陳婷

新疆恒正司法鑒定中心，新疆 烏魯木齊830000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，55 歲，某年10 月24 日駕駛小型轎車(chē)與一輛小型普通貨車(chē)發(fā)生交通事故，致頭頸部受傷。為正確處理此案，公安委托本中心對(duì)王某本次交通傷與吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）之間的傷病關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年10 月24 日王某因“車(chē)禍傷致頭頸部疼痛1 h余”入某醫(yī)院。查體：神清。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頭枕部頭皮挫裂傷，頸部觸痛陽(yáng)性，活動(dòng)受限。四肢肌力、感覺(jué)正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜腱反射未引出，提睪反射存在，肛周皮膚感覺(jué)正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。急診頭部CT 示：鼻骨及右側(cè)上頜骨額突骨折，右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，額骨骨折，寰椎左側(cè)側(cè)塊骨折。入院后予頸托外固定制動(dòng)、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。出院診斷：頸部外傷，寰椎骨折；頭皮挫裂傷，右側(cè)上頜骨、右眼眶內(nèi)側(cè)壁、鼻骨及額突骨折；腰部軟組織挫傷。

10 月28 日因“車(chē)禍外傷致頸痛、活動(dòng)受限4 d”入住某中醫(yī)醫(yī)院。查體：頸1～7 棘突及兩側(cè)壓痛，頸托固定。雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力均為5級(jí)，雙手握力5 級(jí)。其余查體無(wú)特殊。頭頸部X 線片示：寰椎左側(cè)側(cè)塊骨折，骨折線通過(guò)橫突孔；額骨局部骨皮質(zhì)不連續(xù)；多處軟組織腫脹，兩眶內(nèi)及眶周積氣，右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，雙側(cè)篩竇及上頜竇積液，鼻骨及右側(cè)上頜骨額突骨折。入院后給予減輕脊髓水腫、緩解疼痛等治療，入院后4 d 突然出現(xiàn)四肢癱軟無(wú)力，手足麻木。復(fù)查MRI 示：頸3 椎體輕度壓縮性骨折，頸1左側(cè)側(cè)塊骨折，頸4 水平后縱韌帶鈣化。本院肌電圖示：多發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損傷，經(jīng)會(huì)診考慮為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。出院診斷：寰椎骨折，第3 頸椎及第3、4 胸椎椎體壓縮性骨折，鼻骨骨折，右側(cè)上頜骨額突骨折，右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，頭部外傷，多處軟組織挫裂傷。

11 月9 日因“車(chē)禍外傷半月余，四肢麻木無(wú)力9 d”入住某醫(yī)院。查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰。雙上肢肌力3+級(jí)，雙下肢肌力1+級(jí)，其余查體未見(jiàn)明顯異常。入院后給予抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等治療。出院診斷：GBS，寰椎左側(cè)前弓骨折。

11 月22 日因“四肢活動(dòng)不利3 周”入住某康復(fù)醫(yī)院。查體：抬入病房，主動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。雙上肢肌力3 級(jí)，雙下肢肌力1 級(jí)。神經(jīng)生理反射存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院后予抗感染、抑酸、改善微循環(huán)等治療。出院診斷：GBS，寰椎左側(cè)前弓骨折，尿路感染。

次年2 月23 日因“四肢無(wú)力伴麻木4 個(gè)月余”入住某康復(fù)醫(yī)院。查體：神清，語(yǔ)言清楚，對(duì)答基本切題，近記憶力、計(jì)算力稍微減退，定向力正常。雙側(cè)上肢肩外展肌肌力3+級(jí)，雙側(cè)屈肘肌、伸肘肌3+級(jí)，雙側(cè)腕背伸肌3-級(jí)，雙手指屈肌2級(jí)。雙下肢屈髖肌3-級(jí)，伸膝肌3-級(jí)，雙踝背屈肌、跖屈肌3-級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌反射陽(yáng)性，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。四肢痛覺(jué)減退，雙側(cè)深感覺(jué)正常。入院后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、改善肢體功能等治療。出院診斷：GBS，高血壓3 級(jí)（極高危），寰椎左側(cè)前弓骨折。功能診斷：肢體運(yùn)動(dòng)障礙，平衡障礙，日常生活能力重度受限。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 查體

坐輪椅由他人推入檢查室，神清，對(duì)答切題，檢查合作。顱神經(jīng)征陰性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)無(wú)受限。頜面部壓痛陰性。頸部各椎旁肌壓痛陰性，頸部活動(dòng)受限。雙肩、肘關(guān)節(jié)肌力5 級(jí)，雙手腕、手指肌力4 級(jí)，肌張力正常。雙髖、膝關(guān)節(jié)肌力5 級(jí)，雙踝、足部肌力4 級(jí)，肌張力正常。四肢末梢皮膚觸痛覺(jué)較為敏感。下地行走時(shí)需他人攙扶，且四肢抖動(dòng)明顯，以雙下肢遠(yuǎn)端為著。

1.3.2 閱片所見(jiàn)

