魏 巍，蔣琪霞，趙 靜

0 引 言

老年人由于皮膚衰老和多種慢性疾病共存影響，易發(fā)生皮膚損傷，包括壓力性損傷、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、皮膚撕裂傷、皮膚干燥癥等[1]；且存在多種皮膚損傷共存、相互影響的臨床特征。定期調(diào)研老年人皮膚損傷的發(fā)生趨勢(shì)和流行特征成為老年護(hù)理和皮膚管理的重點(diǎn)。然而，全球缺乏老年人皮膚損傷特征的調(diào)研工具。本研究旨在構(gòu)建一個(gè)具有良好信效度和可行性的老年人皮膚損傷流行病學(xué)和預(yù)防現(xiàn)況專屬調(diào)研工具，為后續(xù)了解我國(guó)老年人皮膚損傷的現(xiàn)患率、流行特征、危險(xiǎn)因素及其預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)情況，針對(duì)性制定我國(guó)老年人皮膚損傷分級(jí)護(hù)理方案提供支持。

1 資料與方法

1.1 調(diào)研工具構(gòu)建通過檢索文獻(xiàn)確定老年人常見的4種皮膚損傷類型分別為壓力性損傷(press injury，PI)、失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)、皮膚撕裂傷(skin tear, ST)和皮膚干燥癥。工具初稿在參考本課題組既往多中心成人壓力性損傷、皮膚撕裂傷、失禁相關(guān)性皮炎3種皮膚損傷調(diào)研工具的基礎(chǔ)上，加入老年人特有的皮膚干燥癥相關(guān)條目后匯總改編而成[2-4]。制定工具的過程中參考老年人皮膚衰老特征和國(guó)外老年人皮膚損傷類型及其流行特征[5-9]和皮膚損傷最小數(shù)據(jù)集[10-11]；對(duì)皮膚損傷的評(píng)估部分，選擇較為權(quán)威、簡(jiǎn)單明確且經(jīng)過了信效度的檢驗(yàn)和研究應(yīng)用的評(píng)價(jià)工具和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12-15]。其中包括2019年壓力性損傷指南中的PI分期工具[15]、IAD的皮膚潮濕預(yù)警報(bào)告工具(Skin Moisture Alert Reporting Tool，SMART)[14]、國(guó)際皮膚撕裂咨詢小組ST皮膚撕裂分類系統(tǒng)[13]和歐洲化妝品和其他外用產(chǎn)品療效評(píng)估小組研制的整體干燥度評(píng)分法(overall dry skin score, ODS)[12]；預(yù)防現(xiàn)況基于相關(guān)指南的推薦意見設(shè)置預(yù)防和護(hù)理選項(xiàng)[14-18]。構(gòu)建形成的調(diào)研工具初稿包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和38項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)包括：機(jī)構(gòu)基本資料、患者基本資料、患者基本健康狀況和用藥資料、皮膚檢查資料、Braden評(píng)分、皮膚損傷相關(guān)的預(yù)防及護(hù)理措施資料。每項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)下又分為若干二級(jí)指標(biāo)。本研究臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100042893；研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(批準(zhǔn)號(hào)：2020NZKY-028-02)。

1.2調(diào)研工具的專家函詢

1.2.1 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)本研究按照知識(shí)結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長(zhǎng)互補(bǔ)的原則，在全國(guó)遴選出20名各領(lǐng)域的護(hù)理專家進(jìn)行函詢，修改、完善調(diào)研工具的初稿。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱；②研究領(lǐng)域?yàn)楣残l(wèi)生管理、患者安全管理、護(hù)理管理、老年護(hù)理、老年醫(yī)學(xué)、皮膚和傷口護(hù)理、創(chuàng)傷修復(fù)等；③有10年以上工作或研究經(jīng)歷；④本科及以上學(xué)歷；⑤自愿參與本研究。

