李庭,馮智英,郭凱璇,徐國(guó)輝
桂林醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室,廣西 桂林541001
陳某,男,40 歲,某年4 月23 日因道路交通事故受傷,入院查體見(jiàn)右肩部擦挫傷,鎖骨外側(cè)端壓痛,右肩不能主動(dòng)外展,診斷為右鎖骨外端閉合性骨折、右肩胛骨閉合性粉碎性骨折、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右臂叢神經(jīng)損傷。住院治療行右臂叢神經(jīng)損傷探查松解、神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)(副神經(jīng)接肩胛上神經(jīng)、尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌支接肌皮神經(jīng)肱二頭肌支)。
同年10 月30 日臨床肌電圖檢查報(bào)告結(jié)論:(1)右側(cè)正中神經(jīng)周?chē)該p害(脫髓鞘損害);(2)右側(cè)腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)周?chē)該p害(軸索合并脫髓鞘損害)。以上神經(jīng)電生理檢查提示右側(cè)頸5~8 神經(jīng)根損害可能性大。
同年11 月26 日某機(jī)構(gòu)初次鑒定意見(jiàn):結(jié)合肌電圖檢查結(jié)果,陳某右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷遺留右上肢單癱(肌力3級(jí)),依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1 6)條評(píng)定為七級(jí)殘疾。
因被告方對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議,某法院委托本鑒定中心對(duì)陳某臂叢神經(jīng)損傷的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。
傷后次年6 月24 日進(jìn)行第2 次法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。
體格檢查:右肩部肌肉萎縮,肩關(guān)節(jié)下垂。右肩主動(dòng)外展肌力1 級(jí),主動(dòng)前屈肌力4 級(jí),主動(dòng)后伸和外旋肌力4 級(jí),主動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋肌力5 級(jí)。右肘主動(dòng)屈曲肌力2 級(jí),主動(dòng)伸直肌力5 級(jí)。右腕和右手指主動(dòng)活動(dòng)肌力5 級(jí)。右肩部、前臂橈側(cè)感覺(jué)麻木。右肩關(guān)節(jié)(被動(dòng)活動(dòng)度)前屈上舉140°,后伸32°,外展上舉135°,內(nèi)收33°,內(nèi)旋63°,外旋72°;左肩關(guān)節(jié)(被動(dòng)活動(dòng)度)前屈上舉167°,后伸40°,外展173°,內(nèi)收43°,內(nèi)旋78°,外旋90°。
6 月26 日本中心復(fù)查肌電圖:(1)右側(cè)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅明顯降低;右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在正常范圍。右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)未見(jiàn)異常。(2)右側(cè)正中神經(jīng)F 波未見(jiàn)異常。(3)針極肌電圖示右側(cè)岡上肌、三角肌、肱二頭肌出現(xiàn)失神經(jīng)電位,運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬,波幅高,募集電位減少;右側(cè)肱橈肌、拇短展肌、小指展肌未見(jiàn)失神經(jīng)電位出現(xiàn),運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限及波幅可,募集達(dá)干擾相(表1)。
表1 肌電圖檢查結(jié)果Tab.1 Electromyogram results
本次交通事故致陳某右鎖骨外端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折并臂叢神經(jīng)上干不全性損傷,遺留右上肢部分肌癱,其中肩前屈、后伸、外旋肌力4 級(jí),肩外展肌力1 級(jí),肘屈曲肌力2 級(jí),右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄C.7[1],查表得右肩關(guān)節(jié)功能喪失42.0%(僅考慮骨性損傷時(shí)右肩關(guān)節(jié)功能喪失20.1%)。綜合分析認(rèn)為,陳某符合右側(cè)臂叢神經(jīng)上干不全性損傷、遺留相應(yīng)肌群肌力下降(3 級(jí)以下)的后遺癥,依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.1 7)條評(píng)定為九級(jí)殘疾。
臂叢神經(jīng)是由頸5 至胸1 脊髓神經(jīng)根前支組成,向下分為上、中、下干,每個(gè)干分為前股和后股,上、中干前股組成外側(cè)束,下干前股為內(nèi)側(cè)束,三干的后股組成后束,臂叢神經(jīng)于根、干、束部分別發(fā)出分支,是支配上肢、肩、背和胸部肌肉的重要神經(jīng)[2]。當(dāng)出現(xiàn)上肢6 根神經(jīng)(正中、尺、橈、肌皮、腋及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))中任何兩根神經(jīng)聯(lián)合損傷(非切割傷)即可診斷為臂叢神經(jīng)損傷,根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷節(jié)段的不同,可分為根性撕脫傷、臂叢神經(jīng)干損傷、臂叢神經(jīng)束損傷;根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷累及范圍的不同,可分為臂叢神經(jīng)完全損傷和臂叢神經(jīng)不全損傷,后者如上干損傷、下干損傷等[3]。