王玥坤，宋 娟，冷 靜

0 引 言

慢性病的防治一直是公共衛(wèi)生領(lǐng)域有待于解決的全球性問題，研究表明，多種疾病共同作用已成為我國老年人健康狀況的嚴重威脅[1]，加之各器官生理功能衰退和藥代動力學(xué)改變，致使治療方案復(fù)雜[2]。與此相關(guān)的大量治療藥物帶來的用藥風(fēng)險使得藥物相關(guān)問題(drug-related problems，DRPs)在老年慢病患者中極易發(fā)生，是否能正確使用藥物將直接影響著老年人群的生命質(zhì)量[3]。DRPs是指實際存在或可能存在的影響健康保健結(jié)果的藥物治療事件或情況[4]，DRPs的發(fā)生會導(dǎo)致患者住院時間延長、醫(yī)療成本增加甚至死亡[5-7]。

藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)模式是一套由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、具備藥學(xué)專業(yè)技能的藥師向患者提供包括用藥教育、咨詢指導(dǎo)、調(diào)整藥物等在內(nèi)的全過程藥物治療管理服務(wù)[8]，該模式以慢性病患者為主要服務(wù)對象，可顯著減少患者DRPs的發(fā)生[9]。歐洲藥學(xué)監(jiān)護聯(lián)盟(pharmaceutical care network Europe，PCNE)分類系統(tǒng)是目前國際上公認的針對性分析DRPs的理論框架之一，該系統(tǒng)對DRPs提供了一個科學(xué)、細致、清晰的劃分標準，相較其他分類系統(tǒng)實用性更強[10]，2020年2月更新為V9.1版本。將PCNE分類系統(tǒng)應(yīng)用于MTM實踐中，可以更加詳盡地識別和干預(yù)DRPs，促進臨床合理用藥，對MTM模式起到補充和完善的作用[11]。本研究基于MTM和PCNE分類系統(tǒng)，在傳統(tǒng)醫(yī)療模式的基礎(chǔ)上對老年慢性病患者開展持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)，深入分析治療過程中已存在的或潛在的DRPs，優(yōu)化藥物治療方案，以期增強患者自我管理意識，提高生活質(zhì)量，并為建立標準化、規(guī)范化的藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象選取2020年6月至2020年12月期間在本院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科接受住院治療的慢性病患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和藥學(xué)監(jiān)護組。納入標準：①年齡≥60周歲；②自愿參與本研究；③已明確診斷有1種及1種以上慢性?。虎苋虢M慢性病類型為心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥、糖尿??；⑤愿意接受相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)。排除標準：①認知及交流障礙患者；②病情危重患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：2018NZKY-012-04)。

1.2方法對照組接受“醫(yī)-護”傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的治療。藥學(xué)監(jiān)護組在傳統(tǒng)醫(yī)療模式的基礎(chǔ)上，另外接受由藥師提供的持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)。藥學(xué)監(jiān)護的具體措施建立在MTM和PCNE分類系統(tǒng)之上，圍繞MTM的5個核心元素：藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物相關(guān)活動計劃、干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診(intervention and/or referral)、文檔記錄和隨訪(documentation and follow-up)并結(jié)合實際情況開展[12]，在個人用藥記錄和干預(yù)環(huán)節(jié)，采用PCNE系統(tǒng)從分類、發(fā)生原因、干預(yù)層面、接受情況和最終狀態(tài)類別5個層面對已存在或潛在的DRPs進行分析記錄。兩組患者均在入院、出院3個月、出院6個月時進行用藥依從性和生活質(zhì)量評分，記錄隨訪結(jié)果并分析比較。

1.3持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護具體內(nèi)容

1.3.1 藥物治療回顧和評估在患者入院的1～2 d內(nèi)，藥師通過查閱電子病歷、藥學(xué)查房等方式，收集入組患者的基本信息，主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往用藥史、過敏和不良反應(yīng)史、飲食生活習(xí)慣包括自用的保健品等。同時，利用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)和自制問卷，對患者進行依從性和生活質(zhì)量評分。Morisky用藥依從性量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6-8分為依從性中等，得分8分為依從性好；生活質(zhì)量調(diào)查問卷滿分為10分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