1.2.2函詢方法本研究通過電子郵件進(jìn)行專家咨詢,每輪函詢時(shí)間間隔為2周，函詢直到無新的建議提出時(shí)停止。每次結(jié)束后課題組成員針對(duì)各項(xiàng)意見一一討論是否采納。微信跟進(jìn)函詢進(jìn)度，確?；厥章剩换厥盏降暮償?shù)據(jù)，雙人核對(duì)錄入，防止錄入錯(cuò)誤。

1.2.3函詢內(nèi)容函詢內(nèi)容即專家函詢表共包含3個(gè)部分。函詢問卷第1部分為問卷說明，向?qū)＜仪宄亟榻B研究課題的研究目的和背景，介紹專家咨詢目的和填表說明。第2部分為專家調(diào)研工具指標(biāo)評(píng)價(jià)表：專家對(duì)所有一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行Likert 5級(jí)打分。專家可在每項(xiàng)指標(biāo)后的修改意見欄提出修改意見和建議。第3部分為專家相關(guān)信息調(diào)查表；包括專家基本資料(包含性別、年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、行政職務(wù)、專業(yè)崗位、聯(lián)系方式等基本信息)、“專家熟悉程度調(diào)查表”和“專家判斷依據(jù)調(diào)查表”。

1.2.4德爾菲專家咨詢法各指標(biāo)的定義及評(píng)分指標(biāo)專家積極系數(shù)以回收率和提出建議專家比率進(jìn)行反映。專家權(quán)威系數(shù)為判斷依據(jù)得分和熟悉程度得分的算數(shù)均數(shù)，專家權(quán)威系數(shù)≥0.7即具有較好的權(quán)威性。判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外資料和直觀感覺4個(gè)方面的3個(gè)等級(jí)依次賦值；熟悉程度根據(jù)很熟悉到不熟悉5個(gè)等級(jí)依次賦值。專家意見集中程度用各指標(biāo)的變異系數(shù)(CV)表示，其計(jì)算公式為：

CV=標(biāo)準(zhǔn)差/算數(shù)均數(shù)

變異系數(shù)可反映所有專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度。均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差可反映專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的綜合意見；變異系數(shù)≤0.3表明專家的一致性程度較高。

1.2.5專家咨詢法對(duì)于各指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)制定篩選標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)柧砘厥章省?0%，專家權(quán)威系數(shù)≥0.7，重要性賦值平均分≥4分，變異系數(shù)≤0.3。

1.3調(diào)研工具修改稿形成調(diào)研工具經(jīng)兩輪德爾菲專家函詢法編制成的《老年人皮膚損傷流行病學(xué)和預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研工具(修改稿)》內(nèi)容如下：①機(jī)構(gòu)基本資料：機(jī)構(gòu)代碼、科室②患者基本資料：性別、民族、年齡、學(xué)歷、身高、體重、主要照護(hù)者、本次入住時(shí)長(zhǎng)、主要營(yíng)養(yǎng)途徑、血清白蛋白、血紅蛋白、飲水情況③患者基本健康狀況和用藥資料：基本健康狀況、藥物使用④皮膚檢查資料：是否存在壓力性損傷、壓力性損傷部位、分期及來源、失禁類型、是否存在失禁相關(guān)性皮炎、IAD的發(fā)生部位及分級(jí)、皮膚撕裂傷發(fā)生史、是否存在皮膚撕裂傷、皮膚撕裂傷部位、分型、原因、前臂手小腿足干燥度計(jì)分及是否瘙癢⑤Braden評(píng)分：感知能力、潮濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)攝入、剪切力和摩擦力⑥皮膚損傷相關(guān)的預(yù)防及護(hù)理措施資料：日常皮膚護(hù)理、使用的床墊、受壓部位使用的敷料、翻身頻率、失禁患者護(hù)理措施。

1.4調(diào)研工具的信效度和實(shí)用性、便利性驗(yàn)證樣本量估算：便利抽樣一所三級(jí)甲等醫(yī)院1000例以上老年住院患者，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證調(diào)研工具修改稿的信效度、實(shí)用性和便利性。

1.4.1調(diào)研對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)①住院時(shí)間≥24 h;②年齡≥60歲；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨終或正在搶救患者；②不能或不配合接受從頭到腳皮膚檢查；③不能或不配合回答問題者；④簽署知情同意書后，又要求退出研究者。

