風(fēng)險相關(guān)的吸煙特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2005年4月-2010年10月期間于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院不孕不育門診男性不育病例。男性不育納入標(biāo)準：①所有男性不育病例婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未懷孕；②排除女性不孕因素導(dǎo)致的不孕不育。初期納入1468例男性不育病例，排除無精液報告的男性165例、非NOA的不育男性1150例、患有泌尿生殖系統(tǒng)(精索靜脈曲張和隱睪癥)的男性9例，以及無吸煙報告或戒煙人群14例，最終納入符合標(biāo)準的NOA病例130例。對照組為正常生育男性，均為同期在南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院自愿參加，且有正常生育史的男性，共納入577例。所有研究參與者均簽署書面知情同意；研究方案得到南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(IRB)的批準(FWA00001501)。

1.2流行病學(xué)調(diào)查使用《男性生殖健康狀況調(diào)查問卷》對研究人群進行流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查問卷包括一般情況信息和吸煙行為特征信息。一般情況調(diào)查內(nèi)容包括年齡、BMI、民族、婚姻狀況、受教育程度、是否飲酒、是否飲茶、是否飲用咖啡、是否吸煙、是否存在被動吸煙等。其中吸煙的定義為每天的吸煙量不少于1支且持續(xù)半年以上；不吸煙的定義為其一生中從未吸食過任何煙草。吸煙行為特征調(diào)查內(nèi)容包括開始吸煙年齡、煙齡、年均吸煙量和每天吸煙數(shù)量。參與者被分為吸煙者和不吸煙者。根據(jù)開始吸煙年齡、煙齡、年均吸煙量及日均吸煙量的不同將吸煙者分為不同的亞組。調(diào)查員為南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的碩士研究生，使用紙質(zhì)調(diào)查表對研究對象進行面對面調(diào)查。調(diào)查表資料信息使用Epidata軟件雙軌錄入，核對無誤后供統(tǒng)計分析使用。所有研究對象均簽署知情同意書。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群的基本特征研究人群的基本特征見表1。在本研究的707名參與者中，342人(48.4%)為從未吸煙者，365人(51.6%)為吸煙者，病例組NOA患者和對照組健康人群在民族、婚姻狀況、是否飲酒、是否飲茶、是否吸煙上的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在年齡、BMI、受教育程度、是否咖啡和是否存在被動吸煙上的分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表 1 非梗阻性無精子癥患者與正常生育男性基本特征比較Table 1 Characteristics of study population

2.2吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性分析

2.2.1 男性吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析男性吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，在未調(diào)整混雜因素的模型中，吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)不具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.08，95% CI:0.74～1.59，P=0.681)；而在調(diào)整混雜因素后，Logistic回歸分析顯示，吸煙可顯著增加NOA發(fā)病風(fēng)險(OR=2.09，95%CI:1.27～3.50，P=0.004)。

2.2.2開始吸煙年齡與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析男性開始吸煙年齡與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，在未調(diào)整模型中，男性3個開始吸煙年齡段(<20歲、20～25歲和≥25歲)與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而調(diào)整混雜因素后，Logistic回歸分析顯示，男性開始吸煙年齡< 20歲和開始吸煙年齡在20～25歲之間均與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義(開始吸煙年齡< 20歲：OR=2.73，95%CI: 1.36～5.66，P=0.006；開始吸煙年齡在20-25歲之間：OR=1.80，95%CI:1.02～3.24，P=0.046)，且開始吸煙年齡越小，其NOA發(fā)病風(fēng)險越大。

2.2.3煙齡與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析男性煙齡與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，在未調(diào)整模型中，男性3個煙齡段(<5年、5～10年和≥10年)與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。而調(diào)整混雜因素后，男性的煙齡在5～10年之間和煙齡≥ 10年均是NOA發(fā)病風(fēng)險增加的危險因素(煙齡在5～10年之間：OR=2.05，95%CI:1.11～3.88，P=0.024；煙齡≥10年：OR=2.49，95%CI:1.32～4.80，P=0.006)，且煙齡越長，其與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)結(jié)果越顯著。

2.2.4年均吸煙量與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析年均吸煙量與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，在未調(diào)整模型中，年均吸煙量<5包和≥ 5包與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而調(diào)整混雜因素后，年均吸煙量< 5包和≥ 5包與NOA發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)(OR=1.93，95%CI:1.11～3.39，P=0.021；OR=2.37，95%CI:1.22～4.68，P=0.012)，且年均吸煙量越多，其與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)結(jié)果越顯著。

