程喜紅，唐文成，張 利，曾潔潔，孫基鍇，吳琦明

股骨轉子間骨折患者以老年人居多，若采用非手術治療，長時間臥床可致心、腦、肺功能不可逆降低以至于嚴重影響生活質量，目前對于此類骨折多主張積極手術以獲得穩(wěn)定固定，患者可早期活動，從而減少臥床并發(fā)癥，改善生活質量，延長預期壽命[1]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)因具有手術切口小、固定牢靠、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點廣泛應用于臨床，但不足之處是仰臥位姿勢手術操作難度相對較大。2017年9月～2019年6月，我科采用牽引床仰臥位和側臥位PFNA治療31例股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種手術體位的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組31例，男10例，女21例，年齡60～98(78.6±20.1)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ型1例，Ⅱ 型3例，Ⅲ 型9例，Ⅳ 型16例，Ⅴ 型2例。合并內科疾病：高血壓7例，糖尿病11例，腦梗死3例，冠心病3例。根據(jù)手術體位不同將患者分為兩組：① 仰臥位組：采用牽引床仰臥位PFNA治療，15例，男7例，女8例，年齡61～95(79.3±12.1)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅱ 型2例，Ⅲ 型5例，Ⅳ 型7例，Ⅴ 型1例。② 側臥位組：采用牽引床側臥位PFNA治療，16例，男9例，女7例，年齡60～98(78.8±10.6)歲。骨折 Evans-Jensen分型：Ⅰ 型1例，Ⅱ 型1例，Ⅲ 型4例，Ⅳ 型9例，Ⅴ 型1例。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傷后入院立即采用皮牽引固定制動患肢，合并內科疾病的患者積極給予相關治療，在身體情況允許下盡早行手術治療。傷后至手術時間1～5 d。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.1側臥位組 患者健側臥位于可透視的手術床上， 腋下、髖部及健側骨突部位墊軟枕，雙上肢置于擱手架上并用軟墊墊好，會陰部安放會陰柱并固定于手術床旁橫梁上，健側下肢伸髖、屈膝，患髖屈曲25°～30°，患足套入牽引架足套內收緊綁帶。對于Evans-JensenⅠ～Ⅲ型骨折，先經過軸向牽引，再內收、內旋下肢即可達到閉合復位，對于部分內外側仍有少許移位者，通過調整會陰柱即可糾正。而部分 Evans-Jensen Ⅳ、Ⅴ型骨折撬撥或鉗夾輔助復位并經皮克氏針臨時固定維持復位。C臂機透視(正位透視時需將 C臂機旋轉 90°；側位透視時需向頭側傾斜大約30°， 因健側髖關節(jié)伸直，故健側股骨頸不會對患側造成阻擋)下調整患肢內旋角度直至復位滿意后，鎖定牽引架以維持骨折復位。從大轉子頂點向上做3～6 cm切口，逐層切開皮下及深筋膜，依次分離闊筋膜和臀中肌，觸摸股骨大轉子尖，于股骨大轉子尖偏內前中 1/3 處轉入導針，C臂機正、側位透視確認導針在髓腔內位置良好。順導針插入三角錐開口，用空心鉆頭順導針快速、低壓力鉆開股骨近端皮質，擴髓后置入主釘至合適深度，調整前傾角，并通過瞄準器向股骨頸內置入螺旋刀片導針，C臂機正位透視導針位于股骨頸中下 1/3，側位透視位于股骨頸正中。用空心鉆頭沿導針鉆孔，因老年患者存在骨質疏松故只鉆透股骨外側皮質，沿導針置入螺旋刀片至軟骨下骨(<1 cm)，鎖定螺旋刀片，安裝遠端鎖釘及尾帽，逐層縫合。

1.2.2仰臥位組 患者仰臥位于牽引床上，保持健側下肢外展40°～50°呈截石位擺放?；贾掷m(xù)機械牽拉骨折復位。C臂機正、側位透視確認骨折復位滿意后并保持復位狀態(tài)，從大轉子上向近端做5～8 cm 縱行切口，在股骨大轉子頂點開口、置入導針，C臂機透視確認導針位于髓腔內，順導針方向用電鉆充分擴髓，將連接有瞄準器的髓內釘順導針方向插入髓腔，調整前傾角及髓內釘深度，利用瞄準器置入股骨頸螺釘導針。C臂機透視確認導針位置準確，沿導針方向打入合適長度的螺旋刀片并鎖定，擰入遠端鎖定螺釘及尾帽，沖洗術口，縫合。

1.3 術后處理預防性使用抗生素至術后24 h，常規(guī)抗凝預防深靜脈血栓形成。術后規(guī)范抗骨質疏松治療。術后第1天鼓勵患者行足趾活動、踝關節(jié)屈伸功能以及股四頭肌等長收縮鍛煉。第2天坐起并開始進行下肢被動功能鍛煉，第3～5天練習坐在床邊，第5～7天患肢不負重下地站立，第7～14天用助行器患肢不負重行走，不穩(wěn)定性骨折或體質虛弱者術后4～6周后下床活動。術后定期復查，根據(jù)DR片復查骨折愈合情況逐步增加患肢負重，骨折粉碎嚴重或延遲愈合、嚴重骨質疏松者適當推遲完全負重時間。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。

