趙君 桑艷

徐州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 221006

病毒性腦膜炎系由病毒感染引起的彌漫性炎癥綜合征，是臨床最常見的無菌性腦炎〔1〕。患者常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐及腦實質(zhì)刺激征〔2〕。根據(jù)病毒侵犯的范圍及部位的不同，病情嚴(yán)重程度往往不一，表現(xiàn)形式亦各不相同〔3〕。其中重癥病毒性腦炎是需特別關(guān)注的一類。有研究顯示，即使疾病治愈，約有半數(shù)的患兒會遺留后遺癥，且殘疾率高達(dá)20%，若不及時救治會導(dǎo)致患兒智力發(fā)育落后、運動障礙、肢體癱瘓等難以挽回的后果〔4〕。目前，重癥病毒性腦炎患兒的治療主要集中在院內(nèi)，但由于各種因素的限制，患兒無法住院至完全康復(fù)，恢復(fù)期往往在院外進行〔5〕。有研究認(rèn)為，患兒出院后前3個月的恢復(fù)情況極大程度上決定了其疾病預(yù)后質(zhì)量，因此需重視這階段的干預(yù)〔6〕。而常規(guī)延續(xù)性干預(yù)措施顯然已無法滿足患兒的需求。奧馬哈系統(tǒng)本質(zhì)上是一種標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，近年逐漸在各領(lǐng)域應(yīng)用開來，目前已廣泛涉及臨床醫(yī)療、教育和科研等行業(yè)〔7〕。我國關(guān)于奧馬哈系統(tǒng)的報道多集中于慢性疾病研究，兒科領(lǐng)域則涉及較少，本研究旨在探討基于奧馬哈系統(tǒng)的干預(yù)在重癥病毒性腦炎出院患兒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市兒童醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的重癥病毒性腦炎患兒84例，采用常規(guī)干預(yù)的重癥病毒性腦炎出院患兒42例作為對照組，采用基于奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)的重癥病毒性腦炎出院患兒42例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒科學(xué)》年齡重癥病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(存在發(fā)熱、昏迷、驚厥及進行性加重神經(jīng)癥狀)；②腦脊液檢查顯示：壓力增高，細(xì)胞增多(10～500)×106/L；③病毒學(xué)檢查確認(rèn)存在病毒；④免疫熒光抗體檢查顯示陽性；⑤年齡4～15歲；⑥患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，②伴有嚴(yán)重慢性進行性疾病者，③研究期間失訪者，④臨床資料不全者，⑤家屬不予配合者。對照組男27例，女15例；年齡4～13歲，平均(8.58±3.65)歲；病程5～18 d，平均(12.65±4.37)d。居住地區(qū)：城鎮(zhèn)29例、農(nóng)村13例；家庭月收入：<3 000元9例、3 000～9 000元21例、>9 000元12例。觀察組男26例，女17例；年齡4～15歲，平均(8.75±3.59)歲；病程為5～18 d，平均病程為(12.65±4.37)d。居住地區(qū)：城鎮(zhèn)28例、農(nóng)村14例；家庭月收入：<3 000元10例、3 000～9 000元22例、>9 000元10例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 患兒出院后采用常規(guī)延續(xù)性干預(yù)，第1個月內(nèi)以每周電話隨訪的形式了解其身體恢復(fù)狀況、飲食等，并給予相應(yīng)指導(dǎo)。1個月后每個月進行家庭訪視2次，以面對面的形式指導(dǎo)家屬管理患兒。干預(yù)時間為3個月。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用奧馬哈系統(tǒng)進行干預(yù)?？剖页闪W馬哈干預(yù)小組，組長由護士長擔(dān)任，其余成員分別由主任醫(yī)師1名、臨床護師2名、康復(fù)治療師1名及心理醫(yī)生1名組成，均具備8年及以上兒科工作經(jīng)驗。干預(yù)前小組接受奧馬哈系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，所有成員均熟悉其內(nèi)涵、意義及運用方法。具體如下。

1.2.2.1確立干預(yù)方向 ①發(fā)現(xiàn)問題：奧馬哈問題分類系統(tǒng)包含生理、心理、環(huán)境、健康行為4個領(lǐng)域，患兒出院前3 d開始第1次評估，根據(jù)患兒個體情況選用兒科?？圃u估工具。②確立問題：若患兒同時并存多種問題，則在此基礎(chǔ)上采用馬斯洛基本需求層級理論，判斷解決問題的先后順序，遵循重要問題優(yōu)先解決的原則。③干預(yù)方向：奧馬哈系統(tǒng)干預(yù)方式共分為個案管理、健康教育、程序治療及指標(biāo)監(jiān)測4種，涉及42項可能導(dǎo)致被干預(yù)者健康問題的影響因素，干預(yù)方向分為76條分支。經(jīng)評估后選擇患兒最適宜的干預(yù)方向，并對每項問題擬定相應(yīng)的干預(yù)措施，實施過程中靈活調(diào)整。