1.3.2個人用藥記錄和干預(yù)在患者住院期間，詳細記錄患者藥物治療情況，包括用藥起止時間、用法用量等基本信息，在治療方案發(fā)生變更時，注意及時更新。同時藥師參考藥品說明書、疾病診療指南等相關(guān)指導(dǎo)性文件判斷入組患者是否存在DRPs，并采用PCNE系統(tǒng)對治療中已存在或潛在的DRPs進行記錄分析。

根據(jù)標準的PCNE-DRP分類系統(tǒng)V9.1版本，DRPs的干預(yù)主要從醫(yī)師、患者、藥物和其他4個層面進行。結(jié)合實際情況，在本研究中，藥師主要通過醫(yī)師和患者兩個方面對存在的DRPs進行干預(yù)。醫(yī)師層面的干預(yù)包括，藥師及時與臨床治療團隊交流疾病相關(guān)最新診療指南和藥物信息，對有異議的治療方案提出藥物選擇和用法用量建議、藥物監(jiān)護意見等，積極與醫(yī)師探討溝通以解決現(xiàn)有或潛在的DRPs?；颊邔用娴母深A(yù)包括，科室選拔藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)高、溝通表達能力強的藥師，成立老年慢性病管理小組，專職負責(zé)解決患者的藥物相關(guān)疑問并進行用藥宣教，包括藥物最佳使用時間(空腹、餐時、餐后、睡前等)、服藥方法、常見不良反應(yīng)及處理、特殊藥品的保存、?？扑幬锲餍档氖褂梅椒ǖ?，提高患者的自我用藥管理水平[12]。

1.3.3藥物相關(guān)活動計劃和用藥教育在患者出院前的1～2 d內(nèi)，藥師結(jié)合患者的出院帶藥情況，對患者進行個體化用藥教育和相關(guān)活動計劃講解，告知患者在接下來的長期治療中需要重點關(guān)注和做到的事情，包括藥物使用方法、儲存方式和注意事項，通過微信公眾號與患者或家屬保持聯(lián)系，幫助患者從運動方式、飲食計劃和生活習(xí)慣等方面制定健康管理計劃，向患者強調(diào)疾病自我管理的重要性，提高患者自身健康管理意識。

1.3.4隨訪結(jié)合患者實際情況通過上門、電話或微信等方式，定期進行藥學(xué)隨訪，了解患者疾病進展、不良反應(yīng)、治療現(xiàn)狀和藥學(xué)知識需求等，結(jié)合患者個體化需求提供專業(yè)的藥物咨詢和用藥指導(dǎo)，注重患者的用藥依從性教育和疾病心理疏導(dǎo)，組織患者之間相互交流，分享心得，提高治療信心，開展藥學(xué)講座、設(shè)置藥學(xué)知識展板、微信公眾號推送文章等方式對患者進行相關(guān)科普教育，培養(yǎng)患者的自我用藥管理意識和能力。在患者出院后第3個月和第6個月對患者依從性和生活質(zhì)量進行再次評分。