2.2.5男性每天吸煙支數(shù)與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析男性每天吸煙支數(shù)與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表明，在未調(diào)整模型中，每天吸煙支數(shù)< 10支和≥10支與NOA發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；而調(diào)整混雜因素后，每天吸煙支數(shù)< 10支和≥10支均可增加NOA發(fā)病風(fēng)險(每天吸煙支數(shù)< 10支：OR=2.48，95%CI:1.35～4.69，P=0.004；每天吸煙支數(shù)≥ 10支：OR=1.82，95%CI: 1.02～3.29，P=0.044)。

3 討 論

現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，如今全球約有15%的育齡夫妻患有生育障礙，而其中約有50%的疾病發(fā)生是由于男性因素導(dǎo)致的。與此同時，近年來一系列的研究證實男性精液質(zhì)量在逐漸下降，相比于上世紀中葉，精子數(shù)量已經(jīng)下降了40%[10-11]。男性不育主要表現(xiàn)三個方面：精子數(shù)量下降、精子形態(tài)異常和精子活力降低，引起男性不育相關(guān)因素主要分為先天因素、后天獲得因素和特發(fā)性未知病因。研究發(fā)現(xiàn)，引起男性不育的先天因素一定程度上可能是睪丸組織發(fā)育障礙所導(dǎo)致的[12]。近年來，不少研究將研究方向聚焦于環(huán)境相關(guān)因素對睪丸生精功能產(chǎn)生影響的環(huán)境相關(guān)因素，包括高溫、飲酒、輻射、吸煙等等。

在全球，吸煙是引起眾多疾病發(fā)生率增加的重要危險因素，包括男性不育[7]。煙草對人體呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個系統(tǒng)都有不利影響，是慢阻肺、肺癌、卒中、冠心病和糖尿病等慢性疾病的主要危險因素之一[13]。WHO的數(shù)據(jù)顯示，全球目前約有11億吸煙者，吸煙導(dǎo)致每年近700萬人死亡[8]。中國是全球最大的煙草生產(chǎn)和煙草消費市場，2015年中國成人煙草調(diào)查發(fā)現(xiàn)有3.16億煙民(成年男性占52.1%，成年女性占2.7%)，因為煙草導(dǎo)致的死亡人數(shù)達250萬[14]，吸煙是威脅我國居民健康的主要風(fēng)險因素之一。

近年來，吸煙對精子發(fā)生的影響受到眾多研究人員的重視。相關(guān)研究表明，香煙煙霧中含有尼古丁、一氧化碳、重金屬等有毒化學(xué)物質(zhì)，易對男性睪丸組織細胞的生精過程造成干擾，導(dǎo)致精液質(zhì)量的明顯下降[15]。此外一些研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，吸煙行為會以劑量依賴的形式對精液質(zhì)量產(chǎn)生影響，尤其是重度吸煙患者，大量、長期的吸煙可能會對男性的生育能力造成一定的影響。吸煙會增加男性生精障礙患病的風(fēng)險，且隨著吸煙量的增加和煙齡的延長，男性生精障礙的患病風(fēng)險也增加。

雖然吸煙是眾多疾病的重要危險因素，但吸煙與NOA發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究卻鮮少報道。本研究在調(diào)整年齡、民族、BMI、受教育程度、咖啡、是否被動吸煙等混雜因素后進行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙人群NOA發(fā)病風(fēng)險為非吸煙人群的2.09倍。與不吸煙者相比，男性較早年齡開始吸煙、較長的煙齡、每天吸煙支數(shù)的增多和年均吸煙量的增多均會引起NOA發(fā)病風(fēng)險增加，這些研究結(jié)果和之前已發(fā)表的相關(guān)研究一致[16-18]。因此，吸煙是NOA發(fā)病的重要危險因素。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)了吸煙和NOA發(fā)病風(fēng)險的顯著關(guān)聯(lián)，但由于NOA在男性不育中所占比例較小，因此本研究所納入并采用的臨床樣本量較少，與此同時研究人群納入具有地域局限性。有關(guān)吸煙在NOA發(fā)生發(fā)展過程中的調(diào)控作用和分子機制仍有待挖掘，從而為NOA防治提供嶄新思路。