引起臂叢神經(jīng)損傷的原因很多,常見(jiàn)的病因是頭部、頸部、肩部和上肢的暴力牽拉損傷,以及車(chē)禍、高墜、重物的擠壓傷。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于本次交通事故所致的臂叢神經(jīng)損傷為完全損傷還是不全損傷。首次鑒定時(shí)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院肌電圖診斷的“右側(cè)頸5~8 神經(jīng)根損害可能性大”作出了右側(cè)全臂叢神經(jīng)損傷、右上肢單癱(肌力3 級(jí))的判斷,并據(jù)此依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.7.1 6)條評(píng)定為七級(jí)殘疾。本中心重新鑒定時(shí)右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)和針極肌電圖檢查均正常,不符合臂叢神經(jīng)完全損傷的電生理表現(xiàn),故認(rèn)為右上肢單癱的依據(jù)不足。
被鑒定人陳某因交通事故致右肩部損傷,影像學(xué)資料提示右鎖骨外端骨折、右肩胛骨粉碎性骨折,存在導(dǎo)致右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ),其經(jīng)住院治療行右臂叢神經(jīng)損傷探查松解、神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù),傷后至今已14 個(gè)月余,目前傷情穩(wěn)定,現(xiàn)右側(cè)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)及對(duì)應(yīng)支配的岡上肌、三角肌、肱二頭肌針極肌電圖異常,提示右側(cè)臂叢神經(jīng)不全損傷(主要累及上干)[4],臨床檢查見(jiàn)右肩部肌肉萎縮,肩主動(dòng)外展肌力1 級(jí),肘主動(dòng)屈曲肌力2 級(jí),右肩部、前臂橈側(cè)感覺(jué)麻木,與其神經(jīng)肌電圖檢查一致。肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)均屬于四肢重要神經(jīng),上述神經(jīng)損傷僅導(dǎo)致上肢近端部分肌群癱瘓,不能按照單肢癱進(jìn)行評(píng)定[5],適用周?chē)窠?jīng)損傷遺留肌群肌力下降的專(zhuān)門(mén)性條款。因此陳某因本次交通事故致右側(cè)臂叢神經(jīng)上干不全性損傷、遺留相應(yīng)肌群肌力下降(3 級(jí)以下)的后遺癥,依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.1 7)條評(píng)定為九級(jí)殘疾。
診斷臂叢神經(jīng)損傷的位置、嚴(yán)重程度及功能狀態(tài),需依賴(lài)神經(jīng)肌電圖檢查,有別于神經(jīng)影像學(xué)MRI、高頻超聲等神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)檢查,神經(jīng)肌電圖是神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查的可靠手段[6],通過(guò)神經(jīng)肌電圖檢查科學(xué)客觀地對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行定性、定位和定量及辨別被鑒定人有無(wú)偽裝或夸大癥狀,要求鑒定人員具備良好的神經(jīng)電生理學(xué)基礎(chǔ)。
結(jié)合筆者所在三甲醫(yī)院的電生理實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀,目前大多數(shù)鑒定機(jī)構(gòu)與臨床合作中仍存在諸多問(wèn)題:(1)通常鑒定人只要求被鑒定人至醫(yī)院進(jìn)行肌電圖檢查并提供報(bào)告,缺乏與臨床醫(yī)生的溝通,不以治療為目的的病患,醫(yī)生不會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診和體檢,在司法鑒定實(shí)踐中具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生只扮演了開(kāi)具檢查申請(qǐng)單的角色。(2)目前神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)室均由專(zhuān)職的技術(shù)人員操作設(shè)備及對(duì)檢查結(jié)果出具報(bào)告,專(zhuān)職技術(shù)人員往往缺乏足夠的臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。(3)檢查的醫(yī)生通常根據(jù)臨床醫(yī)生申請(qǐng)單上的目的和需求進(jìn)行驗(yàn)證性檢測(cè),為防止漏診和誤診,對(duì)可能存在的損傷或懷疑的傷、病都一一作出診斷,所以不能準(zhǔn)確反映損傷的真實(shí)情況。(4)檢查醫(yī)生一方面要面臨大量的臨床工作,另一方面對(duì)司法鑒定也缺乏了解,作出的診斷不能完全滿足鑒定需求,甚至出現(xiàn)肌電圖表現(xiàn)和臨床癥狀不符的情況。(5)就神經(jīng)肌電圖檢查而言,司法鑒定要求高于臨床,不僅需要對(duì)神經(jīng)損傷進(jìn)行定位、定性、定量,還需要甄別詐傷還是真?zhèn)?、有無(wú)夸大或偽裝的情形,檢查過(guò)程中出現(xiàn)不配合或抗拒現(xiàn)象,需要檢查者耐心誘導(dǎo)被檢者合作,但實(shí)際工作中檢查醫(yī)生很難做到,如在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查時(shí)對(duì)電刺激表現(xiàn)出劇烈疼痛的反應(yīng),醫(yī)生擔(dān)心患者有意見(jiàn)往往無(wú)法達(dá)到超強(qiáng)電刺激,在針極肌電圖肌肉重收縮時(shí)反復(fù)誘導(dǎo)后仍不用力,產(chǎn)生異常募集,均可造成周?chē)窠?jīng)損傷假陽(yáng)性診斷[7]。綜合以上幾點(diǎn),實(shí)踐中司法鑒定和臨床結(jié)合相對(duì)松散,檢查過(guò)程缺乏鑒定人的有效監(jiān)督,如果鑒定機(jī)構(gòu)不加以分析,直接引用報(bào)告單上的結(jié)論,極易導(dǎo)致錯(cuò)誤鑒定意見(jiàn)的產(chǎn)生。