1.4.2參研護(hù)士納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床工作年限≥2年的普通注冊(cè)護(hù)士或傷口組骨干護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士；②大專及以上學(xué)歷；④自愿參與研究者③參與統(tǒng)一培訓(xùn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過培訓(xùn)考核后成績(jī)未達(dá)90分者。

1.4.3調(diào)研方法采用橫斷面調(diào)研設(shè)計(jì)，選定某一天8:00-18:00作為預(yù)調(diào)研日，培訓(xùn)考核合格者2人一組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用調(diào)研工具、按照統(tǒng)一流程和皮膚檢查方法，獲得患者知情同意后在床邊收集資料。調(diào)研結(jié)束后，雙人核對(duì)資料確認(rèn)簽名后并提交課題組。

1.4.4評(píng)價(jià)方法采用內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容效度評(píng)價(jià)工具的信效度，采用預(yù)調(diào)研后參研人員獨(dú)立進(jìn)行Likter5級(jí)評(píng)分進(jìn)行實(shí)用性和便利性評(píng)價(jià)(5分代表很實(shí)用/便利、4分代表較實(shí)用/便利、3分代表一般、2分代表不實(shí)用/便利、1分代表很不實(shí)用/便利)。

1.5形成調(diào)研工具終稿預(yù)調(diào)研結(jié)束后采用智能移動(dòng)辦公平臺(tái)釘釘進(jìn)行線上討論會(huì)，參研人員針對(duì)調(diào)研中使用工具條目和內(nèi)容的便利性和實(shí)用性進(jìn)行討論、修改，根據(jù)討論意見再次修改形成終稿。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析專家基本資料、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家意見集中程度和調(diào)研工具的Likert5級(jí)可行性分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、率或構(gòu)成比描述，計(jì)量資料用最大值、最小值、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果

2.1.1 專家積極系數(shù)共進(jìn)行了2輪專家函詢，2次回收率均為100%；第1輪咨詢有13位(65%)專家提出有意義的建議；第2輪專家咨詢有7位(35%)專家提出有意義的建議。2輪函詢共接納了13項(xiàng)修改意見、拒絕了14項(xiàng)意見，根據(jù)意見對(duì)部分條目進(jìn)行了增減和修改形成修改稿。

2.1.2專家基本信息90%的專家從事護(hù)理管理工作，60%的專家從事傷口造口?？谱o(hù)理，55%的專家兩項(xiàng)均涉及；85%的專家工齡在20年以上，45%的專家有碩士及以上學(xué)歷。

2.1.3專家權(quán)威系數(shù)及意見集中程度專家權(quán)威系數(shù)得分為0.873±0.680，專家判斷依據(jù)和專家熟悉程度得分分別為0.945±0.074，0.8±0.134，三者均≥0.7。2輪函詢后一二級(jí)指標(biāo)重要性賦值與變異系數(shù)件見表1。

表 1 兩輪函詢一二級(jí)指標(biāo)重要性賦值與變異系數(shù)Table 1 Importance assignment and coefficient of variation of primary and secondary indictors

2.2預(yù)調(diào)研結(jié)果

2.2.1 調(diào)研基本信息預(yù)調(diào)研樣本量共1351例，其中男831例(61.5%)、女520例(38.5%)，平均年齡(72.38±9.41)歲；平均BMI(23.9±3.6)kg/m2。其中4.3%(58/1351)接受護(hù)士專業(yè)照護(hù)、87.3%(1179/1351)接受家屬/保姆/護(hù)工的非專業(yè)照護(hù)，8.4%(114/1351)進(jìn)行自我照護(hù)。

