外傷致腎萎縮殘疾評(píng)定1 例

馮朝英，賀盟，林俊毅，沈憶文，李備栩

1.上海政法學(xué)院警務(wù)學(xué)院，上海 201701；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，上海200032

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

陸某，男，44 歲，某年3 月27 日因“高墜致胸腹部疼痛”就診。查體：右胸部壓痛，擠壓痛，全腹壓痛，以右腹部為著，伴輕度肌衛(wèi)，有反跳痛，腸鳴音減弱。當(dāng)日CT 平掃片示：右側(cè)第7～11 后肋骨折，右側(cè)少量氣胸，右肺下葉挫裂傷可能，右腎挫裂傷，腹盆腔積血，右側(cè)腰大肌旁血腫，肝右后葉下段密度欠均，腰2 右側(cè)橫突骨折可疑。肌酐116 μmol/L（正常參考值44～133 μmol/L）。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行結(jié)腸肝曲系膜破裂修補(bǔ)、結(jié)腸曲漿膜修補(bǔ)及后腹膜修補(bǔ)等治療。3月28日—4月27日多次復(fù)查肌酐128、145、154、135、140、124、131 μmol/L。5 月5 日出院。出院診斷：腹部損傷，腹腔積血，創(chuàng)傷性肝破裂，創(chuàng)傷性腸系膜血管損傷，結(jié)腸損傷（漿膜挫傷），右腎挫傷（挫裂傷），創(chuàng)傷性腹膜后血腫，右側(cè)腎上腺損傷，胸部損傷，創(chuàng)傷性氣胸，右肺挫傷，右側(cè)肋骨骨折，腰椎橫突骨折，肺部感染，創(chuàng)傷性胸腔積液，皮下血腫繼發(fā)感染。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

損傷同年10 月18 日行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

1.2.1 體格檢查

自訴右腰、右胸背部疼痛。右腹部有1條長(zhǎng)16.0 cm手術(shù)切口瘢痕。右胸部壓痛，胸部擠壓征陽(yáng)性；右腎區(qū)壓痛、叩擊痛。

1.2.2 閱片所見(jiàn)

3 月27 日雙腎CT 平掃（圖1A）示：右側(cè)第7～11 肋骨骨折，右腎挫裂傷累及腎蒂，腹腔積血，腰2 右側(cè)橫突骨折；左腎無(wú)明顯外傷性表現(xiàn)。

4 月28 日雙腎CT 平掃（圖1B）示：右腎挫裂傷修復(fù)中，腎盂、腎盞擴(kuò)張。

圖1 雙腎CT 平掃Fig.1 Kidneys CT scan

6 月23 日（圖2）示：右腎腎盂、腎盞擴(kuò)張積水；增強(qiáng)CT 掃描示右腎全腎無(wú)灌注，左腎皮質(zhì)顯影清楚。

圖2 6 月23 日雙腎CT 平掃+增強(qiáng)Fig.2 Kidneys CT scan and enhanced CT scan on June 23

1.2.3 補(bǔ)充檢查

10 月23 日CT 片（圖3）示：右腎萎縮，右腎周?chē)?，右腎盂擴(kuò)張、積水。10 月25 日單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）示：左腎31.2 mL/（min·1.73 m2），右腎4.5 mL/（min·1.73 m2），雙腎總35.7 mL/（min·1.73 m2），右腎體積縮小、GFR 嚴(yán)重減低。

圖3 10 月23 日雙腎CTFig.3 Kidneys CT scanon October 23

1.3 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人陸某因故摔傷，致右腎挫裂傷等，繼發(fā)右腎萎縮并遺留右腎功能喪失，已構(gòu)成七級(jí)殘疾。

