李倩，李航，李相磊

（開封市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 開封 475000）

化膿性膽囊炎是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常發(fā)病急，容易出現(xiàn)膽囊的壞疽、穿孔等危重情況，大量的膿性膽汁會(huì)容易引起感染性休克的表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1,2]。 膽囊炎多發(fā)于中年人，尤其是中年肥胖女性發(fā)病概率更高，其病死率為5%～10%[3]。 臨床主張采用手術(shù)治療化膿性膽囊炎，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)可能引發(fā)腹膜炎，加重患者病情[4]。 但是目前各種膽囊炎的診斷主要依據(jù)術(shù)中觀察和術(shù)后的組織病理學(xué)，術(shù)前尚無統(tǒng)一指標(biāo)用于指導(dǎo)膽囊炎的分型[5]。 因此，術(shù)前早期有效判斷膽囊炎類型對(duì)控制疾病發(fā)展、 選擇有效合適的治療方案具有不可忽視的意義。 化膿性膽囊炎的誘發(fā)因素比較多，通常認(rèn)為其由局部化膿性感染引起，會(huì)累及鄰近器官感染發(fā)炎[6]。 機(jī)體對(duì)感染免疫以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主，參與調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)抗原引起的免疫應(yīng)答過程，可清除細(xì)胞表面抗原，或改善細(xì)胞內(nèi)微生物效應(yīng)[7]。 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphoccyte ratio，PLR）是外周血常規(guī)指標(biāo)，可反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)[8]。 但目前關(guān)于術(shù)前NLR、PLR 預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎研究較少，鑒于此，本研究旨在探討術(shù)前T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、NLR、PLR 預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2021年2月本院治療的膽囊炎患者75 例作為本次研究的對(duì)象，并在我院行腔鏡膽囊切除術(shù)。 根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)分為化膿性膽囊炎,分為化膿性膽囊炎組和非化膿性膽囊炎組，非化膿性膽囊炎組43 例，化膿性膽囊炎32 例。 非化膿性膽囊炎組：男性與女性比例為19:24，年齡35～50歲，平均年齡43.12±3.24歲，體重指數(shù)21.96±2.34kg/m2。 化膿性膽囊炎組：男性與女性比例為12:20，年齡35～51歲，平均年齡44.12±3.04歲，體重指數(shù)22.46±2.74kg/m2。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合化膿性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)腹部B 型超聲確診，膽囊直徑≥10cm，膽囊壁厚度≥0.5 cm；符合膽囊炎手術(shù)特征；臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤患者； 合并慢性肝腎功能不全；3月內(nèi)進(jìn)行其他腹部手術(shù)者；依從性差，臨床資料不全者。 化膿性膽囊炎組和非化膿性膽囊炎組患者年齡、性別、體重指數(shù)等基本資料差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已經(jīng)與患者及患者家屬積極溝通，且已自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 入組患者均行腔鏡膽囊切除術(shù)。 患者在術(shù)前12h 禁止飲食飲水，對(duì)患者實(shí)施氣管插管靜呼吸復(fù)合麻醉，采取仰頭高腳低臥位，向左側(cè)傾斜15°左右。 在患者腹部做一個(gè)切口，接著建立人工氣腹，保證腹腔內(nèi)正常氣壓維持機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 通過腔鏡對(duì)患者腹腔進(jìn)行觀察各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)中保證患者生命安全。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、住院時(shí)間、是否伴有結(jié)石、是否伴有嚴(yán)重并發(fā)癥（膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎及腹腔膿腫）。

1.4 觀察血清指標(biāo) 采集所有入組患者外周靜脈血2ml，離心15min 取上清液，備用。 采用SYSMEX XN-2000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板，統(tǒng)計(jì)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio,NLR） 和血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphoccyte ratio, PLR）。 電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.5 T 淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) 采集所有入組患者外周靜脈血2ml，離心15min 取上清液，采用流式細(xì)胞術(shù)對(duì)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平進(jìn)行檢測(cè)，詳細(xì)操作步驟按照試劑盒指示進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩獨(dú)立樣本差異比較采取χ2分析。 兩兩組間的差異比較采用t檢驗(yàn)。 根據(jù)受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC) 判斷T 淋巴細(xì)胞、NLR/PLR 對(duì)化膿性膽囊炎的預(yù)測(cè)價(jià)值。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者均無院內(nèi)死亡情況。 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、診治至手術(shù)時(shí)間及膽囊結(jié)石比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫和發(fā)熱情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，%）

2.2 兩組患者血清NLR、PLR、PCT 和CRP 比較化膿性膽囊炎組NLR、PLR、PCT 和CRP 明顯高于非化膿性膽囊炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清NLR、PLR、PCT 和CRP 情況比較（±s）

表2 兩組患者血清NLR、PLR、PCT 和CRP 情況比較（±s）

組別 NLR非化膿性膽囊炎組（n=43）化膿性膽囊炎組（n=32）5.37±1.06 PLR PCT（ng/ml）129.87±17.841.86±0.42 CRP（mg/L）25.33±7.89 8.21±1.14160.14±20.322.65±0.3952.47±15.62 t P 11.112＜0.001 6.848＜0.001 8.303＜0.001 9.845＜0.001

2.3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群情況比較 兩組患者血清CD8+無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非化膿性膽囊炎組患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于化膿性膽囊炎組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群情況比較（±s）

