陶安周，馮德航，陳德清，顓 琳，王若釤，羅 杰，郭婧欣，許麗林

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬德宏州人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，云南 德宏 678400）

中耳膽脂瘤是耳科常見疾病，常引起耳流膿、聽力下降，由于其侵襲性破壞聽骨鏈，手術(shù)是主要的治療方法，在徹底清除病灶基礎(chǔ)上保存或增進(jìn)原有的聽力。1963年分期聽骨鏈重建術(shù)首先被提出[1]，1973年Sheehy[2]建議將處理中耳病變與修補(bǔ)鼓膜在一期同時進(jìn)行，6～12 個月后另行二期聽骨鏈重建術(shù)。分期手術(shù)有不同的目的，一期是徹底清除中耳膽脂瘤或炎性病變同時形成含氣中耳腔，二期是重建聲壓傳導(dǎo)機(jī)制，植入自體或異體聽骨，因此分期聽骨鏈重建術(shù)對中耳膽脂瘤的治療具有重要意義，當(dāng)膽脂瘤侵犯廣泛，鼓室黏膜炎癥狀態(tài)較重時，分期手術(shù)在保證清理病變、修補(bǔ)鼓膜的同時又建立一個有效的中耳含氣腔，有利于改善術(shù)后聽力水平。本文旨在探索同期與分期植入人工聽骨后的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月-2021年3月于昆明醫(yī)科大學(xué)附屬德宏州人民醫(yī)院行聽骨鏈重建術(shù)的患者資料，選取符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型》（2012，昆明）中耳膽脂瘤的診斷，并行鈦質(zhì)人工聽骨重建的患者共49例，其中行開放式乳突根治術(shù)3耳，完璧式乳突根治術(shù)46耳。根據(jù)是否行分期手術(shù)進(jìn)行分組，在清理病灶、修補(bǔ)鼓膜的同時行聽骨鏈重建者為同期組，將一期手術(shù)后6～12月行聽骨植入者為分期組。同期組共36 例，男15例，女21例，左耳15耳，右耳21耳，年齡12～66歲，平均年齡（46.17±13.04）歲，中位年齡49歲，病程0.2～50年，平均病程（18.93±16.27）年；分期組共有13例患者，男7例，女6例，左耳7耳，右耳6耳，年齡11～56歲，平均（39±14.39）歲，中位年齡43歲，病程0.3～45年，平均（13.5±11.89）年。2組在年齡、性別、術(shù)側(cè)、病程無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)部門批準(zhǔn)，均由同一位經(jīng)驗豐富的耳科醫(yī)師主刀完成，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴長期耳流膿、聽力下降伴或不伴鼓膜穿孔等癥狀；⑵術(shù)前聽力檢查為傳導(dǎo)性聾或混合性聾；⑶術(shù)中證實為膽脂瘤且術(shù)后病理結(jié)果支持為膽脂瘤者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷為重度感音性聾、耳硬化、外傷所致鼓膜穿孔和或聽骨鏈破壞者、內(nèi)耳畸形、圓窗功能受損；⑵術(shù)前有急性感染或真菌感染者。

1.2 分組依據(jù)和手術(shù)方法

同期組及分期組首次手術(shù)方式為：全麻后取耳后切口，后進(jìn)路，取顳肌筋膜作為鼓膜修補(bǔ)材料，于耳后做肌-筋膜瓣并暴露乳突，向前翻起肌-筋膜瓣，鈍性分離外耳道后壁皮膚，距骨性外耳道口內(nèi)側(cè)約5mm處將其切開，并于12點(diǎn)和6點(diǎn)處向外延長外耳道皮膚切口，磨開乳突后收集骨粉備用，進(jìn)行耳道擴(kuò)寬（完璧式乳突改良根治術(shù)保留耳道后、上壁，開放式乳突改良根治術(shù)斷開耳道后、上壁，術(shù)畢用骨粉填塞乳突腔）顯微鏡下清理鼓竇、鼓室膽脂瘤及炎癥病變，取出破壞的殘遺聽骨組織，通暢咽鼓管開口，在患耳耳屏后內(nèi)側(cè)做一約1.5cm切口，沿軟骨膜表面向上、下、后方分離，剪刀剪下耳屏軟骨-軟骨膜，一般需1.0 cm×1.2cm，厚0.5cm，修剪成一橢圓形的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體備用。延骨性外耳道向內(nèi)分離殘存上皮，在鼓環(huán)處做創(chuàng)面，植入備用筋膜修補(bǔ)鼓膜，同時植入人工聽骨，聽小骨鼓膜面以耳廓軟骨覆蓋，行分期聽骨植入者將軟骨置于顳肌筋膜下，用明膠海綿固定聽骨。外耳道用明膠海綿及碘仿紗條填塞，完璧式乳突腔內(nèi)下方留置引流管。