2 討論

2.1 病理性腎萎縮

腎萎縮是指各種原因?qū)е履I單位喪失或腎血供不足，導(dǎo)致腎體積縮小、生理功能降低的一種病理解剖現(xiàn)象，常見(jiàn)于先天性腎發(fā)育異常、慢性腎盂腎炎等多種腎疾病的終末期，腎結(jié)核，長(zhǎng)時(shí)間未解除的尿路梗阻，反流性腎病，腎動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞等[1-2]。一般而言，病理性腎萎縮是通過(guò)影像學(xué)檢查明確的。因?yàn)樵l(fā)病的不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，通常臨床癥狀長(zhǎng)期存在，例如：先天性腎發(fā)育異常，患者在早期就有影像學(xué)表現(xiàn)；慢性腎盂腎炎等多種腎疾病的終末期，則長(zhǎng)期存在腰酸腰痛、尿頻、尿急、尿痛等下尿路感染癥狀，以及水腫、乏力等腎功能不全癥狀；腎結(jié)核還有低熱、盜汗、消瘦及腎外結(jié)核等典型結(jié)核感染癥狀；腎結(jié)石導(dǎo)致長(zhǎng)期尿路梗阻，有劇烈腰痛、腎絞痛、血尿等病史；反流性腎病，腎表面存在不規(guī)則粗大瘢痕;腎動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，還可以由纖維肌性發(fā)育不全、動(dòng)脈炎導(dǎo)致，常引起腎血管性高血壓，表現(xiàn)為難治的、進(jìn)展迅速的高血壓；腎動(dòng)脈血栓形成的病因有血管和血液2 種因素，這兩種因素可以單獨(dú)存在或共同存在，并互相作用于血栓形成的不同階段，血管性血栓形成常有腎動(dòng)脈壁的病變存在，栓塞有心源性栓子和心外栓子2 類(lèi)[3]，血栓形成或栓塞可引起腎動(dòng)脈閉塞而致腎梗死，進(jìn)展為腎萎縮，除原發(fā)性疾病外，外傷也可造成腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞導(dǎo)致腎梗死萎縮。

本例中，被鑒定人是以高墜致胸腹部疼痛為主訴就診，并非因?yàn)樵l(fā)的腰痛、尿頻、水腫等癥狀就診。最為關(guān)鍵的是，被鑒定人受傷當(dāng)日CT 平掃顯示右腎形態(tài)尚正常，未見(jiàn)瘢痕、凹陷、萎縮等征象，可排除病理性腎萎縮。

2.2 外傷性腎萎縮的機(jī)制

外傷性腎梗死萎縮在臨床診療中并不多見(jiàn)，司法鑒定中偶有涉及[1]。其形成機(jī)制主要為突然加減速、劇烈撞擊時(shí)，腎急劇移位，腎蒂受到猛烈牽拉，血管外膜及肌層因有彈性被伸張，但缺乏彈性的內(nèi)膜發(fā)生不同程度的挫傷或裂傷，導(dǎo)致內(nèi)膜下血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致腎血供不足。外傷性腎梗死的范圍與受累血管相關(guān)，全腎梗死常常是由于腎蒂損傷繼發(fā)血栓所致[4-9]；也可以是腹膜后血腫（或膿腫）壓迫輸尿管以及局部組織粘連致輸尿管狹窄，最終尿路梗阻不能解除導(dǎo)致的梗阻性腎萎縮[1]，但兩種機(jī)制的腎萎縮均與外傷存在直接因果關(guān)系。

本例中被鑒定人右腹部外傷史明確，影像學(xué)資料證實(shí)右腎挫裂傷累及腎蒂，具有腎蒂損傷致血栓形成導(dǎo)致全腎梗死萎縮的損傷基礎(chǔ)，且傷后近3 個(gè)月影像學(xué)檢查提示其右腎無(wú)血流灌注提示右腎梗死；傷后復(fù)片檢查證實(shí)右腎腎盂、腎盞擴(kuò)張，右腎尿路梗阻，具有尿路梗阻不能解除導(dǎo)致的梗阻性腎萎縮的病理基礎(chǔ)。被鑒定人本次外傷前未見(jiàn)確切的病理性腎萎縮基礎(chǔ)，傷后連續(xù)就診并證實(shí)右腎萎縮呈動(dòng)態(tài)變化，本次外傷與右腎萎縮在時(shí)間上存在延續(xù)性、在解剖部位上存在吻合性。因此，可以推定被鑒定人右腹部外傷與其右腎萎縮之間存在直接因果關(guān)系。