表3 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群情況比較（±s）

組別 例數(shù)化膿性膽囊炎組非化膿性膽囊炎組43 CD3+70.54±8.86 CD4+38.14±6.32 CD8+25.43±3.22 CD4+/ CD8+1.53±0.24 32 77.94±6.3545.76±5.8327.52±2.961.69±0.22 t P 4.215＜0.001 5.336＜0.001 2.884 0.005 2.997 0.004

2.4 術(shù)前T 淋巴細(xì)胞、NLR、PLR 檢測(cè)對(duì)化膿性膽囊炎的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清CD3+預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的AUC 為0.677，血清CD4+預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的AUC 為0.649，血清CD8+預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的AUC 為0.565，血清CD4+/CD8+預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的AUC 為0.752，NLR 預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的AUC為0.830，PLR 預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎的AUC 為0.789，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 為0.956。 見圖1 和表4。

圖1 術(shù)前T 淋巴細(xì)胞、NLR、PLR 檢測(cè)對(duì)化膿性膽囊炎的的ROC 曲線

表4 T 淋巴細(xì)胞亞群對(duì)化膿性膽囊炎的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

化膿性膽囊炎是急性膽囊炎中較為常見疾病，其發(fā)病原因很多，包括機(jī)械性、化學(xué)性和細(xì)菌性，一般都是因?yàn)槭墙Y(jié)石堵塞膽囊管繼發(fā)感染、膽囊積液以致膽囊內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致膽囊壁壞死化膿[10,11]。 若未得到及時(shí)救治可能威脅患者的生命安全，選擇合適的方式進(jìn)行治療，改善患者病情是目前重中之重。 但臨床采用的常規(guī)檢查診斷率較低，對(duì)病情的嚴(yán)重程度無法做到準(zhǔn)確判斷[12]。 因此，目前迫切需要尋找早期化膿性膽囊炎有效且特異度高的診斷手段。

本研究通過比較非化膿性膽囊炎組和化膿性膽囊炎組患者一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫和發(fā)熱情況,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性膽囊炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、高熱等。 劉南斌等人[13]研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲和最高體溫≥38℃是急性進(jìn)展迅速型壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素。 而本文中并未發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡存在差異，可能由于納入對(duì)象不同，造成組間差異不明顯。 本文同樣發(fā)現(xiàn)發(fā)熱可能是化膿性膽囊炎的影響因素。 化膿性膽囊炎組患者住院天數(shù)高于非化膿性膽囊炎組，表明化膿性膽囊炎病情相對(duì)復(fù)雜，需要的治療更多。 化膿性膽囊炎組膽囊穿孔、 彌漫性腹膜炎和腹腔膿腫的發(fā)生率明顯高于非化膿性膽囊炎組，同樣說明化膿性膽囊炎患者病情更為嚴(yán)重，出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，治療成本高。

本研究中，化膿性膽囊炎組NLR、PLR、PCT 和CRP 顯著高于非化膿性膽囊炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 NLR 反映機(jī)體炎癥激活因子中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡過程，升高表示炎癥情況加重[14,15]。 既往研究表明，在炎癥性疾病，NLR 可以作為預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度和不靈預(yù)后的潛在生物標(biāo)志物[16]。 PLR 是除NLR 外另一類炎癥反應(yīng)重要標(biāo)志物，并且NLR、PLR 在臨床中獲取簡(jiǎn)便，不額外增加檢測(cè)費(fèi)用，臨床可操作性強(qiáng)。

炎癥反應(yīng)是臨床常見的一個(gè)病理過程，是機(jī)體對(duì)于刺激的一種防御反應(yīng),大多數(shù)疾病都有炎癥反應(yīng)的參與，常引起T 淋巴細(xì)胞亞群的變化。 本研究發(fā)現(xiàn)，非化膿性膽囊炎組患者血清CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+均顯著高于化膿性膽囊炎組。 T 淋巴細(xì)胞亞群主管細(xì)胞免疫,具有抵抗病毒和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用。 其細(xì)胞功能取決于T 淋巴細(xì)胞總值及其亞群的相對(duì)組成[17]。 正常情況下，亞群間互相拮抗達(dá)到平衡；當(dāng)免疫失衡，細(xì)胞數(shù)及比值發(fā)生紊亂，則易引發(fā)疾病。 在此基礎(chǔ)上，本文通過繪制ROC 曲線以評(píng)價(jià)各術(shù)前炎癥標(biāo)志物的情況，確定這些指標(biāo)是否有助于診斷化膿性膽囊炎。 結(jié)果顯示，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NLR、PLR 及聯(lián)合預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎AUC 分別為0.677、0.649、0.565、0.752、0.830、0.789 和0.956。 CD8+曲線下面積僅為0.565，不適用于術(shù)前單獨(dú)鑒定化膿性膽囊炎。 在預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎方面NLR 曲線下面積明顯高于其他指標(biāo)，可用于初步鑒 別化膿性膽囊炎，CD4+/CD8+和PLR 可 用 于輔助 診斷。 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NLR、PLR 聯(lián)合診斷對(duì)化膿性膽囊炎有較高的診斷能效，可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎，做到減少漏診、誤診，盡可能在早期發(fā)現(xiàn)化膿性膽囊炎，改善患者疾病進(jìn)展。

綜上所述，CD4+/CD8+、NLR、PLR 可以作為診斷化膿性膽囊炎的生物學(xué)指標(biāo)，NLR 單一指標(biāo)診斷效能明顯優(yōu)于其他指標(biāo)，聯(lián)合所有指標(biāo)優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)效能，對(duì)臨床預(yù)測(cè)化膿性膽囊炎有較高價(jià)值，適合臨床推廣應(yīng)用。