兩種內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的療效比較

王 晶，趙家安，陳亞影，歐陽海洋，劉 洋

脛骨中下段因血供不佳，脛骨中下段骨折術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合的情況時(shí)有發(fā)生。傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定可在直視下復(fù)位骨折端，術(shù)中透視次數(shù)少，是過去臨床治療的主要術(shù)式。而目前觀點(diǎn)[1-3]認(rèn)為，脛骨中下段骨折行閉合牽引復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)均能有效保護(hù)骨折周圍軟組織，并可減小對(duì)骨折部位血供的破壞。2016年5月～2019年10月，我科采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘(IMN) 固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)治療66例脛骨中下段骨折患者， 本研究比較兩種內(nèi)固定的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 外傷導(dǎo)致的脛骨中下段閉合骨折；② 術(shù)前經(jīng)X線或CT檢查確診；③ 年齡≥18歲；④ 接受IMN固定或MIPPO治療，患者簽署知情同意書；⑤ 資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 有凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。虎?骨折累及踝關(guān)節(jié)面；④ 合并嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷或皮膚軟組織缺損。

1.2 病例資料本研究共納入66例，男51例，女15例，年齡22～70歲。根據(jù)治療方式不同將患者分為IMN組和MIPPO組，每組33例。① IMN組：男24例，女9例，年齡24～64(40.0±6.15)歲；骨折部位：左側(cè)13例，右側(cè)20例；骨折AO分型：A 型14例，B型15例，C型4例；受傷原因:交通事故傷15例，高處墜落傷10例，摔傷6例，重物砸傷2例。② MIPPO組：男27例，女6例，年齡22～70(40.3±8.21)歲；骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)15例；骨折AO分型：A型17例，B型13例，C型3例；受傷原因: 交通事故傷16例，高處墜落傷12例，摔傷4例，重物砸傷1例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組傷后至手術(shù)時(shí)間6 h～14 d。

1.3 手術(shù)方法椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。患者平臥位，屈膝 80°～90°。① IMN組:在助手輔助下于脛骨結(jié)節(jié)上方至髕骨下緣中點(diǎn)偏內(nèi)切開并分離皮膚軟組織，縱向劈開髕韌帶，C臂機(jī)透視下于脛骨結(jié)節(jié)上方偏內(nèi)插入導(dǎo)針，復(fù)位骨折斷端，調(diào)整導(dǎo)針位置使其順利通過骨折斷端，并處于髓腔正中心。逐級(jí)擴(kuò)髓，直至髓腔遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方1 cm，插入合適的髓內(nèi)釘，由助手固定骨折斷端，防止出現(xiàn)骨折成角及內(nèi)外翻，遠(yuǎn)端交鎖螺釘置入后，可反向敲擊打撥器行斷端加壓并用近端鎖釘固定，C 臂機(jī)透視再次確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后安裝尾帽，沖洗縫合切口。② MIPPO組:根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇適合的脛腓骨固定鋼板，助手牽引并維持穩(wěn)定，在內(nèi)踝尖脛骨遠(yuǎn)端切開并分離皮膚軟組織，直達(dá)骨面。使用骨膜剝離器緊貼脛骨骨膜向近端方向建立皮下隧道，在通道內(nèi)插入脛骨鎖定鋼板。C 臂機(jī)透視下復(fù)位骨折并使用克氏針臨時(shí)固定，若斷端難以復(fù)位則可采取有限切開后復(fù)位，選擇合適的鎖定加壓鋼板緊貼脛骨內(nèi)側(cè)面插入皮下隧道，克氏針臨時(shí)固定。C 臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，分別于鋼板遠(yuǎn)、近端各擰入相應(yīng)的鎖定螺釘固定。沖洗并逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方式相同?；颊呗樽碜饔孟Ш蠹撮_始行小腿肌肉主動(dòng)收縮以及踝屈伸訓(xùn)練。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)采用廣譜抗生素預(yù)防感染，積極給予冷療、脫水消腫及患肢抬高處理。切口每天換藥，12～14 d拆線。術(shù)后3周左右開始扶雙拐患肢免負(fù)重行走，3～4周后可部分負(fù)重練習(xí)，定期攝X線片復(fù)查，待骨折愈合后患肢可完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，切口長度，首次扶拐下地時(shí)間，術(shù)后腫脹消退時(shí)間，住院時(shí)間。② 定期攝X線片復(fù)查，觀察術(shù)后骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。③ 末次隨訪時(shí)，采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況，采用Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)估手術(shù)療效。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中出血量和首次扶拐下地時(shí)間IMN組少(早)于MIPPO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間IMN組長于MIPPO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切口長度、住院時(shí)間及術(shù)后腫脹消退時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后X線片顯示骨折均達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 兩組骨折愈合情況及臨床療效比較見表2。骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、Johner-Wruhs 評(píng)分優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較IMN組3例(9.09%)發(fā)生并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)疼痛各1例，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后有所改善；1例骨折輕度外翻畸形(外翻角度5°)，但患者無疼痛不適。MIPPO組5例(15.15%)發(fā)生并發(fā)癥：2例骨折延遲愈合，予以斷端注射富血小板血漿結(jié)合骨骼肌肉沖擊波治療后于術(shù)后10個(gè)月愈合；1例軟組織感染，經(jīng)積極清創(chuàng)、抗感染治療后愈合；2例內(nèi)固定斷裂,未予以處理，待骨折愈合后拆除內(nèi)固定。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.4 兩組典型病例見圖 1～6。