分期組二期手術(shù)方式：采用視頻耳內(nèi)鏡下手術(shù)，全麻后常規(guī)消毒、鋪巾，在外耳道距鼓環(huán)處約5mm 左右環(huán)形切開，沿鼓膜前上方向上、向后、向下做一270°弧形切口，分離外耳道皮瓣及鼓膜，探查鼓室，若發(fā)現(xiàn)膽脂瘤殘留與復(fù)發(fā)，清除病變組織，探查聽骨鏈，對于錘、砧骨破壞或關(guān)節(jié)脫位選擇植入部分聽骨贗復(fù)物，對于鐙骨上結(jié)構(gòu)破壞、底板活動良好者，選擇全聽骨贗復(fù)物，內(nèi)用含有地塞米松磷酸鈉注射液及氧氟沙星滴耳液的明膠海綿固定，外耳道用含有氧氟沙星滴耳液的明膠海綿及碘仿紗條填塞。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)抗炎治療1周，術(shù)后2周取出耳道內(nèi)碘仿紗條，術(shù)后4周清理耳道內(nèi)殘留明膠海綿及首次視頻耳內(nèi)鏡下觀察移植鼓膜成活情況，評估是否干耳、有無感染以及術(shù)腔上皮化情況。術(shù)后2個月復(fù)查，耳內(nèi)鏡清理外耳道分泌物及觀察移植鼓膜生長情況，術(shù)后3個月、6個月復(fù)查耳內(nèi)鏡觀察鼓膜是否凹陷、穿孔，人工聽骨是否外露，并行純音聽閾復(fù)查，取術(shù)后6個月的檢測結(jié)果作為本研究的觀察數(shù)據(jù)。

1.4 療效的判定標(biāo)準(zhǔn)

目前大多數(shù)研究將術(shù)后氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG）＜20dB視為有效，本研究將術(shù)后平均ABG 在20dB以內(nèi)，并且較術(shù)前縮小5dB以上認(rèn)為治療有效。

1.5 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采取n檢驗比較2組數(shù)據(jù)差異，記數(shù)資料采用卡方檢驗（χ2），均設(shè)定＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況

所有患者均在術(shù)后1月左右達(dá)到干耳和鼓膜上皮化狀態(tài)。同期組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)聽骨外露，后期取出聽骨重新手術(shù)，術(shù)后隨訪未再次出現(xiàn)聽骨外露及移位等情況。1例患耳出現(xiàn)真菌感染，予以外耳道清洗及外用曲安奈德抗真菌后感染消失。分期組患者在一期手術(shù)后出現(xiàn)1例膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)合并鼓膜邊緣性穿孔持久未愈合，行二期聽骨植入時同時將膽脂瘤清除穿孔予以修復(fù)，術(shù)后隨訪，鼓膜愈合，其余病例未出現(xiàn)面癱、眩暈等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后聽力改善情況

同期組患者術(shù)后氣導(dǎo)（air-conduction threshold，AC）、骨導(dǎo)（bone-conduction threshold，BC）、ABG值由術(shù)前的（60.36±15.75）dB HL、（32.50±12.03）dB HL、（27.86±8.92）dB HL降至術(shù)后的（48.69±11.51）dB HL、（26.11±9.72）dB HL、（22.33±7.58）dB HLP＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；分期組患者術(shù)后AC、BC、ABG值由術(shù)前的（59.61±19.48）dB HL、（24.46±12.59）dB HL、（35.5±13.75）dB HL降至術(shù)后的（46.84±19.54）dB HL、（21.46±11.42）dB HL、（26.15±14.61）dB HLP＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 同期組與分期組患者術(shù)后聽力改善情況比較

同期組與分期組在術(shù)后AC、BC、ABG進(jìn)行比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 同期組與分期組術(shù)后AC、BC、ABG比較