1.4觀察指標

1.4.1 DRPs運用PCNE分類系統(tǒng)記錄分析藥學(xué)監(jiān)護組患者住院期間的DRPs分類、發(fā)生原因、干預(yù)層面、接受情況和最終狀態(tài)類別。

1.4.2用藥依從性和生活質(zhì)量評分分別在患者入院、出院3個月、出院6個月時，利用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)和自制問卷，對患者進行依從性和生活質(zhì)量評分。其中，Morisky用藥依從性量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6-8分為依從性中等，得分8分為依從性好，總依從人數(shù)=依從性好人數(shù)+依從性中等人數(shù)。患者無法自主填寫的，在經(jīng)過患者本人同意的情況下由家屬根據(jù)實際情況代為填寫。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況納入病例158例，其中對照組79例，男40例，女39例，平均年齡為(79.70±12.42)歲，平均病程為(10.65±6.03)年，人均患病(3.49±1.78)種；藥學(xué)監(jiān)護組79例，男42例，女37例，平均年齡為(78.16±11.67)歲，平均病程為(10.61±6.08)年，人均患病(3.57±1.87)種。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2藥學(xué)監(jiān)護組DRPs的分析、干預(yù)和結(jié)果

2.2.1 DRPs的類型藥學(xué)監(jiān)護組共發(fā)現(xiàn)92個DRPs(某些患者存在多個DRPs)，采用PCNE分類系統(tǒng)對發(fā)現(xiàn)的DRPs進行分析。結(jié)果顯示，有關(guān)治療效果問題55個(59.78%)，表現(xiàn)為藥物治療無效3個和治療效果不佳52個；有關(guān)治療安全性問題37個(40.22%)，均為(可能)發(fā)生藥物不良事件。

2.2.2DRPs的發(fā)生原因經(jīng)分析，藥學(xué)監(jiān)護組DRPs的發(fā)生有48個(52.17%)與藥物選擇相關(guān)，比例最大，主要包括選藥不適宜10個，存在藥物相互作用33個，重復(fù)用藥5個。其次有29個(31.25%)與藥物劑量相關(guān)，主要包括藥物劑量過高23個，給藥頻次過多2個，用藥時間遺漏4個。與患者自身相關(guān)的有8個(8.7%)，主要包括儲藏藥物不當(dāng)3個，服藥時間或服藥間隔不當(dāng)2個，服藥方式不當(dāng)3個。除上述原因外，藥學(xué)監(jiān)護組DRPs的發(fā)生還與藥物劑型和治療療程相關(guān)。見表1。

表 1 藥學(xué)監(jiān)護組DRPs的發(fā)生原因及占比Table 1 Causes and proportion of DRPs

2.2.3DRPs的干預(yù)和結(jié)果在本研究中，藥師主要通過醫(yī)師和患者兩個方面對存在的DRPs進行干預(yù)。針對醫(yī)師層面的干預(yù)有84個(91.30%)，其中69個被接受并完全執(zhí)行，10個被接受并部分執(zhí)行，有5個因為醫(yī)師不贊同對引起DRPs原因的判斷而不被接受，通過該層面干預(yù)有55個DRPs被全部解決。針對患者層面的干預(yù)有8個(8.70%)，全部被接受并完全執(zhí)行，DRPs得到全部解決。最終有63個(68.48%)DRPs被全部解決。

2.3患者用藥依從性和生活質(zhì)量評分在患者出院后的第3個月和第6個月再次進行調(diào)查，2組患者的生活質(zhì)量評分較上次調(diào)查均有顯著提升(P<0.01)，表明藥物治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。藥學(xué)監(jiān)護組的總依從數(shù)在患者出院后3個月有顯著提升(P<0.01)，同時期對照組的總依從人數(shù)與入院時比較變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，充分顯示出持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護對于改善患者依從性的重要作用。見表2。

表 2 對照組和藥學(xué)監(jiān)護組患者總依從數(shù)和生活質(zhì)量評分比較Table 2 Comparison of total drug compliance and quality of life scores between two groups