PI現(xiàn)患率為3.3%(44/1351)，共計(jì)74處損傷，其中34.1%(15/44)存在2處以上PI；最常見的部位為骶尾部(39.2%，29/74)和足跟部(23.0%，17/74);最常見的分期為1期(52.7%，39/74)和2期(12.2%，9/74);PI多由院外獲得(73.9%，54/74)。IAD現(xiàn)患率為1.1%(15/1351),失禁患者中IAD的現(xiàn)患率為28.6%(14/49)。86.7%(13/15)患者的IAD出現(xiàn)在肛周部位；最常見的分級(jí)是輕度(60.0%,9/15),其次是中度(33.3%,5/15)。ST現(xiàn)患率為0.37%(5/1351)，最常見的類型為1型(80%，4/5)，最常見的損傷原因?yàn)橐瞥z布或敷料(60%,3/5)。皮膚干燥癥現(xiàn)患率為24.4%(329/1351)，前臂、手、小腿、足的干燥癥現(xiàn)患率分別為11.2%(151/1351)、11.3%(153/1351)、18.9%(256/1351)、15.3%(207/1351)。

日常皮膚護(hù)理方面現(xiàn)況：9.9%(134/1351)淋浴每周3次以下、9.1%(123/1351)每次淋浴時(shí)間不超過15min、21.3%(288/1351)控制水溫、11.7%(158/1351)使用溫和的沐浴露、22.6%(305/1351)淋浴后全身涂抹潤(rùn)膚乳。

PI預(yù)防現(xiàn)況：Braden評(píng)分≤17分的老年人，36.2%(88/243)局部使用了減壓敷料(泡沫輔料、硅酮敷料)，84.4%(205/243)做到至少2h翻身1次。IAD的預(yù)防現(xiàn)況：失禁患者有49例(尿失禁11例、便失禁17例、尿便雙失禁21例)，其中69.4%(34/49)使用了吸收墊或紙尿褲，61.2%(30/49)每天或每次失禁后使用免漂洗(如濕巾)的清潔劑，75.5%(37/49)達(dá)到清洗后徹底晾干，55.1%(27/49)局部使用皮膚保護(hù)劑/膜/粉，22.4%(11/49)使用引流管(留置尿管或大便失禁套裝等)。

2.2.2信效度結(jié)果代表內(nèi)部一致性信度的克朗巴赫系數(shù)為0.874；代表內(nèi)容效度I-CVI為0.95～1.00。

2.2.3便利性和實(shí)用性結(jié)果參與便利性和實(shí)用性打分的56名參研護(hù)士全為女性，平均年齡37.38±6.35歲(28～58歲)，平均護(hù)齡16.73±6.99歲(7～38年)。本科及以上學(xué)歷53人(94.6%)，初級(jí)職稱13人(23.2%)、中級(jí)職稱34人(60.7%)、高級(jí)職稱9人(16.1%)。最終的實(shí)用性得分為4.52±0.83、便利性得分為4.25±1.12。

2.3調(diào)研工具終稿調(diào)研后討論會(huì)解答了9項(xiàng)問題，對(duì)3項(xiàng)條目進(jìn)行了選項(xiàng)的調(diào)整和增減，最終形成有6項(xiàng)一級(jí)條目、33項(xiàng)二級(jí)條目的《老年人皮膚損傷流行病學(xué)和預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研工具(終稿)》。

3 討 論

老年人常見的皮膚損傷包括壓力性損傷、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、皮膚撕裂傷、皮膚干燥癥等[1]；不但影響老年人生存和生活質(zhì)量，且加重家庭和社會(huì)的照顧負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)療和社會(huì)共同面臨的挑戰(zhàn)和研究的新熱點(diǎn)。研究我國(guó)老年人皮膚損傷的流行特征、相關(guān)因素和預(yù)防現(xiàn)況勢(shì)在必行，對(duì)有效預(yù)防老年人皮膚損傷、提升皮膚健康水平、最大程度降低醫(yī)療消耗，推動(dòng)“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略中提出的“健康養(yǎng)老”理念的實(shí)踐有積極意義。在這樣的背景下，該工具的研制顯得尤為必要。