1.2.2.2干預(yù)措施 ①出院當(dāng)日：建立患兒個人檔案，記錄內(nèi)容包括初次發(fā)病時間、病程、前驅(qū)癥狀、檢查結(jié)果及院內(nèi)干預(yù)措施。向患兒家屬發(fā)放記錄本，指導(dǎo)其觀察并記錄患兒健康狀況。②出院后第1周：康復(fù)治療師針對患兒情況制定個性化康復(fù)方案，心理咨詢師則開展患兒及家屬的心理疏導(dǎo)工作。③出院后第2周：科室組織患兒及其家屬到院參加疾病講座，通過多媒體(考慮到患兒年齡層建議多采用動畫演示)形式由主任醫(yī)師及護士長詳細(xì)講解疾病癥狀識別、管理及相關(guān)活動、飲食、睡眠等各方面的健康指導(dǎo)。④出院后3～4 w：叮囑家屬攜患兒到院進行門診復(fù)診，由兒科醫(yī)師對其進行神經(jīng)、體格等方面的檢查。⑤出院2～3個月：護師進行家庭訪視，面對面提供居家指導(dǎo)?？疾旎純寒?dāng)前的管理情況，檢查先前發(fā)現(xiàn)的問題是否解決，考察是否有新的問題出現(xiàn)，并進行記錄與指導(dǎo)。

1.2.2.3質(zhì)量控制 小組每2周進行1次案例匯報，邀請科室專家進行點評、指導(dǎo)。患兒臨床資料均于干預(yù)前收集，以面對面形式采集。量表評估與填寫均采用統(tǒng)一的引導(dǎo)語，對文化程度較低的家屬則以提問方式協(xié)助填寫。所有量表、問卷均當(dāng)場回收。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1相關(guān)問題發(fā)生率 觀察并統(tǒng)計兩組干預(yù)期間出現(xiàn)生理(肢體、神志)、心理(精神、社交、角色)、環(huán)境(衛(wèi)生、居住環(huán)境)、健康行為(營養(yǎng)、睡眠、督導(dǎo))方面問題的患兒例數(shù)，分別計算發(fā)生率，進行比較分析。(本研究考慮到4～15歲不同年齡患兒認(rèn)知、行為、現(xiàn)狀差異明顯，故未采用奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng))

1.3.2生命質(zhì)量 兒童生存質(zhì)量測定量表(PedsQL 4.0)〔8〕，于兩組干預(yù)前、干預(yù)3個月后進行評估。該量表共包含生理(8項條目)、情感(5項條目)、社會(5項條目)、角色(5項條目)4個維度，共計23項條目，采用5級評分法，每項0～4分，累計總分，百分制計分，得分越高表示患兒的生存質(zhì)量越高。

1.3.3家屬滿意度 采用科室自制的家屬滿意度調(diào)查問卷，于兩組干預(yù)3個月后進行評估。該問卷包含30項條目，每項均0～3分，不滿意計0分，一般滿意計1分，比較滿意計2分，非常滿意計3分，總分0～90分。80～90分表示非常滿意，70～79分表示比較滿意，60～69分表示一般滿意，0～59分表示不滿意。家屬滿意度=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。經(jīng)檢測，問卷Cronbach α=0.839，CVI=0.875，具有良好信、效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒相關(guān)問題發(fā)生率比較

觀察組生理、心理、環(huán)境、健康行為問題發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒相關(guān)問題發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患兒干預(yù)前后生存質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)3個月后 PedsQL 4.0評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后生存質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組患兒家屬滿意度比較

觀察組家屬滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 奧馬哈系統(tǒng)用于重癥病毒性腦炎患兒院外干預(yù)可有效降低各類問題發(fā)生率

本次研究結(jié)果說明，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預(yù)措施應(yīng)用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效降低各類問題發(fā)生率，提高整體干預(yù)質(zhì)量。經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)原因可能是觀察組通過運用奧馬哈系統(tǒng)中的問題分類及干預(yù)兩個子系統(tǒng)，將患兒疾病評估標(biāo)準(zhǔn)化，不僅能減少差錯，而且有利于后期統(tǒng)一管理，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時保障干預(yù)質(zhì)量，因而能極大地減少醫(yī)源性問題導(dǎo)致的差錯〔9〕。而在患兒出院后仍延用奧馬哈系統(tǒng)，通過制定個性化康復(fù)方案、心理疏導(dǎo)、疾病講座、門診復(fù)診及家庭訪視等措施，將各類危險因素降至最低，從而有效降低各類問題的發(fā)生率〔10〕。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)用于重癥病毒性腦炎患兒院外干預(yù)可有效提高其生命質(zhì)量

本次研究結(jié)果說明，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預(yù)措施應(yīng)用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效提高其生存質(zhì)量。經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)原因可能是患兒的生命質(zhì)量與其疾病康復(fù)情況息息相關(guān)。研究中觀察組出院3個月內(nèi)各問題事件發(fā)生率低于對照組，即其預(yù)后狀況優(yōu)于對照組，因此其生命質(zhì)量高于對照組。奧馬哈系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化語言，將患兒整個疾病干預(yù)過程統(tǒng)一化、制度化，因此能極大程度提高干預(yù)質(zhì)量，促進患兒疾病康復(fù)〔11-12〕。此外，院外干預(yù)相比常規(guī)做法更具有延續(xù)管理的意味，正常情況下患兒出院后過于依賴電話隨訪及定期復(fù)診，但這些干預(yù)措施存在著較大的時間間隔，因此實際效果往往不夠理想〔13-14〕。

3.3 奧馬哈系統(tǒng)用于重癥病毒性腦炎患兒院外干預(yù)可有效提高家屬滿意度

本次研究結(jié)果說明，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預(yù)措施應(yīng)用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效提高家屬滿意度。一般情況下，家屬對醫(yī)院的滿意程度往往取決于患兒疾病康復(fù)情況〔15〕。研究中，觀察組問題事件發(fā)生情況及患兒生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組，認(rèn)為這極大可能是提高家屬滿意水平的重要因素〔16〕。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的院外干預(yù)措施應(yīng)用于重癥病毒性腦炎出院患兒可有效降低各類問題發(fā)生率，提高其生命質(zhì)量及家屬滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突