兩組均成功閉合復位,術后DR片復查顯示骨折均復位良好，內固定物位置適中。切口均一期愈合,住院期間無感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)側臥位組均短(少)于仰臥位組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ; 住院時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表 1。兩組術后開始扶拐負重時間14～42 d。末次隨訪時，采用Harris評分評價髖關節(jié)功能：側臥位組優(yōu)7例，良8例，可1 例，優(yōu)良率為15/16 ; 仰臥位組優(yōu)6例，良8例，可1例，優(yōu)良率為14/15；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。術后隨訪期間，兩組均無主釘松動或斷裂、螺旋刀片切割或退出以及骨不連、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組典型病例見圖1～8。

表1 兩組手術情況比較

圖1 患者，男， 60歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線尚可，斷端稍分離；C.術后3個月DR片，顯示骨痂生成明顯,連續(xù)性骨痂通過骨折線 圖2 患者，女，61歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后12個月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖3 患者，男，93歲，右側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線尚好；C.術后17個月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好 圖4 患者，女，71歲，右側股骨轉子間骨折，采用牽引床側臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線尚可，斷端稍向外上移位；C.術后1個月DR片，顯示骨折線模糊，周圍見骨痂生長；D.術后4個月DR片，顯示骨折線消失，骨折愈合良好

圖5 患者，女，83歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后1個月DR片，顯示骨折對位對線良好，骨折線基本消失 圖6 患者，男，92歲，右側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折端對位對線良好，小轉子斷端分離移位；C.術后1個月DR片，顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 圖7 患者，男，60歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后3個月DR片，顯示骨折對位對線良好，骨折線消失；D.術后12個月DR片，顯示骨折線消失 圖8 患者，女，89歲，左側股骨轉子間骨折，采用牽引床仰臥位PFNA治療 A.術前DR片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后1個月DR片，顯示骨折對位對線良好；C.術后6周DR片，顯示骨折對位對線良好

3 討論

關于PFNA治療股骨轉子間骨折的手術體位選擇尚存在爭議，常見體位是仰臥位和側臥位。骨折端良好的閉合復位是手術成功及內固定可靠的關鍵[2]，大多數(shù)PFNA手術采用仰臥位，術中采用牽引床機械牽引，利用患者足部與其大腿根部反向牽引，通過增加患肢牽引力量，旋轉患肢的角度，恢復患肢的力線和糾正旋轉畸形。但其不足之處就是對手術設備要求較高，并且仰臥位姿勢下進行手術操作難度相對較大，骨折遠端由于受重力影響易造成前后方移位不易糾正，尤其對于肥胖的患者，難以達到較好的效果，需在C臂機透視下反復調整，增加了透視次數(shù)和手術時間[3-5]。手術采用側臥位時，患肢大腿內收，髂脛束處于繃緊狀態(tài)，限制股骨近端外旋、外展移位，髂腰肌和內收肌松弛，患肢自身重量對骨折端產生部分牽拉力，易于復位。但側臥位人工牽引復位無法達到持續(xù)有效的牽引效果，易出現(xiàn)牽引失效,最終導致手術質量下降甚至失敗。為此，我們在牽引床基礎上配置自制會陰柱，并將會陰柱橫置固定在手術床旁橫梁上，與手術臺構成一體，升降方便。術中通過放松、牽引、升高、降低及旋轉等方式調整牽引架，糾正骨折的前后方向成角及旋轉移位，有效解決了人工牽引易疲勞、用力不均勻、難以維持有效復位等問題。當需要C臂機側位透視時，將C臂機向頭側傾斜30°左右，此時健側肢體伸髖屈膝，患肢前屈與軀干成25°～30°，消除了健側股骨頭的遮擋，可以獲得良好的側位片。

本研究中，切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)側臥位組均短(少)于仰臥位組(P<0.05) ; 住院時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 末次隨訪時Harris評分優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。我們認為牽引床仰臥位和側臥位PFNA治療股骨轉子間骨折均能獲得良好的療效，但相比之下側臥位更有優(yōu)勢：① 仰臥位時，手術部位較低，靠臀后一側不方便用拉鉤，致肌肉下墜影響術野，肥胖者會延長手術切口，導致創(chuàng)傷增大、手術時間延長，出血增多。側臥位時，患髖朝上，術野暴露清晰，可有效彌補上述缺陷。② 仰臥位時，術者需站立軀體下沉或坐位抬高雙上肢操作，操作不方便，易產生疲勞感。側臥位時，患肢處于上方，方便術者站立操作。③ 仰臥位時，由于髂腰部有時會擋住導針或尾端，導致導針在插入股骨干髓腔時，偏內易使導針在股骨干內側穿出，不易進入髓腔；偏外易使主釘擠壓股骨大轉子外側壁致骨折，而且因術野暴露不清楚，主釘?shù)奈裁睌Q入也較困難。側臥位卻不存在上述情況，側臥位時大轉子頂點骨性標志更明顯，更容易定位進釘點，更方便置入導針、髓內釘，主釘尾端暴露清晰，且患髖可屈曲、內收，也方便擰入尾帽。此種情況對于肥胖者尤為明顯，可有效地減少手術創(chuàng)傷及術中出血[6]。

綜上所述，牽引床側臥位PFNA治療股骨轉子間骨折彌補了仰臥位的缺陷，具有創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、操作簡單的優(yōu)點，且手術效果顯著，具有較高的應用價值。