2.3 殘疾評(píng)定依據(jù)

本案中被鑒定人傷前無(wú)GFR 資料，根據(jù)受傷當(dāng)日腎功能檢查結(jié)果，經(jīng)MDRD 改良公式[10]計(jì)算，其估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）為63.7 mL/（min·1.73 m2），屬腎功能輕度下降范疇，說(shuō)明傷前GFR 高于或接近60 mL/（min·1.73 m2）［雙腎GFR正常參考值≥90 mL/（min·1.73 m2），單腎一般≥45 mL/（min·1.73 m2）］。被鑒定人目前測(cè)得左腎GFR 接近30 mL/（min·1.73 m2），且無(wú)左腎外傷史（左腎功能不應(yīng)下降，甚至可能因?yàn)橛夷I功能喪失而代償上升），推定被鑒定人傷前右腎GFR 高于或接近30 mL/（min·1.73 m2）。住院治療期間eGFR 的平均值為52.4 mL/（min·1.73 m2），而目前測(cè)得雙腎GFR 35.7 mL/（min·1.73 m2），屬腎功能中度下降范疇。被鑒定人傷后腎功能降低是右腎腎功能降低導(dǎo)致。被鑒定人目前右腎功能喪失、右腎萎縮，可按照腎功能下降或腎梗死兩種思路進(jìn)行殘疾評(píng)定。

2.3.1 按照腎功能下降評(píng)定殘疾等級(jí)

采取這種評(píng)定思路時(shí)，需要考慮被鑒定人傷前腎功能情況，但其傷前腎功能是未知的，存在多種可能性。左腎未受外傷，因此，假定左腎傷后GFR 不變，現(xiàn)測(cè)得接近30 mL/（min·1.73 m2），比單側(cè)腎正常GFR［≥45 mL/（min·1.73 m2）］低。

可能性一：若傷前被鑒定人左、右腎功能均衡，右腎GFR 接近30 mL/（min·1.73 m2），雙腎GFR 接近60 mL/（min·1.73 m2），屬于腎功能輕度下降。此時(shí)可以采取傷后六級(jí)殘疾（腎功能中度下降）與傷前腎功能輕度下降（對(duì)應(yīng)八級(jí)殘疾）之間的差值進(jìn)行評(píng)定；也可以采取先評(píng)定傷后六級(jí)殘疾，再考慮外傷與六級(jí)殘疾之間的參與度以平衡損傷與腎功能殘疾等級(jí)之間的關(guān)系。

可能性二：若傷前被鑒定人右腎為優(yōu)勢(shì)腎，右腎GFR 高于30 mL/（min·1.73 m2），雙腎GFR 高于60mL/（min·1.73 m2）、但低于90 mL/（min·1.73 m2），仍屬于腎功能輕度下降。此時(shí)仍可以采取傷后六級(jí)殘疾（腎功能中度下降）與傷前腎功能輕度下降（對(duì)應(yīng)八級(jí)殘疾）之間的差值進(jìn)行評(píng)定；或者先評(píng)定傷后六級(jí)殘疾再考慮參與度的方法評(píng)定。但是如果先評(píng)定六級(jí)殘疾，再考慮參與度，那么可能性二的外傷參與度應(yīng)高于可能性一。

可能性三：若傷前被鑒定人右腎為優(yōu)勢(shì)腎，右腎GFR 高于30 mL/（min·1.73 m2），雙腎GFR 高于90 mL/（min·1.73 m2），屬于腎功能正常。此時(shí)可直接評(píng)定六級(jí)殘疾；但是考慮到傷前左腎GFR 偏低，應(yīng)適當(dāng)考慮外傷與六級(jí)殘疾之間的參與度以尋求平衡。