根據(jù)術(shù)后ABG縮?。?0dB，認(rèn)為結(jié)果有效，同期組手術(shù)后的成功率為44.44%，分期組手術(shù)后的成功率為53.85%，見圖1、2。

圖1 同期組術(shù)后ABG縮小結(jié)果

3 討論

目前就聽骨鏈重建術(shù)是否應(yīng)當(dāng)分期以及分期的標(biāo)準(zhǔn)還未達(dá)成共識，部分研究者表示膽脂瘤可能是分期手術(shù)的主要原因，黏膜病變也是普遍分期依據(jù)[3]，也有文獻(xiàn)指出聽骨鏈狀態(tài)[4-5]、咽鼓管功能狀態(tài)[6]、中耳通氣功能[7]對聽骨鏈重建術(shù)有影響。

本研究主要討論中耳膽脂瘤對聽骨鏈重建術(shù)分期及預(yù)后的影響，膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)是分期手術(shù)的常見問題，開放式和閉合式乳突根治術(shù)后的疾病復(fù)發(fā)率分別為0%～13%和16.7%～61%[8]。Volgger V[9]指出當(dāng)膽脂瘤廣泛侵犯中耳黏膜及聽小骨時，醫(yī)生應(yīng)在行自體聽骨鏈重建術(shù)后幾個月檢查中耳是否有殘留的病變組織。膽脂瘤產(chǎn)生的炎癥因子可引起中耳腔黏膜病變，造成黏膜水腫、肉芽、纖維化及鈣化等，膽脂瘤會加重中耳黏膜的炎癥狀態(tài)。當(dāng)膽脂瘤自身占位及炎癥刺激導(dǎo)致鼓峽黏膜增生時，對中耳通氣造成影響。這種廣泛的炎癥狀態(tài)可以使同期重建的聽小骨因為黏膜在炎癥恢復(fù)期的粘連、牽拉造成聽骨鏈過于固定或植入材料移位、脫出[8]。

圖2 分期組術(shù)后ABG縮小結(jié)果

目前文獻(xiàn)所報道的行鈦質(zhì)聽骨修復(fù)聽骨鏈患者，其術(shù)后聽力恢復(fù)的有效率在45.8%～81.4%[10]。早期李克勇[11]等人曾對36耳進(jìn)行分期植入聽小骨，術(shù)后32耳成功，成功率85.9%。韓宇[12]對54例慢性中耳炎患者行分期手術(shù)治療，患者一期術(shù)前、二期術(shù)前、二期術(shù)后的聽力分別為（39.21±7.05）dB、（38.82±11.43）dB、（21.77±11.92）dB，二期手術(shù)后的聽力較一期提高具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。Kaylie[13]等認(rèn)為再次手術(shù)在之前的基礎(chǔ)上更容易獲得干耳便于重建聽骨鏈，且對聽力有明顯改善。Wei X M[14]認(rèn)為中耳黏膜腫脹或肉芽組織的存在可能干擾中耳腔術(shù)后的正常通氣使聽力更差，這種嚴(yán)重黏膜病變可以導(dǎo)致術(shù)后粘連，但粘連的機(jī)制尚不清楚，大部分研究認(rèn)為與受傷的表面和纖溶系統(tǒng)活化有關(guān)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，同期組與分期組行聽骨鏈重建術(shù)后聽力均較術(shù)前有改善，但將2組患者術(shù)后的聽力進(jìn)行比較未見明顯差異，這可能與收集的病例數(shù)較少有關(guān)。在行分期手術(shù)病例中有1例出現(xiàn)了膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)且該患者鼓膜穿孔未愈合，二期手術(shù)清除殘留與復(fù)發(fā)的膽脂瘤后行聽小骨植入，再次修復(fù)鼓膜。分期手術(shù)可以檢查是否有膽脂瘤的殘留與復(fù)發(fā)，以及解決移植鼓膜再穿孔問題。當(dāng)患者中耳膽脂瘤侵犯中、下、后鼓室等隱蔽部位易造成首次手術(shù)無法徹底清除病變且造成鼓室黏膜炎癥狀態(tài)較重，建議行分期手術(shù)。在鼓室黏膜炎癥反應(yīng)減輕，中耳通氣改善，并檢查是否有膽脂瘤殘留與復(fù)發(fā)后，可以為分期人工聽骨鏈重建創(chuàng)造良好的條件，因此，分期人工聽骨鏈重建術(shù)還需要在更大的樣本量中進(jìn)一步研究。