損傷次日某醫(yī)院頸椎CT 片（圖1）示：寰椎左側(cè)側(cè)塊骨折累及左側(cè)橫突，頸4～5 椎體平面后縱韌帶局限性骨化。

圖1 損傷次日寰椎CT 片F(xiàn)ig.1 Atlas CT the day after injury

損傷當(dāng)年10 月31 日頸椎MRI 片示：頸3 椎體骨挫傷（骨髓水腫），椎體形態(tài)未顯示楔形變。

損傷當(dāng)年11 月11 日頸椎MRI 片示：頸3 椎體骨挫傷未完全吸收，椎體形態(tài)未顯示楔形變。

損傷次年2 月18 日頜面部、頸椎CT 片示：寰椎左側(cè)側(cè)塊骨折愈合，頸4～5 椎體平面后縱韌帶局限型骨化同前片比較無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變；頜面部多發(fā)骨折愈合。

1.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人王某頭頸部交通傷與其傷后出現(xiàn)的GBS 之間存在間接因果關(guān)系，本次交通傷屬輕微原因。

2 討論

GBS 是一種常見(jiàn)的急性麻痹性周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，病因至今不明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一組可能與感染和免疫介導(dǎo)有關(guān)的急性和亞急性多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病[1]。其特點(diǎn)是急性發(fā)作、進(jìn)展迅速、對(duì)稱性肌無(wú)力，其中肌無(wú)力常以遠(yuǎn)端為主，表現(xiàn)為上升性麻痹，先是雙下肢無(wú)力，繼之癱瘓逐漸上升加重，通?；贾新槟?、針刺感等主觀感覺(jué)異常的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)以四肢遠(yuǎn)端“手套-短襪”型感覺(jué)減退或缺失為主，并逐漸延伸至面部，甚至導(dǎo)致深部肌腱反射完全喪失[1-3]。GBS 的發(fā)病率低于十萬(wàn)分之二，但絕大多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周內(nèi)都有感染史和（或）外傷史[4]。50%～70%的GBS 患者在發(fā)病前2 周內(nèi)都有呼吸道或胃腸道感染史，或者外周神經(jīng)或神經(jīng)根的自身免疫反應(yīng)[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，GBS 患者的抗Zika 病毒抗體全部為陽(yáng)性，而對(duì)照組只有56%的患者有中和抗體（P＜0.000 1）。腦外傷和脊髓損傷、外科手術(shù)等也可能誘發(fā)GBS，具體的誘發(fā)機(jī)制尚需進(jìn)一步探討，目前認(rèn)為可能與血神經(jīng)屏障破壞，導(dǎo)致抗髓鞘抗體增多、滲透，外傷后免疫機(jī)制紊亂，免疫力下降等因素有關(guān)[7-9]。肌電圖檢查對(duì)GBS 的診斷尤為重要。GBS 需與脊髓灰質(zhì)炎及急性橫貫性脊髓炎相鑒別。脊髓灰質(zhì)炎在臨床上多先有發(fā)熱癥狀，出現(xiàn)非進(jìn)行性、不對(duì)稱性肢體癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙，周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)功能正常，腦脊液或血液中有脊髓灰質(zhì)炎病毒特異性抗體。

本例中，被鑒定人王某頭頸部交通傷，傷后臨床病歷記載“頭枕部頭皮挫裂創(chuàng)，頸1～7 棘突及其兩側(cè)壓痛，活動(dòng)受限；損傷當(dāng)時(shí)四肢肌力、感覺(jué)正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜腱反射未引出，提睪反射存在，肛周皮膚感覺(jué)正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性”等。臨床影像學(xué)資料示其額骨、鼻骨、右側(cè)上頜骨額突、右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折伴雙眼眶內(nèi)及眶周積氣；寰椎左側(cè)側(cè)塊骨折累及左側(cè)橫突，頸3 椎體骨挫傷等，予行頸托外固定制動(dòng)、預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。傷后約1 周，王某突然出現(xiàn)“四肢癱軟無(wú)力、手足麻木”等表現(xiàn)，肌電圖檢查結(jié)果提示其多發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損傷。傷后半個(gè)月，王某四肢肌力進(jìn)行性下降，其中雙上肢肌力3+級(jí)、雙下肢肌力1+級(jí)，肌張力未見(jiàn)異常，且合并出現(xiàn)尿路感染等表現(xiàn)，臨床診斷為GBS 等，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素等治療。傷后4 個(gè)月余，王某四肢肌力仍未恢復(fù)正常，四肢痛覺(jué)減退。

根據(jù)被鑒定人頭頸部原發(fā)損傷性質(zhì)、范圍及程度，結(jié)合其傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)四肢癱瘓、腱反射消失、尿路感染、臨床多項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，以及GBS 疾病特征、本例GBS 發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)，綜合分析認(rèn)為，本次交通傷后GBS 的診斷明確。考慮到GBS 是一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病且發(fā)病率較低，被鑒定人在受傷前的感染史或自身免疫情況不明，故認(rèn)為其與本次交通傷之間存在直接因果關(guān)系的依據(jù)不足。但本例頭頸部損傷較為嚴(yán)重，在一定程度上可使其自身免疫力、抵抗力下降，增加感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，也有極少數(shù)案例報(bào)道[10-11]表明腦外傷可以誘發(fā)急性GBS，且本例癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與本次交通傷在時(shí)間間隔上存在延續(xù)性。綜上所述，被鑒定人王某遭遇本次交通傷是其GBS 的輕微原因。

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定實(shí)踐中，涉及損傷與疾病因果關(guān)系鑒定的案件占據(jù)相當(dāng)比例，鑒定人除了應(yīng)密切關(guān)注被鑒定人的外傷史之外，還需進(jìn)一步了解其既往史并綜合分析損傷后病情進(jìn)展情況，結(jié)合影像學(xué)資料進(jìn)行全面綜合分析、綜合判斷。