以上3 種可能性并沒(méi)有考慮左腎傷后GFR 因?yàn)榇鷥敹咧两?0 mL/（min·1.73 m2）的情況，若考慮到左腎目前測(cè)得的GFR 是代償升高所致，傷前被鑒定人左腎GFR 應(yīng)低于30 mL/（min·1.73 m2），則右腎GFR 高于30 mL/（min·1.73 m2），必然為優(yōu)勢(shì)腎，否則雙腎GFR 低于60 mL/（min·1.73 m2），屬腎功能中度下降，與被鑒定人受傷當(dāng)日的eGFR 不相符合。

可能性四：若傷前被鑒定人右腎為優(yōu)勢(shì)腎，右腎GFR 高于30 mL/（min·1.73 m2），雙腎GFR 高于60 mL/（min·1.73 m2）、但低于90 mL/（min·1.73 m2），仍屬于腎功能輕度下降。此時(shí)仍可以“可能性二”的方法評(píng)定。但是如果先評(píng)定六級(jí)殘疾，再考慮參與度，那么可能性四的外傷參與度應(yīng)高于可能性二。

可能性五：若傷前被鑒定人右腎為優(yōu)勢(shì)腎，右腎GFR 高于30 mL/（min·1.73 m2），雙腎GFR 高于90 mL/（min·1.73 m2），屬于腎功能正常。此時(shí)可直接評(píng)定六級(jí)殘疾，但是考慮到傷前左腎GFR 偏低，也應(yīng)適當(dāng)考慮外傷與六級(jí)殘疾之間的參與度以尋求平衡，且可能性五的外傷參與度應(yīng)高于可能性三。

由此可見(jiàn)，由于被鑒定人傷前腎功能情況不明，關(guān)鍵因素具有不確定性，并且在考慮參與度時(shí)鑒定人的主觀自由度較大，并不利于鑒定實(shí)踐。

2.3.2 按照腎梗死評(píng)定殘疾等級(jí)

根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》適用指南[10]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《適用指南》）的指導(dǎo)思路：腎損傷經(jīng)栓塞術(shù)后可致該側(cè)腎缺乏血供，腎組織全部或部分梗死而失去功能；嚴(yán)重外傷案例中，傷者也可能因?yàn)槟I血供破壞導(dǎo)致類(lèi)似的后果。對(duì)于此類(lèi)情況，可以視為該側(cè)腎切除或者部分切除。司法鑒定實(shí)踐中也有實(shí)質(zhì)性器官部分梗死比照器官部分切除評(píng)殘的案例[11-12]。

由2.3.1 的論述可知，被鑒定人傷前右腎GFR 高于或接近左腎GFR，而其傷后右腎萎縮、右腎功能喪失，采取《適用指南》指導(dǎo)思路，可直接比照“一側(cè)腎切除術(shù)后”評(píng)定七級(jí)殘疾。因?yàn)橐呀?jīng)明確了被鑒定人傷前右腎GFR 高于或接近左腎GFR，采用腎梗死的評(píng)定思路不需要關(guān)注傷前腎功能情況，其損傷后果較為明確，評(píng)定過(guò)程簡(jiǎn)單易操作，對(duì)應(yīng)條款清晰，也不存在司法鑒定人的主觀自由度較大的問(wèn)題，因此更適合鑒定實(shí)踐中采用。

若本案例病史資料齊全、能夠充分掌握被鑒定人雙腎傷前腎功能，則可以更準(zhǔn)確地以“腎功能中度下降致六級(jí)殘疾+參與度”的方式進(jìn)行殘疾評(píng)定，并且也能夠定性定量反映右腎挫裂傷后的腎功能損害情況。但是殘疾評(píng)定常常會(huì)遇到傷前病史信息不充分的困難從而難以準(zhǔn)確評(píng)定殘疾等級(jí)及傷病關(guān)系。而參照《適用指南》[10]采取比照條款，則需要確認(rèn)右腎外傷史、排除傷前存在病理性腎萎縮、影像學(xué)證實(shí)右腎萎縮、確認(rèn)外傷性腎萎縮的因果關(guān)系、核醫(yī)學(xué)GFR 證實(shí)右腎功能喪失等，各方面綜合考慮，缺一不可。對(duì)于腎外傷栓塞術(shù)后的殘疾評(píng)定，也可以采用類(lèi)似的思路。