3 討 論

本研究中，在藥學(xué)監(jiān)護組中共發(fā)現(xiàn)92個DRPs，某些患者有多個DRPs同時存在，這可能與研究對象是生理機能減退、用藥復(fù)雜的老年慢性病患者有關(guān)。面對這一人群，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)DRPs，才能進一步保障藥物治療的安全合理。分析DRPs發(fā)生的原因，主要與藥物選擇、藥物劑量、患者自身、藥物劑型和治療療程有關(guān)。其中具有代表性的原因主要有：①藥物溶媒選擇不當(dāng)。如多烯磷脂酰膽堿注射液中含有大量的不飽和脂肪酸，與強電解質(zhì)溶液如氯化鈉配伍會破壞其穩(wěn)定性產(chǎn)生渾濁，影響輸液安全性，因此嚴禁用電解質(zhì)溶液(生理氯化鈉溶液，林格液等)稀釋，只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。再如中藥注射劑多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，建議嚴格按照藥品說明書使用，以瓜蔞皮注射劑為例，在靜脈滴注使用時，與0.9%氯化鈉注射液混合易產(chǎn)生鹽析作用而增加不溶性微粒[13]，與100 mL葡萄糖注射液可能引起藥物濃度過高，導(dǎo)致溶液中微粒、內(nèi)毒素等隨之增加，引起相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[14]，故建議遵照藥品說明書中要求的5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用，糖尿病患者可加入胰島素合用[15]。②藥物劑量不適宜。如注射用泮托拉唑在老年患者中的每日劑量一般不應(yīng)超過40 mg，否則可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率。③相互作用復(fù)雜。老年慢病患者存在基礎(chǔ)疾病多、用藥品種雜的特點，除了注意患者治療基礎(chǔ)疾病時的藥物之間相互作用，應(yīng)多關(guān)注中成藥和保健品等與藥物之間的相互作用。以新癀片為例，臨床上常用于清熱解毒、活血化瘀，但因藥品中含有吲哚美辛，故服用非甾體抗炎藥的患者應(yīng)避免使用，且該藥與胰島素或口服降糖藥合用時，須調(diào)整降糖藥劑量。④藥品保存不當(dāng)。如需要冷藏的藥品因保存溫度不適宜造成的藥物失效甚至不良反應(yīng)增加。⑤服藥時間不當(dāng)。如將對胃腸道刺激較大的藥物宜放于餐后服用以減少消化道不適感。⑥服藥方式不當(dāng)。部分患者自行服藥時將泡騰片直接吞服，造成嗆咳和大量噯氣的發(fā)生，在改變用藥方式后，上述不良反應(yīng)消失。

在實際工作中，藥師直接從藥物層面改變患者的診療方案比較困難，因此選擇從醫(yī)師和患者兩個層面對DRPs進行干預(yù)，94.57%的干預(yù)意見被接受并完全或部分執(zhí)行，這表明無論醫(yī)師還是患者對于藥師的認可度較高，藥師正逐步轉(zhuǎn)型成為醫(yī)療團隊中重要的一員，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[12]。

患者出院3個月、6個月時的隨訪結(jié)果表示，藥學(xué)監(jiān)護組的總依從數(shù)明顯高于同時期的對照組，并一直保持上升趨勢，而對照組的總依從數(shù)在患者出院后6個月的調(diào)查中較之前有所下降，可能與患者自感生活質(zhì)量良好且長時間脫離醫(yī)療人員監(jiān)護和提醒，造成思想和行為上的松懈有關(guān)，充分彰顯出持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護更有利于提高患者的長期用藥依從性。在兩次隨訪中，患者的生活質(zhì)量均較前一次有顯著增加，且藥學(xué)監(jiān)護組的生活質(zhì)量評分明顯高于同時期對照組，說明經(jīng)過藥師的持續(xù)性藥學(xué)服務(wù)后，患者生活質(zhì)量改善效果更好。

總結(jié)在本次藥學(xué)監(jiān)護實踐中的經(jīng)驗和不足，在今后的藥學(xué)服務(wù)中藥師可以從以下幾個方面不斷努力，對該模式進行充實和完善。

