丁克文 (天津市武清區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，天津 301700)

從臨床實(shí)踐展開(kāi)分析上尿路結(jié)石主要包含腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石，發(fā)生率比較高，目前主要的治療方式就是取石、碎石，但是效果與安全性方面還不如人意，有很多地方還需要進(jìn)一步的改進(jìn)[1]。近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，鈥激光、光學(xué)研發(fā)成功，同時(shí)輸尿管軟鏡技術(shù)也有了很大的進(jìn)步，其可以通過(guò)靈活轉(zhuǎn)動(dòng)的方式可以到達(dá)幾乎全部的腎盞，然后通過(guò)鈥激光碎石治療，可以保證尿路結(jié)石的處理更加的安全，所以成為當(dāng)前應(yīng)用范圍最為廣泛的一種上尿路結(jié)石治療方式[2]。有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究專(zhuān)家發(fā)布[3]，輸尿管軟鏡更適用于處理直徑在20 mm以下的結(jié)石，不過(guò)輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，可重復(fù)進(jìn)行操作，對(duì)于較大直徑結(jié)石可采取分期碎石的治療方案，亦可取得滿意療效；國(guó)外研究亦指出[4]，輸尿管軟鏡下分期治療較大直徑的上尿路結(jié)石，碎石效果理想。本研究分析了輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在不同直徑上尿路結(jié)石患者治療中的應(yīng)用效果，希望可以給臨床治療研究以必要的理論支持。下面將試驗(yàn)過(guò)程與結(jié)論進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年1月～2017年5月進(jìn)入我院展開(kāi)治療的上尿路結(jié)石患者102例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①全部確診上尿路結(jié)石；②全面采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)展開(kāi)臨床治療；③病例資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不足18歲；②既往接受其他碎石治療者。102例患者中男63例，女39例；年齡26～69歲，平均年齡(48.7±10.9)歲；部位：腎盂結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石25例，腎上盞結(jié)石17例，腎中盞結(jié)石38例，腎下盞結(jié)石9例；結(jié)石直徑5～37 mm，平均(16.4±5.9)mm，其中>20 mm 37例，≤20 mm 65例；單顆結(jié)石84例，多顆結(jié)石18例；合并腎積水29例，其中輕度10例，中度12例，重度7例。根據(jù)結(jié)石直徑分為>20 mm組37例和≤20 mm組65例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)儀器及設(shè)備：德國(guó)storz公司生產(chǎn)的輸尿管軟鏡，可彎曲角度上為180°，下為275°，先端部外徑為F 5.3，工作通道內(nèi)徑為F 3.6，插入部外徑為F 8.4；美國(guó)Lumenis公司生產(chǎn)的鈥激光碎石機(jī)，直徑為200μm光纖；德國(guó)Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡；美國(guó)COOK公司的F12～14輸尿管軟鏡輸送鞘，德國(guó)storz公司的電視監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2.2手術(shù)方法：麻醉方式均為全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取膀胱截石位，取輸尿管硬鏡仔細(xì)探查患側(cè)的輸尿管，然后上行至腎盂，觀察患者輸尿管情況，如果輸尿管狹窄迂曲不嚴(yán)重則予以斑馬導(dǎo)絲留置，然后退鏡；在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，緩慢置入輸尿管軟鏡輸送鞘，將內(nèi)芯及導(dǎo)絲拔出；對(duì)于輸尿管狹窄迂曲嚴(yán)重輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難的患者，可以留置雙J管2周，以對(duì)輸尿管進(jìn)行被動(dòng)擴(kuò)張，然后以同樣方法置入輸尿管軟鏡；通過(guò)輸尿管軟鏡輸送鞘置入輸尿管軟鏡，內(nèi)徑為F 3.6，于直視下尋找結(jié)石，尋找到結(jié)石之后置入激光傳導(dǎo)光纖，光纖頭要直抵結(jié)石，取鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石，功率為10～35 W，結(jié)石粉碎之后通過(guò)套石網(wǎng)籃取出，結(jié)石直徑粉碎至2 mm以下；放置1根F5雙J管。術(shù)后第2天經(jīng)KUB檢查觀察雙J管位置以及碎石效果，并拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后2～4周進(jìn)行CT或者KUB復(fù)查，了解結(jié)石排出情況，以確定是否將雙J管拔除。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄患者的手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。②術(shù)后體溫在38℃以上為發(fā)熱；結(jié)石清除定義：無(wú)結(jié)石殘留，或者殘留結(jié)石的直徑在3 mm以下，且患者并無(wú)不適則為結(jié)石清除。③對(duì)于患者的并發(fā)癥狀態(tài)做出全面記錄。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較：兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石數(shù)目以及合并腎積水差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較：≤20 mm組患者手術(shù)時(shí)間顯著少于>20 mm組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3兩組患者碎石效果比較:≤20 mm組1例患者由于術(shù)中尿液渾濁終止手術(shù)，予以留置雙J管；>20 mm組1例患者由于術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野受影響，予以留置雙J管；2例患者均于2周后再次手術(shù)成功。術(shù)后2～4周進(jìn)行CT或者KUB復(fù)查結(jié)果顯示，≤20 mm組3例患者結(jié)石殘留，>20 mm組7例患者結(jié)石殘留，≤20 mm組結(jié)石清除率高于>20 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者碎石效果比較[例(%)]

2.4兩組患者不同部位結(jié)石清除效果比較：≤20 mm組腎下盞結(jié)石清除率顯著高于>20 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.625，P<0.05)；兩組患者其余部位結(jié)石清除率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同部位結(jié)石清除率比較[例(%)]

