夏菊芳 歐勤芳 陳曉慶 王婷

無錫市第五人民醫(yī)院 214000

肺結(jié)核為臨床上最為常見的慢性傳染性疾病，該病治療過程較長，且易反復(fù)〔1〕。此外，老年肺結(jié)核具有病程長、空洞性病變多、并發(fā)癥多等特點，該類患者生理機能不斷衰弱，長時間服用抗結(jié)核藥物與承受藥物的毒副反應(yīng)會使患者治療依從性較差〔2〕。常規(guī)干預(yù)模式主要為給予患者常規(guī)結(jié)核病干預(yù)、出院指導(dǎo)等，未能給予患者有效提高其治療依從性的干預(yù)措施，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。協(xié)同管理模式主要以患者、患者家屬的自我管理為中心，增強患者、家屬的自我管理能力，使患者及其家屬能夠參與到治療與干預(yù)過程中來，同時在患者出院后家屬還能夠起到一定監(jiān)督、指導(dǎo)作用，對于改善患者的預(yù)后效果具有重要意義〔3-4〕。為探討應(yīng)用于老年肺結(jié)核患者中較為有效的干預(yù)模式，本研究將協(xié)同督導(dǎo)模式應(yīng)用于老年肺結(jié)核患者中，并探究其對生活質(zhì)量、治療依從性及治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月無錫市第五人民醫(yī)院收治的老年肺結(jié)核患者80例，隨機分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：①均經(jīng)《肺結(jié)核診斷》(WS 288-2017)《結(jié)核病分類》(WS196-2017) 中的標準；②肺結(jié)核病情相對穩(wěn)定；③均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴隨嚴重的心、肝、腎等重要器官功能不全者，②存在精神障礙、交流障礙者，③伴隨老年癡呆者，④長時間使用免疫制劑及HIV感染者。對照組男23例，女17例；年齡60～85歲，平均(75.76±6.73)歲；病程6個月～12年，平均(3.75±0.90)年；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中10例，高中或中專13例，大專及以上12例；肺結(jié)核類型：原發(fā)型肺結(jié)核14例，血行播散型肺結(jié)核6例，浸潤型肺結(jié)核9例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核7例，結(jié)核性胸膜炎4例。觀察組男22例，女18例；年齡60～86歲，平均(75.91±6.65)歲；病程6個月～12年，平均(3.83±0.92)年；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中10例，高中或中專14例，大專及以上10例；肺結(jié)核類型：原發(fā)型肺結(jié)核15例，血行播散型肺結(jié)核6例，浸潤型肺結(jié)核10例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核6例，結(jié)核性胸膜炎3例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

均給予兩組住院患者抗結(jié)核治療方案。

1.2.1對照組 實施常規(guī)干預(yù)模式，干預(yù)時間為6個月。具體內(nèi)容為：在患者住院期間，由醫(yī)護人員按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》與醫(yī)院結(jié)核病常規(guī)干預(yù)流程給予患者相關(guān)干預(yù)；在患者出院后，醫(yī)護人員將患者的檔案移至結(jié)核病控制項目門診，并通過《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》對患者進行后續(xù)管理；在患者出院前積極進行出院指導(dǎo)，并叮囑其定期回院進行復(fù)診與取藥等。

1.2.2觀察組 實施協(xié)同督導(dǎo)模式，干預(yù)時間為6個月。具體干預(yù)如下。

1.2.2.1協(xié)同督導(dǎo)小組建立 組建協(xié)同督導(dǎo)小組，小組成員由科室醫(yī)師、護士、患者家屬組成，其中護士需具有5年以上結(jié)核病?？婆R床工作經(jīng)驗、熟悉肺結(jié)核項目管理工作；家屬為患者子女、配偶等親屬，年齡>18歲，具備小學(xué)以上學(xué)歷，具有良好的溝通能力。在患者出院前，督導(dǎo)小組成員、患者一同制定出院后患者的康復(fù)管理內(nèi)容，包括日常生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、治療監(jiān)督、病情監(jiān)測、情緒管理及心理干預(yù)等。