3.1提高自身專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力想要及時、準確識別DRPs并做好藥學(xué)監(jiān)護工作，要求藥師必須在鞏固專業(yè)知識的基礎(chǔ)上不斷更新知識儲備，注重科研、溝通交流等能力的培養(yǎng)。成熟的科研思維和習(xí)慣可以幫助藥師在大數(shù)據(jù)時代中快速收集梳理所需要的信息并進行分析統(tǒng)計和整合，為開展藥學(xué)監(jiān)護工作打下扎實理論基礎(chǔ)。提高交流能力則有助于迅速與溝通對象建立信任，從而加強醫(yī)護人員和患者對藥師的配合。因此，藥師要不斷提高自身專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力，為患者提供更全面、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)。

3.2增進與臨床醫(yī)護人員的溝通醫(yī)師和護士是最直接接觸患者的人，擁有大量的臨床知識積累和經(jīng)驗沉淀，這正是藥師所缺乏的。醫(yī)護人員也需要藥師為其提供專業(yè)的藥學(xué)信息，包括新藥知識、藥物相互作用、特殊人群用藥等，為不斷完善臨床治療方案提供新思路，兩者的工作是相輔相成的。因此，藥師可以通過微信群線上交流、定期邀請醫(yī)護人員參與專業(yè)授課和討論、編寫發(fā)放符合本院實際用藥情況的合理用藥報紙、雜志等形式，積極展開與醫(yī)護人員的溝通，從而提升臨床醫(yī)護人員對藥師的認可和配合程度，更有利于藥學(xué)監(jiān)護工作的順利開展。

3.3加強與患者及家屬的交流在本研究中，藥師組成的慢病管理小組發(fā)揮自身特長，積極對患者進行用藥宣教及相關(guān)活動計劃講解，為患者制定健康管理計劃，結(jié)合患者疾病進展現(xiàn)狀和藥學(xué)知識需求等，提供多形式、多渠道的用藥咨詢、科普教育和疾病心理疏導(dǎo)，顯著提高了患者的用藥依從性和疾病自我管理意識。這提示我們要做好藥學(xué)監(jiān)護工作不僅要關(guān)心藥物對疾病的作用，更要積極與患者及家屬進行溝通交流，了解患者的身心狀態(tài)和內(nèi)心關(guān)于疾病的訴求，有的放矢的進行藥學(xué)服務(wù)以達到事半功倍的效果。在今后的工作中，藥師可以充分依托微信等常用線上交流平臺，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的優(yōu)勢，及時聆聽患者及家屬的心聲，給予更多的人文關(guān)懷，真正做到以患者為中心，在持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護中體現(xiàn)藥師的專業(yè)技能和價值。

3.4建立標準化的老年慢性病患者藥學(xué)監(jiān)護模式標準化工作流程和模式的建立有利于公平的量化和評價藥師的工作，結(jié)合本次研究的經(jīng)驗和工作現(xiàn)狀，建議建立規(guī)范化的藥師能力培訓(xùn)及考核機制，選拔出擁有較強專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力的藥師作為骨干力量參與持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護，在實踐中不斷完善藥學(xué)監(jiān)護的流程及內(nèi)容，力爭實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)從院內(nèi)到院外的全面延伸，最終構(gòu)建滿足患者實際需求的、可持續(xù)干預(yù)的、科學(xué)規(guī)范的老年慢性病藥學(xué)監(jiān)護模式，促進藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提升。

綜上，本次基于MTM和PCNE分類系統(tǒng)對老年慢性病患者開展的持續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護實踐活動，可以系統(tǒng)評估分析患者的DRPs并進行定量研究，及時發(fā)現(xiàn)和解決已經(jīng)存在或潛在的DRPs，保障患者用藥安全，并顯著提高患者的用藥依從性，為患者帶來更好的生活質(zhì)量，充分彰顯了藥師的價值。同時藥師要注重自身綜合實踐能力和溝通協(xié)作能力的培養(yǎng)，建立建全規(guī)范化的藥學(xué)監(jiān)護模式，以確保藥學(xué)服務(wù)更加專業(yè)和高效。該實踐方法也為構(gòu)建其他疾病患者的藥物治療管理模式提供了思路和參考。