2.5兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比:兩組患者術(shù)中均無(wú)輸尿管撕脫、輸尿管穿孔等的發(fā)生，≤20 mm組1例發(fā)熱，7例患者出現(xiàn)血尿，并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%；>20 mm組3例發(fā)熱，3例患者出現(xiàn)血尿，并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%；均未輸血，經(jīng)對(duì)癥處理后均消失。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.304，P>0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者均無(wú)一例腎萎縮或者結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

過(guò)去由于醫(yī)療設(shè)備等方面不足的影響，輸尿管上結(jié)石或者腎結(jié)石患者都會(huì)選擇應(yīng)用體外碎石、輸尿管碎石等方法，有著嚴(yán)重的不足，比如容易導(dǎo)致出血性疾病、患者肥胖或者心律失常等，而體外沖擊波碎石還會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，效果相對(duì)較差[5]；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，安全性堪憂；開(kāi)腹手術(shù)通常是臨床最佳治療方式。輸尿管硬鏡下碎石雖然治療效果好、手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但是極易導(dǎo)致患者的輸尿管上段結(jié)石返流到腎盞或者腎盂內(nèi)，并且腎臟結(jié)石處理難度較高[6]。輸尿管軟鏡可以隨時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)角調(diào)節(jié)，可以達(dá)到各個(gè)腎盞位置，所以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)消除上述缺陷問(wèn)題，有效的治療上尿路結(jié)石，達(dá)到微創(chuàng)的效果，且技術(shù)水平比較高，安全性好，是臨床中首選的治療方式。近年來(lái)歐洲一些國(guó)家中輸尿管軟鏡已經(jīng)取代體外沖擊波碎石術(shù)，成為治療上尿路結(jié)石的首選方案[7]。

文獻(xiàn)報(bào)道[8]，輸尿管軟鏡碎石的結(jié)石清除率受到術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)以及患者結(jié)石大小及數(shù)量的影響。Cohen等的研究結(jié)果指出，在266例上尿路結(jié)石患者當(dāng)中，結(jié)石直徑平均為29 mm，其中輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率為97%，腎盂結(jié)石清除率為94%，鹿角形結(jié)石清除率為81%[9]。Hyams等的研究結(jié)果指出，在120例直徑在20 mm以上的腎結(jié)石患者中予以輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，一次手術(shù)結(jié)石清除率為63%，直徑在15 mm以下患者的結(jié)石清除率為89.7%，認(rèn)為隨著患者結(jié)石直徑增加，結(jié)石清除率顯著降低，不過(guò)經(jīng)過(guò)多次手術(shù)可以提高結(jié)石清除率[10]。Akman等的研究中對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡下碎石術(shù)治療20～40 mm腎結(jié)石的臨床效果進(jìn)行了對(duì)照分析，結(jié)果顯示一次手術(shù)結(jié)石清除率分別為91.2%和73.5%，二次手術(shù)之后輸尿管軟鏡下碎石術(shù)結(jié)石清除率為88.2%，這與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較并無(wú)明顯差異，不過(guò)輸尿管軟鏡下碎石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[11]。

本研究結(jié)果顯示，>20 mm組患者的手術(shù)時(shí)間明顯增加，顯著高于≤20 mm組，由于結(jié)石直徑較大，需要分次碎石，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。兩組患者一次碎石成功率比較并無(wú)明顯差異，不過(guò)>20 mm組患者中由于光纖及鏡頭摩擦導(dǎo)致患者黏膜出現(xiàn)損傷滲血，使得視野不清晰，操作難度加大，因而予以留置雙J管，于2周后再次手術(shù)治療成功。因此，對(duì)于結(jié)石直徑較大患者，術(shù)中操作要謹(jǐn)慎，盡可能減少對(duì)黏膜摩擦，避免黏膜出血影響手術(shù)。術(shù)后2～4周CT或KUB復(fù)查，>20 mm組結(jié)石清除率顯著低于≤20 mm組，提示對(duì)于直徑較大的上尿路結(jié)石患者，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)單次結(jié)石清除率明顯降低。通過(guò)比較不同部位結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn)，>20 mm組患者中3例下盞結(jié)石無(wú)一例結(jié)石清除成功，顯著低于≤20 mm組，其原因?yàn)槟I下盞解剖結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特，而且置入光纖之后鏡體有效的腎盂彎曲范圍有限，因而對(duì)于較大直徑結(jié)石分次粉碎之后容易造成結(jié)石殘留，碎石效果降低[12]。因而對(duì)于腎下盞結(jié)石直徑較大患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選取治療方案。同時(shí)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)在不同直徑上尿路結(jié)石患者治療中均具有較高安全性。

結(jié)合本組資料可以看到，在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡量從結(jié)石的邊緣開(kāi)始，呈“蠶食”樣碎石，且逐層粉碎，在結(jié)石直徑<20 mm時(shí)可通過(guò)沖洗液沖洗由軟鏡鞘沖洗出；對(duì)于直徑較大的結(jié)石不宜過(guò)于強(qiáng)調(diào)結(jié)石粉碎化，可借助以套石籃將結(jié)石取出，以避免增加操作時(shí)間，加大對(duì)患者的創(chuàng)傷[13]；視野較清時(shí)，盡可能降低沖洗液壓力，以防止沖洗液流速過(guò)快使得結(jié)石出現(xiàn)移位，增加取出難度或者遺漏風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于腎盞內(nèi)結(jié)石碎塊較多患者，可先處理貼近腎盞口的結(jié)石，以防止被灌注液沖入至其他腎盞或者腎盂，進(jìn)而出現(xiàn)遺漏。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)為治療上尿路結(jié)石的有效術(shù)式，更適用于結(jié)石直徑<20 mm的上尿路結(jié)石，對(duì)于較大直徑的上尿路結(jié)石亦具有一定臨床療效。