1.2.2.2制訂協(xié)同督導(dǎo)方案 ①建立檔案：在患者出院前3 d，醫(yī)護人員收集患者個人住院號、姓名、性別、結(jié)核類型及治療方案等信息，并收集患者家屬的相關(guān)資料，為其建立個人檔案。②評估患者的基本情況：在患者出院前2 d，評估患者的病情，以明確患者是否可以出院；了解患者對肺結(jié)核相關(guān)知識的認知程度；加強與患者家屬的交流，與其培養(yǎng)良好關(guān)系，同時向家屬講明協(xié)同督導(dǎo)的目的與實施方式，明確其在干預(yù)過程中的職責。③明確督導(dǎo)時間：在患者出院后1～2個月內(nèi)，督導(dǎo)小組成員每周進行1次電話隨訪，每2周進行1次預(yù)約復(fù)診和家庭訪視，每個月定期組織所有患者家屬進行1次肺結(jié)核相關(guān)知識培訓(xùn)；在患者出院后3～6個月內(nèi)，督導(dǎo)小組成員每周進行1次電話隨訪，每個月進行1次預(yù)約復(fù)診和家庭訪視；治療結(jié)束，督導(dǎo)小組成員每個月進行1次預(yù)約復(fù)診和電話隨訪，按照患者實際情況給予家庭訪視，并叮囑患者家屬存在疑問或出現(xiàn)意外事件時及時與醫(yī)生進行聯(lián)系。

1.2.2.3協(xié)同用藥督導(dǎo) 告知患者與家屬早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律性用藥對于改善肺結(jié)核病情的必要性；幫助患者、家屬了解并掌握肺結(jié)核治療療程、藥物名稱、藥物作用與不良反應(yīng)等內(nèi)容；統(tǒng)一為患者制定服藥卡，正面標明患者的姓名、性別與1～31號的日期，家屬在患者用藥后于相應(yīng)日期內(nèi)打上“√”，做好相關(guān)記錄；背面有藥物名稱、服用劑量與方式、藥物不良反應(yīng)及備注欄等內(nèi)容；家屬每日定時核查患者的用藥情況，若患者用藥后出現(xiàn)不適癥狀，家屬及時與護士進行交流，并在備注欄內(nèi)注明出現(xiàn)不適癥狀的藥物名稱。

1.2.2.4協(xié)同檢測督導(dǎo) 在患者出院后，首月每周定時進行肝功能、腎功能與血生化等常規(guī)檢查，在確定患者無異常情況后，每個月進行1次常規(guī)檢查與痰菌檢查，督促患者每2個月進行1次胸部X線檢查。

1.2.2.5協(xié)同健康促進管理 在患者出院前，督導(dǎo)小組成員組織患者、家屬進行培訓(xùn)，在培訓(xùn)后對患者與家屬進行考核，了解其對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況，進而對患者、家屬進行針對性培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肺結(jié)核的治療原則、治療療程、不規(guī)律用藥的危害、消毒與隔離的相關(guān)知識、自我管理技能訓(xùn)練、飲食與生活指導(dǎo)。

1.3 觀察指標

1.3.1生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量評價量表(WHOQOL-BREF)〔5〕分別對干預(yù)前、干預(yù)6個月后患者的生活質(zhì)量進行評定，量表內(nèi)容有生理因素、心理因素、社會關(guān)系及環(huán)境影響4個方面，包括26項條目，采用百分制進行評分，評分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.3.2治療依從性 采用該院自制治療依從性調(diào)查量表對患者的治療依從性，包括治療、復(fù)查、登記管理等方面的依從性進行評價，記錄患者全程無漏服、全程按時復(fù)查與全程系統(tǒng)登記的情況。