表2 兩組骨折愈合情況及臨床療效比較

圖1 患者，女，29歲，左脛腓骨中下段骨折，采用IMN固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛腓骨中下段骨折，斷端輕度移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好，內(nèi)固定位置良好 圖2 患者，男，25歲，右脛骨中下段骨折，采用IMN固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨中下段骨折，斷端輕度移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖3 患者，女，27歲，右脛骨中下段骨折，采用IMN固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段骨折伴右腓骨上段骨折，斷端粉碎并移位；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖4 患者，男，37歲，左脛骨中下段骨折伴左腓骨上段骨折，采用MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨中下段骨折伴左腓骨上段骨折，斷端粉碎并成角移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖5 患者，女，29歲，右脛骨中下段粉碎性骨折，采用MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨中下段粉碎性骨折，斷端粉碎并成角移位;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖6 患者，男，38歲，左脛骨中下段粉碎性骨折，采用MIPPO治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨中下段粉碎性骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

3 討論

由于脛骨后動(dòng)脈的營養(yǎng)支是脛骨干的主要骨膜血供，血流通過非損傷的脛骨是離心的，骨折后由于骨折端的壓力逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致血流逆行，因此脛骨中下段是骨折不愈合較高發(fā)部位之一[4]。目前以IMN、MIPPO為主的內(nèi)固定方式是治療移位的脛骨中下段骨折的趨勢[5]。

3.1 IMN固定治療脛骨中下段骨折IMN固定因其可很好地保護(hù)骨折周圍軟組織及血運(yùn)、促進(jìn)骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)而被認(rèn)為是治療脛骨中下段骨折的首選術(shù)式。IMN位于脛骨干中軸線上，可提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，維持軸向?qū)€，滿足了術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)或負(fù)重要求，有利于術(shù)后功能恢復(fù)；其遠(yuǎn)近端均用鎖釘固定，可有效防止脛骨短縮、分離和旋轉(zhuǎn)移位。本研究IMN組患者均采用閉合復(fù)位，有效規(guī)避了骨折端切開復(fù)位帶來的營養(yǎng)血管破壞風(fēng)險(xiǎn)，維持骨折端的血供。理論上減少了感染的發(fā)生，更利于骨折愈合。但與此同時(shí)，由于脛骨解剖特點(diǎn)為近遠(yuǎn)端張開，中段狹窄，因而在使用髓內(nèi)釘固定近端或遠(yuǎn)端骨折時(shí)，骨皮質(zhì)的把持力較差，容易發(fā)生骨折畸形愈合[6-7]。Prasad et al[6]通過對(duì)IMN固定治療的147例脛骨下段骨折患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，骨折愈合時(shí)間為16～22周，未發(fā)生延遲愈合或不愈合情況，2例(1.36%)骨折合并輕度外翻，但均在可接受范圍內(nèi)(外翻角度<5°)。IMN可有效避免與電鍍相關(guān)的切口并發(fā)癥，但精細(xì)的手術(shù)技術(shù)是避免畸形愈合的關(guān)鍵。本研究中，IMN組1例輕度外翻畸形 (外翻角度5°)，患者未出現(xiàn)疼痛不適，予以觀察處理；術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)疼痛各1例，考慮膝關(guān)節(jié)疼痛與髓內(nèi)釘尾部留的過長有關(guān)，踝關(guān)節(jié)疼痛可能與術(shù)后踝關(guān)節(jié)康復(fù)不好有關(guān)。研究[8]報(bào)道髓內(nèi)釘置入時(shí)需劈開髕韌帶顯露脛骨近端，神經(jīng)的橫斷、脂肪墊或關(guān)節(jié)囊的侵犯以及置入物的突出等與術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，而在置入髓內(nèi)釘過程中縱向作用于踝關(guān)節(jié)的壓力增高與術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)。

3.2 MIPPO治療脛骨中下段骨折MIPPO治療脛骨中下段骨折是利用生物固定原則，間接復(fù)位骨折，使其在各個(gè)平面對(duì)位對(duì)線良好[9-10]。對(duì)于復(fù)雜的C型骨折，直接置入MIPPO鋼板，無需對(duì)骨折碎塊進(jìn)行復(fù)位，鋼板可起到橋接和穩(wěn)定粉碎骨折的作用[11]。本研究中，通過顯露骨折端，對(duì)部分難以復(fù)位的骨折進(jìn)行復(fù)位，這可能是導(dǎo)致MIPPO組術(shù)中出血量較IMN組增多的原因，但與此同時(shí)，這種復(fù)位方式更直接、便捷，因此手術(shù)時(shí)間較IMN組短。MIPPO組2例骨折延遲愈合，1例軟組織感染，考慮與需要切開與置入鋼板方向一致的軟組織有關(guān)，且骨膜剝離多，破壞了骨折局部血供，鋼板、縫線刺激均增加了骨折延遲愈合和切口軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)；2例內(nèi)固定斷裂，考慮與鋼板為偏心固定，力量分布不均導(dǎo)致應(yīng)力集中和下地負(fù)重時(shí)間偏早有關(guān)，因此，我們建議MIPPO治療的患者應(yīng)推遲負(fù)重時(shí)間。

綜上所述，MIPPO與IMN內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折均能獲得良好的療效，手術(shù)時(shí)間IMN固定長于MIPPO，但術(shù)中出血量IMN固定少于MIPPO。兩種內(nèi)固定術(shù)式各有利弊，可根據(jù)臨床需要選擇個(gè)性化手術(shù)方案。