3.1德爾菲專家函詢進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證把握調(diào)研工具質(zhì)量經(jīng)過專家咨詢對(duì)問卷的反饋、修改和完善，最后匯總成專家意見趨于一致的老年人皮膚損傷流行病學(xué)和預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研工具指標(biāo)體系。兩輪專家咨詢表的有效回收率均為100%，課題組根據(jù)研究的目的，針對(duì)提出的每條意見認(rèn)真討論并決定是否接納。本函詢所選20位專家的專業(yè)性、代表性較強(qiáng)：專家工作均在10年以上且全部為高級(jí)職稱專家；具有本科及上學(xué)歷，其中碩博占比45%。專家的專業(yè)方向涵蓋了管理、教育、臨床、研究等各個(gè)崗位，其中90%的專家從事護(hù)理管理工作，60%的專家有豐富的傷口造口失禁護(hù)理的工作經(jīng)歷，55%的專家兩者兼?zhèn)?。因此，從各個(gè)方面說明專家的知識(shí)結(jié)構(gòu)層次較髙，可以有效把控調(diào)研工具的內(nèi)部驗(yàn)證。此外，專家權(quán)威系數(shù)較高>0.8(其中專家判斷依據(jù)得分0.945±0.074、專家熟悉程度得分0.8±0.134)。兩輪函詢一二級(jí)指標(biāo)專家意見的變異系數(shù)均小于0.3，可認(rèn)為咨詢專家的一致性程度高，對(duì)調(diào)研工具的認(rèn)可度高。內(nèi)容效度I-CVI為0.95～1.00，代表專家認(rèn)為條目樣本能恰當(dāng)?shù)胤从乘獪y(cè)量地概念，代表工具的內(nèi)容效度很好。綜上，函詢專家專業(yè)性強(qiáng)、各條目得分高且意見趨于一致、工具的內(nèi)容效度好，內(nèi)部驗(yàn)證確保了工具的質(zhì)量。

3.2預(yù)調(diào)研和調(diào)研后討論會(huì)進(jìn)行外部驗(yàn)證把握調(diào)研工具質(zhì)量預(yù)調(diào)研和調(diào)研后的討論會(huì)對(duì)工具進(jìn)行了外部驗(yàn)證，進(jìn)一步確保工具質(zhì)量。工代表內(nèi)部一致性信度的克朗巴赫系數(shù)為0.874>0.8很好。Likter5級(jí)評(píng)分滿分為5分，參研人員預(yù)調(diào)研后評(píng)價(jià)工具的實(shí)用性得分為4.52±0.83、便利性得分為4.25±1.12，證明調(diào)研工具實(shí)用性較高，而便利性得分較實(shí)用性低且標(biāo)準(zhǔn)差較大，分析原因可能是因?yàn)樯婕暗降臈l目較全、資料的收集需要通過查詢病例和現(xiàn)場(chǎng)詢問，因此盡管通過培訓(xùn)參研人員能夠基本掌握調(diào)研方法和流程，調(diào)研的便利性還是略有影響。調(diào)研后的線上討論會(huì)階段，參研護(hù)士提出調(diào)研中出現(xiàn)的問題、意見和建議，集思廣益共同討論，使工具進(jìn)一步得以完善，更適合大范圍調(diào)研，更符合臨床情景。綜上，預(yù)調(diào)研驗(yàn)證了工具的信度、可行性并探索了臨床適用性，從外部驗(yàn)證了工具的質(zhì)量。

本文通過初步制定工具、德爾菲專家函詢和預(yù)調(diào)研嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的過程，研制并完善了《老年人皮膚損傷和預(yù)防現(xiàn)況調(diào)研工具》。工具的初步制定參考既往多次調(diào)研工具和最新國(guó)際指南，較為客觀權(quán)威；函詢專家較為權(quán)威、對(duì)條目認(rèn)可度高、對(duì)條目意見較為集中，內(nèi)容效度較好；預(yù)調(diào)研進(jìn)行調(diào)研工具的外部驗(yàn)證，可行性和內(nèi)部一致性信度較高。綜上，該工具可行性高、符合臨床情景，可應(yīng)用于研究我國(guó)老年人皮膚損傷的流行特征、相關(guān)因素和預(yù)防現(xiàn)況。