1.3.3治療效果 采用療效評定標準〔6〕對患者的治療效果進行評價，其中治愈：患者的臨床癥狀與體征全部消失，痰檢顯示(-)，X線檢查表示患者的病灶完全消失；有效：患者的臨床癥狀與體征存在明顯改善，痰檢顯示(-)或(+)，但結(jié)核菌指數(shù)明顯降低，X線檢查表示患者的病灶縮??；無效：患者的臨床癥狀與體征無改變或存在加重現(xiàn)象，痰檢顯示(+)，結(jié)核菌落指數(shù)未出現(xiàn)下降或出現(xiàn)增加現(xiàn)象，X線檢查表示患者的病灶無縮小或增大?？傊委熜Ч?(治愈+有效)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)6個月后生理因素、心理因素、社會關(guān)系疾環(huán)境因素評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組患者的治療依從性比較

觀察組干預(yù)6個月后全程無漏服率、全程按時復(fù)查率與全程系統(tǒng)登記率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組治療效果比較

觀察組干預(yù)6個月后治療效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果對比〔n(%)〕

3 討論

3.1 協(xié)同督導(dǎo)模式對老年肺結(jié)核患者生活質(zhì)量的影響

老年肺結(jié)核患者由于病情較為復(fù)雜，治療時間較長，因而老年肺結(jié)核患者不僅需要承受疾病帶來的不良癥狀與藥物不良反應(yīng)外，還需要接受他人對自己的不理解，導(dǎo)致其心理壓力過大，使患者生活質(zhì)量下降〔7-8〕。在本研究中，觀察組干預(yù)6個月后生活質(zhì)量高于對照組。其原因為協(xié)同督導(dǎo)模式能夠建立患者、家屬、護士的交流橋梁，強化三者之間的關(guān)系，同時能夠及時、全面地了解患者出院后的用藥情況。此外，經(jīng)過協(xié)同督導(dǎo)模式給予患者及其家屬針對性指導(dǎo)、教育等，使其充分了解到維持藥物治療的必要性，進而有效提高患者的生活質(zhì)量〔9〕。

3.2 協(xié)同督導(dǎo)模式對老年肺結(jié)核患者治療依從性的影響

相關(guān)研究表明，老齡、不規(guī)律用藥為肺結(jié)核治療失敗的主要原因，同時也是機體出現(xiàn)耐藥性的原因之一，因此對于該類患者需給予有效干預(yù)，以提高其治療依從性，進而改善預(yù)后效果〔10〕。在本研究中，觀察組干預(yù)6個月后的治療依從性高于對照組。其原因為協(xié)同督導(dǎo)模式能夠加強對患者、家屬進行結(jié)核病知識培訓(xùn)，提高兩者對疾病相關(guān)知識的掌握，進而使其積極配合治療與干預(yù)〔11〕。同時，該模式的應(yīng)用使患者在出院后仍能夠得到全面、有效的管理，使其做到全程無漏服、全程按時復(fù)查及全程系統(tǒng)登記等，提高其治療依從性〔12〕。

3.3 協(xié)同督導(dǎo)模式對老年肺結(jié)核患者治療效果的影響

老年肺結(jié)核患者年齡較大，機體對藥物毒副作用敏感度增強，從而使患者的胃腸道出現(xiàn)較大應(yīng)激反應(yīng)，影響其預(yù)后效果。老年肺結(jié)核患者在住院期間能夠得到醫(yī)護人員的有效干預(yù)，使其得到規(guī)律性治療與檢查，但多數(shù)患者在出院后認為疾病已基本痊愈，使其對后續(xù)干預(yù)工作重視程度不足，出現(xiàn)松懈心理，最終導(dǎo)致治療失敗〔13-14〕。在本研究中，觀察組干預(yù)6個月后治療效果優(yōu)于對照組。其原因為協(xié)同督導(dǎo)模式能夠加強對患者的用藥監(jiān)督與管理，家屬可及時了解患者的用藥情況，并通過服藥卡了解患者所服藥物的毒副作用，進而實施監(jiān)管，有效減少不良事件的發(fā)生，進而有效改善其治療效果〔15〕。

綜上所述，協(xié)同督導(dǎo)模式應(yīng)用于出院后家庭康復(fù)管理中的老年肺結(jié)核患者，可顯著提高患者的生活質(zhì)量與治療依從性，并且對于改善其治療效果顯得尤其重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突